2015 LCA SPRING SCHOOL APPLICATION FORM

2015 LCA SPRING SCHOOL APPLICATION FORM
申込日　applying date year/month /date (
/
/
)
受付No
）コース　□　一般コース　□　ミュージカルコース(小学校のみ（
参加者氏名
Participant's
Name
(Japanese)
学校名
新学年
(School/Grade)
(English)
生年月日
(Date of birth)
保護者氏名
Parent's Name
自宅
Home
小学校＇　年（
＇ｙｅａｒ／ｍｏｎｔｈ／ｄａｔｅ／ａｇｅ（
年　月　日＇　歳（
小学校＇　年（
幼稚園(
)
)
(　歳) 保育園(
住所〠　Address
FAX
携帯電話
Mobile
＇学校名（
現在
今回一緒に参加す
るごきょうだい
Siblings' name
& age
＇日本人は日本語で（
連絡先
Contact
Number
ｂｏｙ・ｇｉｒｌ
性別
＇フリガナ（
(母（
(父)
●スクールバス利用について / School Bus
□ スクールバスを利用しません。　I won't take a school bus.
□ スクールバスを利用します。　I will take a school bus.
●利用駅　□相模大野駅 □町田駅 □淵野辺駅 □橋本駅 □相模原駅 □南大沢駅 □多摩センター駅 □多摩境駅
スクールバス乗車確認表
１日目
２日目
３日目
４日目
※スクールバスに乗車する日の朝・
帰りそれぞれに○印、乗らない場合
は×印を付けてください。
朝
帰り
□LCA's member ・現在通われてるコースやクラスについてお書きください。
Name of the course＇
（ Class＇
)
Member
or □ごきょうだいがLCA's member ・ごきょうだいが通われているクラスについてお書きください。
Visitor
Name of sibling＇　（　Course＇
（　Class＇
)
□Visitor　□これまでにLCAのスクールに参加したことがある。＇　年　スクール（
●英会話の経験についてお答えください。(チェックしてください（
●レベルを選んでください。＇１つだけチェックしてください（
□　Native English speaker
□スタータ：英語の経験がない。
または、ほとんどない。
□　帰国生　(現地学校・ｲﾝﾀｰﾅｼｮﾅﾙｽｸｰﾙ・日本人学校・その他（　English
Level
・帰国時期＇　年　月（　・滞在国＇　（　・滞在期間＇　年)　□レベルＤ：簡単な指示が理解できる。
(複数回答可)
□　日本国内で英語を学習
□　日常の会話には不自由しない　ｲﾝﾀｰﾅｼｮﾅﾙｽｸｰﾙ・英会話ｽｸｰﾙ等・家庭＇個別・教材・その他（
週　日、　時間/日
経験年数　年ヶ月
□　英会話は習っていない
□　その他＇　（
●アレルギー
□　なし　□　あり　３文字程度の簡単な単語を読んだり書いたりでき
る。
□レベルＣ：身の回りの単語や簡単な動作を英語
で言うことができる。
□レベルＢ：多少の誤りはあるが、自分の考えを英
語で話すことができる。
□レベルＡ：文法上の多少の誤りはあるが、英語
のみで過ごすことができる。
備考
・アレルギー、その他注意すべきことがある場合は詳しくお書きください。
If your child has an allergy or a special condition, please note below.
※太枠内のみご記入ください。
【FAXでの申込手順】
① クラスの空き状況を電話でご確認ください。
② 空き状況の確認後、参加費とバス代を下記口座に「参加されるお子様のお名前」を振込名義人としてお振込みください。
③ 申込書と振込控えをFAXでお送りください。
④FAX送信後、確認のためお電話でご一報ください。
※ ①～④は必ず同日に行なってください。上記手続きをもって、申し込み完了となります。
※お電話での申し込み予約はお受けしておりません。
お申し込み後、開始日3月18日前までにしおりが届かない場合は、お問い合わせ下さいますようお願いいたします。
【電話＆FAX番号】
【参加費】　２コース共通
・LCAインターナショナルプリスクール
＇新年少～新年長（
一般
TEL:042-776-8570 FAX:042-776-857１
・LCA国際小学校（新１年生～新６年生）
ウィークエンド生
全コース会員の兄弟
一般生の兄弟参加＇２人目以降（
39,000円
33,000円
33,000円
33,000円
TEL:042-758-1921 FAX:042-758-1931
※受付時間：月曜～金曜/9:30～17:30
）参加費にはランチ代が含まれています。
【振込先口座】
【スクールバス】　下記の駅より送迎あり
八千代銀行　相模原支店　＇普（０８１６９６６
LCAインターナショナルスクール
）バス運行協力金別途
相模大野・町田・多摩センター・南大沢　2,500円
淵野辺・相模原・橋本・多摩境　1,500円
【キャンセルについて】
キャンセルには下記のようにキャンセル料がかかります。
ご了承の上、お申込みください。
申込日～3/12まで‐525円　3/13日～前日まで‐参加費の50％　当日以降‐参加費の全額

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