自己評価書＜一戸建ての住宅＞

自己評価書　＜一戸建ての住宅＞
建築物の名称
建築物の所在地
設計者氏名
評価者氏名
ｲｰﾊｳｽ建築センター株式会社
－必須事項－
評価項目
自己評価結果
性能表示項目
□ 評価対象外
1-2 耐震等級
（構造躯体の損傷
防止）
□ 評価対象外
1-3 その他
（地震に対する構造
躯体の倒壊等防止
及び損傷防止）
1-4 耐風等級
（構造躯体の倒壊等
防止及び損傷防止）
□ 基準
（構造躯体の倒壊等
防止及び損傷防止）
□ 該当区域外
□ 等級２
□ 特認
□ 等級３
□ 基準
□ 基準
□ 特認
□ 製造
□ 等級１
□ 型式
□ 製造
□ 免震建築物
□ 特認
□ 等級２
□ 型式
□ 特認
□ 型式
□ 型式
□ 製造
6.空気環境 6-1 ﾎﾙﾑｱﾙﾃﾞﾋﾄﾞ
に関するこ対策
と
（内装及び天井裏
等）
□ 該当なし
[居室の換気
対策]
□ 直接基礎
）
）
（
～
～
～
）
）
cm ）
cm ）
m ）
2.火災時の 2-1 感知警報装
□ 等級４ □ 等級３ □ 等級２ □ 等級１
安全に関置設置等級
すること
2-4 脱出対策
対策：
（火災時）
□ 該当なし
2-5 耐火等級
（延焼のおそれのあ
る部分（開口部））
□ 該当なし
2-6 耐火等級
（延焼のおそれのあ
る部分（開口部以
外））
□ 該当なし
□ 型式
□ 製造
□ 直通階段に直接通じるバルコニー
□ 避難器具
□ その他（特になし）
□ 基準
□ 等級３
□ 基準
□ 特認
□ 型式
□ 基準
7.光・視環 7-1 単純開口率
境に関する
こと
□ 特認
□ 型式
□ 製造
□ 等級３ □ 等級２ □ 等級１
□ 特認
□ 型式
□ 製造
□ 型式
□ 製造
□ 型式
□ 製造
□ 特認
□ 型式
□ 製造
）
機械換気設備
換気のできる窓
機械換気設備
換気のできる窓
□ なし
機械換気設備
換気のできる窓
□ なし
□ 特認
□ 型式
□ 基準
□ 特認
□ 製造
□ 型式
7-2 方位別開口北面
比
東面
南面
％
西面
真上
％
％
（計
□ 基準
□ 製造
％
％
0
□ 特認
％
□ 等級４
□ 等級２
□ 等級１
□ 特認
)
□ 型式
9.高齢者等 9-1 高齢者等配
□ 等級５
への配慮に慮対策等級
関すること
（専用部分）
□ なし
％以上
□ 基準
□ 特認
1 □ 2 □ 3 □ 4
□ 機械換気設備
□ その他　（
[局所換気対便所： □
策]
□
□ 便所：
浴室： □
該当なし
□
□ 浴室：
台所： □
該当なし
□
□ 台所：
該当なし
□ 等級１
□ 等級４ □ 等級３ □ 等級２ □ 等級１
□ 基準
□ 等級３ □ 等級２ □ 等級１
天井裏等： □ 等級３ □ 等級２ □ 等級１
□ 基準
□ 製造
□ 等級２
□ 特認
□ 製造
□ 特定建材を使用
□ その他の建材を使用
（天井裏等） □ 基準
□ 特認
□ 型式
6-2 換気対策
□ 地盤改良方法
□ 基準
□ 特認
□ 等級１
□ 製材等（製材、丸太、単層ﾌﾛｰﾘﾝｸﾞ等
を含む）を使用
[ﾎﾙﾑｱﾙﾃﾞﾋﾄﾞ
内装：
放散等級]
□ 地盤調査方法
（自住戸火災時）
□ 等級２
□ 製造
〔　〕
□ 基準
□ 該当なし
（内装）
形式
（
□ 杭基礎
杭種
（
（
杭径
（
拡底径（
杭長
（
□ 型式
冷房期の平均日射熱取得率
□ 杭状改良地盤の
許容支持力〔　ｋＮ/本〕
構造方法
□ 特認
□ 等級１
□ 製造
