－必須事項棟全体－ - 富山県建築住宅センター

＜自己評価書共
評価対象建築物
宅等＞
称
評価対象建築物
地
居表示等
設計者氏
一般財団法人富山県建築
評価者氏
－必須事項
棟全体
性能表示事項
構造安定
耐震等級
関
構造躯体
こ
倒壊等防止
□ 評価対象外
免震建築物
そ他
地震対
構造躯体
倒壊等防止及
び損傷防止
地盤又杭
許容支持力等
及びそ設定
方法
宅センタ
－
自己評価結果
□
□
□
□
□ 等級
□ 等級
□ 等級
□ 評価方法基準よ
□ 特別評価方法認定よ
□ 宅型式性能認定よ
□ 型式宅部分等製造者認証よ
□ 免震建築物
□そ他
□ 許容支持力等
□ 地盤［
□杭［
□ 杭状改良地盤［
□ 杭状改良地盤【
□ 地盤調査方法等
方法： [
地盤改良等：
ｋＮ／㎡］
ｋＮ／本］
ｋＮ／㎡］
ｋＮ／本］
]
[
基礎構造方
法及び形式等
劣
関
こ
軽減
維持管理
更新へ
配慮関
こ
□ 直接基礎
構造方法： [
形式
[
□ 杭基礎
杭種［
杭径［
杭長［
評価方法
評価方法基準よ
特別評価方法認定よ
宅型式性能認定よ
型式宅部分等製造者認証よ
]
]
]
ｍ
］
]
］
劣対策等級
構造躯体等
□ 等級
□ 等級
□ 等級
□ 評価方法基準よ
□ 特別評価方法認定よ
□ 宅型式性能認定よ
□ 型式宅部分等製造者認証よ
維持管理対策
等級共用配管 □ 等級
□ 等級
□ 該当し
□ 等級
□ 評価方法基準よ
□ 特別評価方法認定よ
□ 宅型式性能認定よ
□ 型式宅部分等製造者認証よ
更新対策
共用排水管
□ 該当し
更新対策等級共用排水管
□ 等級
□ 等級
□ 等級
共用排水立管
置
□ 共用廊
面
共用部分
□ 外壁面吹抜け等
戸外周部
□ バルコニ
□ 戸専用部
□そ他
□ 評価方法基準よ
□ 特別評価方法認定よ
□ 宅型式性能認定よ
□ 型式宅部分等製造者認証よ
－選択事項
棟全体
性能表示事項
構造安定
耐震等級
関
構造躯体
こ
損傷防止
□ 評価対象外
免震建築物
耐風等級
構造躯体
倒壊等防止及
び損傷防止
耐積雪等級
構造躯体
倒壊等防止及
び損傷防止
火災時安
全関
こ
□ 該当区域外
耐火等級
延焼おそ
あ部分開
口部
□ 該当し
耐火等級
延焼おそ
あ部分開
口部以外
□ 該当し
－
自己評価結果
□ 等級
□ 等級
□ 等級
評価方法
□ 評価方法基準よ
□ 特別評価方法認定よ
□ 宅型式性能認定よ
□ 型式宅部分等製造者認証よ
□ 等級
□ 等級
□ 評価方法基準よ
□ 特別評価方法認定よ
□ 宅型式性能認定よ
□ 型式宅部分等製造者認証よ
□ 等級
□ 等級
□ 評価方法基準よ
□ 特別評価方法認定よ
□ 宅型式性能認定よ
□ 型式宅部分等製造者認証よ
□ 等級
□ 等級
□ 等級
□
□
□
□
等級
等級
等級
等級
□ 評価方法基準よ
□ 特別評価方法認定よ
□ 宅型式性能認定よ
□ 型式宅部分等製造者認証よ
□ 評価方法基準よ
□ 特別評価方法認定よ
□ 宅型式性能認定よ
□ 型式宅部分等製造者認証よ
－必須事項
維持管理
更新へ
配慮関
こ
温熱環境
エネルギ
消費量
関
こ
各
戸
－
性能表示事項
維持管理対策
等級専用配管 □ 等級
□ 等級
□ 該当し
□ 等級
断熱等性能
等級
戸番号
自己評価結果
□ 等級
□ 等級
□ 等級
□ 等級
地域区分
□
□
□
□
□
□
□
□
外皮均熱還流率
［
W ㎡
］
冷期
均日射熱取得率
［
］
一次エネルギ □ 等級
消費量等級
□ 等級
□ 等級
地域区分
□
□
□
□
□
□
□
□
床面積当た
設計一次エネルギ消費量
［
M ㎡
］
評価方法
□ 評価方法基準よ
□ 特別評価方法認定よ
□ 宅型式性能認定よ
□ 型式宅部分等製造者認証よ
□ 評価方法基準よ
□ 特別評価方法認定よ
□ 宅型式性能認定よ
□ 型式宅部分等製造者認証よ
□ 評価方法基準よ
□ 特別評価方法認定よ
□ 宅型式性能認定よ
□ 型式宅部分等製造者認証よ
－選択事項
各
戸
－
性能表示事項
火災時安
感知警報
全関
装置設置等級
自戸火災時
こ
感知警報
装置設置等級
他
戸等火災時
戸番号
自己評価結果
□
□
□
□
等級
等級
等級
等級
評価方法
□ 評価方法基準よ
□ 特別評価方法認定よ
□ 宅型式性能認定よ
□ 型式宅部分等製造者認証よ
□
□
□
□
等級
等級
等級
等級
□ 評価方法基準よ
□ 特別評価方法認定よ
□ 宅型式性能認定よ
□ 型式宅部分等製造者認証よ
□ 該当し
避難安全対策 □ 排煙形式
