申込番号（記入不要）必要事項を記入の上、事前に本申込書を（一財）九州環境管理協会行き（FAX 番号：092-662-0968） FAX 後、送付試料に同封して下さい。放射性ヨウ素（131I）及び放射性セシウム（134Cs+137Cs）測定申込書必須 ①御依頼者名（請求先) 必須 ②御住所（報告書送付先）〒必須 TEL: 御担当者 ③連絡先 FAX: ④試料採取者名〔報告書への記載が必要の場合のみご記入下さい〕 ⑤報告書の宛名及び住所〔御依頼者名と異なる場合のみご記入下さい〕所属報告書の宛名報告書宛名の住所土壌、汚泥及び焼却灰等は原則として測定終了後に返却致します。 □返却必要（上記区分試料以外で返却が必要な場合は□にﾚ点を入れて下さい。） ⑥試料返却・報告書：測定終了後、日本語の｢測定結果報告書｣を１部お送りします。英文報告書が必要な場合はご連絡下さい。必須測定予約日：測定には事前に電話による予約が必要です。左欄に測定予約日をご記入下さい。月日（一財）九環協測定予約 TEL：０９２－６６２－０４１０必須必須必須試料分類半減期補正いずれかに○ 欄外の 1 または 2 番を選んで ○ 弊社使用欄試料番号 (記入不要) 試料名（報告書に記載）採取日時年時月分日年時月分日年時月分日年時月分日年時月分日有無 1 2 有無 1 2 有無 1 2 有無 1 2 有無 1 2 連絡事項 *試料分類： 1. 食品類（一般食品, （一般食品, 牛乳, 牛乳, 乳児用食品, 乳児用食品, 飲料水, 飲料水, 加工食品, 加工食品, 医薬品, 医薬品, 食品添加物） 2. 食品類以外食品類以外 (環境水, 環境水, 工業製品, 工業製品, 土壌, 土壌, 肥料, 肥料, 汚泥, 汚泥, 焼却灰など) など) 〔測定方法について〕「食品中の放射性セシウム検査法」 (厚労省通知 H24.3.15 食安基発 0315 第 4 号)に基づき、ゲルマニウム半導体検出器によるガンマ線測定（I-131,Cs-134,Cs-137 の 3 核種定量）を実施します。 *〔半減期補正〕有：“試料採取日の濃度に補正した値”、無：“試料測定日の濃度”でご報告いたします。【お問い合せ先】〒813-0004 福岡市東区松香台 1-10-1〔調査分析部〕 TEL：092-662-0410 、FAX: 092– 662-0968 速報一般財団法人受付受入検査