記入 ※１「消せるボールペン」で記入された書類は受付できません。 ※２訂正する場合は、二重線で消したうえ近くに申請者の自署（フルネーム）をお願いします。例３関連１様式第１号申請書類一式が不備なく揃って提出された日付を記入しますので、「申請日」は、空欄でお願いします。平成　年　月　日千葉市住宅用再生可能エネルギー等設備導入事業補助金交付申請書千葉市中央区千葉港　×丁目××番×× 表題部（主である建物の表示）〒260－0026 （あて先）千葉市長住　所千葉市中央区千葉港×丁目××番×× フリガナ２チバ　タロウ氏　名（自署すること）千葉　太郎電話番号（自宅） ○○○―×××―×××× 電話番号（携帯等） ○○○―××××―×××× chiba@××-××.ｃom 電子メールアドレス千葉市住宅用再生可能エネルギー等設備導入事業補助金を受けたいので、千葉市補助金等交付規則及び千葉市住宅用再生可能エネルギー等設備導入事業補助金交付要綱の規定を遵守することを誓約するとともに、同規則第３条の規定により、次のとおり申請します。システムを導入する住宅の区分 ■ 既築住宅　□ 新築住宅　□ 建売住宅（いずれかに印）システムを導入する住宅の場所千葉市中央区千葉港×丁目××番×× （地番）最大出力値 5.00 キロワット（小数第３位を切捨て）３メーカー／型式名 △△△製（枚数） ○○○○ - ○○○○ ※複数ある場合は、行 ○○○○ - ○○○○　太陽電池モジュール太陽光発電 ■ システム経費（税抜）補助対象太陽熱利用シ □ 給湯スシステムテム（家庭用該燃料電池当 □ システムす（エネファーム）る定置用もの □ リチウムイオン蓄電にシステム印エネルギー）管理 □ システム（HEMS） □ ４を分けて記載６申請者の押印は、不要です。所在図番号万一押印された場合は、他の自署することが必要な全ての書類（「手続代行届」、「補助金額市内業者上乗せに係る確約書」、「実績報告書」、「交付請求書」等）に押印が必要です。所　在［既築の場合］登記事項証明書（建物）の「所在」欄に記載されている内容を記入して下さい。（別紙①参照）［新築・建売の場合］工事請負契約書（建物）または売買契約書の「工事場所」に記載されている内容を記入して下さい。（別紙②参照）（ ○○枚）（ ○○枚） 120,000 □ 自然循環式　□ 強制循環式 ①市内業者の事業所の名称及び所在地を証明する書類（「設置証明書」または「法人の登記事項証明書（事業所が登記されている場合）」等）とあわせて、「補助金額市内業者上乗せに係る確約書」（別記様式３号）の提出が必要になります。全部事項証明書　（建物）余調製家屋番号 ××－×× 不動産番号 ①種類 ②　構　造居宅木造ストレートぶき２階建所有者 ××××××××× 余白余白交付申請書の「システムを導入する住宅の場所（地番）」に記載して下さい。 ③　床　面　積　㎡原因及びその日付［登記の日付］１階　×× ２階　×× 千葉市中央区千葉港　△△－△△ ×× 平成×年×月×日新築 ×× ［平成×年×月×日］千葉　太郎［別紙②］工事請負契約書収入印紙注文者（甲）名 ②見積書及び領収書が、市内に所在する事業所の代表者又はその法人の代表者から発行される場合、補助金額の上乗せができます。白千葉市中央区千葉港　×丁目××番×× 太陽光発電システムで補助金の額の上乗せをするときは、下記事項が要件となります。 ■ 有 (40,000円／kW) 額の上乗せ（いずれかに印） □ 無 (30,000円／kW) 補助金算定に係る出力値 ○,○○○,○○○ 円 3.00 kW 交付申請額（上限3.00）円種　類（いずれかに印）［別紙①］様印電話住所ＦＡＸ請負者(乙)名電話メーカー／型式名経費（税抜）円額の上乗せ補助金交付申請額 □ 有　□ 無円メーカー／型式名代表者システム設置に係わる工事費を記入してください。印ＦＡＸ住所担当者名経費（税抜）円補助金交付申請額円この契約書と添付の工事請負契約約款、設計図メーカー／型式名細書経費（税抜）円補助金交付申請額１．工円電気自動車メーカー／型式名充給電設備経費（税抜）円地中熱メーカー／型式名 □ ヒートポンプシステム経費（税抜）円補助金交付申請額システム設置工事予定年月日（既築住宅・新築住宅のみ記入）円補助金交付申請額円補助金交付申請額補助金交付申請額（システムごとの補助金交付申請額を合計した額）円 120,000 円５平成　年　月　日 □部分については、自署でチェックをお願いします。文字・・・・・　自署必須です。名千葉太郎邸建設工事千葉市中央区千葉港３．工事種別造 ×丁目××番×× 葺建延べ面積期着工平成年月日又は契約の日から交付申請書の「システムを導入する住宅の場所（地番）」㎡( ．坪）日以内に記載して下さい。完成平成５．引渡しの時期完成の時期から６．請負代金金うち工事価格￥個人情報確認同意欄（生年月日を記入 □ 私は、自らの市税の納付状況について市が確認することに同意します。の上、自らのチェックが必須）【生年月日】（明・大・昭・平）○○　年　○月　○日文字・・・・・　PC入力可です。事２．工事場所４．工工事予定日については、申請日より4週間以降の日付を記入して下さい。平成 ○○ 年　○月　○日　～　平成 ○○ 年　○月　○日住宅引渡予定年月日（建売住宅のみ記入）冊、並びに請負代金内訳明円メーカー／型式名経費（税抜）枚、仕様書冊とによって工事請負契約を結ぶ。年月日又は着工の日から日以内円也、取引に関わる消費税￥日以内