1-6 地盤又は杭 □ 地盤の許容応力度〔　ｋＮ/㎡〕
の許容支持力
□ 杭の許容応力度〔　ｋＮ/㎡〕
等及びその設
□ 杭状改良地盤の
定方法
許容支持力度〔　ｋＮ/㎡〕
1-7 基礎の構造
方法及び形式
等
□ 等級２
□ 5 □ 6 □ 7 □ 8
外皮平均熱貫流率
〔　Ｗ/（㎡・Ｋ）〕
□ 等級１
□ 特認
評価方法※
□ 製造
□ 等級１
□ 等級２
□ 基準
□ 型式
性能表示項目
3.劣化の軽 3-1 劣化対策等
□ 等級３
減に関する級
こと
（構造躯体等）
□ 基準
4.維持管 4-1 維持管理対
理・更新へ策等級（専用配 □ 等級３
の配慮に関管）
□ 該当なし
□ 基準
すること
5.温熱環境 5-1 省ｴﾈﾙｷﾞｰ
□ 等級４
に関するこ対策等級
と
地域区分：
□
□ 等級１
□ 等級２
□ その他
□ 基準
1-5 耐積雪等級
評価項目
評価方法※
1.構造の安 1-1 耐震等級
定に関する（構造躯体の倒壊 □ 等級３
こと
等防止）
－必須事項－
自己評価結果
□ 製造
□ 型式
□ 等級３
□ 製造
※＜評価方法＞　基準～評価方法基準による　特認～特別評価方法認定による　型式～住宅型式性能認定による　製造～型式住宅部分等製造者の認証による
自己評価書　＜一戸建ての住宅＞
－必須事項－
評価項目
10.防犯に
関すること
－選択項目（住戸）－
自己評価結果
性能表示項目
評価項目
評価方法※
10-1開口部の
侵入防止対策
［１階］
区分ａ：
(外壁開口部)
□ 侵入防止上有効な措置
□ ｼｬｯﾀｰ又は雨戸による対策を含む
□ その他
□ 該当する開口部なし
区分ｂ：
北面：
［２階］
□ 該当なし
東面：
□ 該当なし
南面：
□ 選択しない
自己評価結果
性能表示項目
8.音環境に 8-4 透過損失等
関すること級
□ 侵入防止上有効な措置
□ ｼｬｯﾀｰ又は雨戸による対策を含む
□ その他
□ 該当する開口部なし
区分ｃ：
□ 選択する
評価方法※
北面：
□ 等級３ □ 等級２ □ 等級１
東面：
□ 等級３ □ 等級２ □ 等級１
南面：
□ 等級３ □ 等級２ □ 等級１
西面：
□ 等級３ □ 等級２ □ 等級１
□ 該当なし
西面：
□ 該当なし
□ 基準
□ 特認
□ 型式
□ 製造
□ 侵入防止上有効な措置
□ ｼｬｯﾀｰ又は雨戸による対策を含む
□ その他
□ 該当する開口部なし
区分ａ：
□ 侵入防止上有効な措置
□ ｼｬｯﾀｰ又は雨戸による対策を含む
□ その他
□ 該当する開口部なし
区分ｂ：
□ 侵入防止上有効な措置
□ ｼｬｯﾀｰ又は雨戸による対策を含む
□ その他
□ 該当する開口部なし
区分ｃ：
［　階］
□ 侵入防止上有効な措置
□ ｼｬｯﾀｰ又は雨戸による対策を含む
□ その他
□ 該当する開口部なし
区分ａ：
□ 侵入防止上有効な措置
□ ｼｬｯﾀｰ又は雨戸による対策を含む
□ その他
□ 該当する開口部なし
区分ｂ：
□ 侵入防止上有効な措置
□ ｼｬｯﾀｰ又は雨戸による対策を含む
□ その他
□ 該当する開口部なし
区分ｃ：
□ 侵入防止上有効な措置
□ ｼｬｯﾀｰ又は雨戸による対策を含む
□ その他
□ 該当する開口部なし
□ 基準
□ 特認
□ 型式
□ 製造
※＜評価方法＞　基準～評価方法基準による　特認～特別評価方法認定による　型式～住宅型式性能認定による　製造～型式住宅部分等製造者の認証による

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