＜小規模多機能型居宅介護・看護小規模多機能型居宅介護(複合型サービス)＞ □　介護予防サービス・支援計画表作成依頼(変更)届出書札幌市 □　居宅サービス・支援計画表作成依頼(変更)届出書区　分新規･変更・終了被　保　険　者　氏　名被　保　険　者　番　号フリガナ生　年　月　日性　別明　･　大　･　昭男　・　女年　月　日介護予防サービス・支援計画表の作成を依頼(変更)する事業所事業者の事業所名事業所の所在地〒電話番号　（　） ※事業所を変更する場合に記入してください。変更年月日（平成　年　月　日付）小規模多機能型居宅介護・看護小規模多機能型居宅介護（複合型サービス）の事業所を変更する場合の事由等利用開始月における居宅サービス等の利用の有無 □　居宅サービスの利用あり　（利用したサービス：　） □　居宅サービスの利用なし ※「居宅サービスの利用あり」は、居宅サービス等の利用があって、かつ、居宅介護支援事業者又は介護予防支援事業者が給付管理を行う場合。 ※「居宅サービスの利用なし」は、①居宅サービス等の利用がない場合。②居宅サービス等の利用があって、居宅介護支援事業者又は介護予防支援事業者が給付管理を行う必要がない場合。③居宅サービス等の利用があって自己作成している場合。札幌市　区長　様上記の小規模多機能型居宅介護・看護小規模多機能型居宅介護事業者に居宅介護サービス計画の作成を依頼することを届出します。 ○　申請年月日　：　平成　年　月　日 ○　適用開始年月日　：　平成　年　月　日住　所電話番号　(　）氏　名　(被保険者）提出者氏名保険者確認欄 □　被保険者資格　□届出の重複　□　小規模規模多機能型居宅介護・看護小規模規模多機能型居宅介護事業者事業所番号１　上記の太枠内に記入してください。　２　この届出書は、居宅サービス計画、介護予防サービス・支援計画の作成を依頼する事業所が決まり　次第速やかに札幌市へ提出して下さい。３　転居などで住所地が変わるなど、担当する事業所が変更となる場合は、変更年月日　を記入の上、必ず札幌市に届出てください。届出のない場合、サービスに係る費用を一旦全額自己負担していただくことがあります。平成27年4月改訂