他戸等火災
□ 開放型廊
時共用廊
□ 自然排煙
□ 機械排煙一般
□ 機械排煙加式
□そ他
□ 面形状
□ 通常歩行経路よ以
方向へ避難
能
□ 該当し
□ 直通階段
間他戸等
い
□そ他
記面形状 □ 耐火等級避難経路隔壁開口部
そ他
□ 等級
場合
□ 等級
表示
□ 等級
脱出対策
□ 直通階段直接通
バルコニ
火災時
□ 隣戸通
バルコニ
□ 避難器具
□ 該当し
□そ他
耐火等級
□ 等級
界壁及び界床 □ 等級
□ 等級
□ 該当し
□ 等級
維持管理
更新へ
配慮関
こ
維持管理対策
等級専用配管 □ 等級
□ 等級
□ 該当し
□ 等級
更新対策
戸専用部
□ 該当し
躯体
井高
[
以 ]
□異
躯体井高存
最もい
部分躯体井高部分
[
以 ]
□
□ 傾斜屋根
□そ他
戸専用部構造躯体壁又柱有無
[ □有
□無 ]
□ 評価方法基準よ
□ 特別評価方法認定よ
□ 宅型式性能認定よ
□ 型式宅部分等製造者認証よ
□ 評価方法基準よ
□ 特別評価方法認定よ
□ 宅型式性能認定よ
□ 型式宅部分等製造者認証よ
□ 評価方法基準よ
□ 特別評価方法認定よ
□ 宅型式性能認定よ
□ 型式宅部分等製造者認証よ
□ 評価方法基準よ
□ 特別評価方法認定よ
□ 宅型式性能認定よ
□ 型式宅部分等製造者認証よ
□ 評価方法基準よ
□ 特別評価方法認定よ
□ 宅型式性能認定よ
□ 型式宅部分等製造者認証よ
戸番号
空気環境
関
こ
性能表示事項
ﾑ
対策内装及び
井裏等
ﾑ
発散等級
自己評価結果
□ 製材等製材丸
層
を使用
□ 特定建材を使用
□ そ他建材を使用
内装
換気対策
居室換気対策
□ 機械換気設備
□そ他
局
□ 便該当し
□ 浴室該当し
□
該当し
評価方法
□ 評価方法基準よ
□ 特別評価方法認定よ
□ 宅型式性能認定よ
□ 型式宅部分等製造者認証よ
□ 評価方法基準よ
□ 特別評価方法認定よ
□ 宅型式性能認定よ
□ 型式宅部分等製造者認証よ
□ 等級
□ 等級
□ 等級
井裏等
□ 等級
□ 等級
□ 該当し
内装
□ 該当し
井裏等
ｸ
□ 評価方法基準よ
□ 特別評価方法認定よ
□ 宅型式性能認定よ
□ 型式宅部分等製造者認証よ
換気対策
便
□ 機械換気設備
□ 換気
窓
□ し
浴室
□ 機械換気設備
□ 換気
窓
□ し
□ 機械換気設備
□ 換気
窓
□ し
光視環境
関
こ
純開口率
方
別開口比
高齢者等へ
高齢者等
配慮関配慮対策等級
こ
専用部分
高齢者等
配慮対策等級
共用部分
□ 該当し
［
］％以
面：［
東面：［
面：［
西面：［
真：［
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
等級
等級
等級
等級
等級
等級
等級
等級
等級
等級
］％
］％
］％
］％
］％
□ 評価方法基準よ
□ 特別評価方法認定よ
□ 宅型式性能認定よ
□ 型式宅部分等製造者認証よ
以
以
以
以
□ 評価方法基準よ
□ 特別評価方法認定よ
□ 宅型式性能認定よ
□ 型式宅部分等製造者認証よ
□ 評価方法基準よ
□ 特別評価方法認定よ
□ 宅型式性能認定よ
□ 型式宅部分等製造者認証よ
□ 評価方法基準よ
□ 特別評価方法認定よ
□ 宅型式性能認定よ
□ 型式宅部分等製造者認証よ
戸番号
防犯関
こ
性能表示事項
開口部
侵入防止対策
自己評価結果
□ 建物出入口あ階
［
区分
□ 侵入防止有効措置
□ シャッタ又雨戸
対策を含
□そ他
□ 該当
開口部し
区分
□ 侵入防止有効措置
□ シャッタ又雨戸
対策を含
□そ他
□ 該当
開口部し
区分
□ 侵入防止有効措置
□ シャッタ又雨戸
対策を含
□そ他
□ 該当
開口部し
□ 建物出入口
い階
［
区分
□ 侵入防止有効措置
□ シャッタ又雨戸
対策を含
□そ他
□ 該当
開口部し
区分
□ 侵入防止有効措置
□ シャッタ又雨戸
対策を含
□そ他
□ 該当
開口部し
区分
□ 侵入防止有効措置
□ シャッタ又雨戸
対策を含
□そ他
□ 該当
開口部し
区分
□ 侵入防止有効措置
□ シャッタ又雨戸
対策を含
□そ他
□ 該当
開口部し
階］
よ
評価方法
□ 評価方法基準よ
□ 特別評価方法認定よ
□ 宅型式性能認定よ
□ 型式宅部分等製造者認証よ
よ
よ
階］
よ
よ
よ
よ
□ 評価方法基準よ
□ 特別評価方法認定よ
□ 宅型式性能認定よ
□ 型式宅部分等製造者認証よ
戸番号
音
環
境
重量
床衝撃
音対策
等級
性能表示事項
□ イ重量床
衝撃音対策
等級
階等級
最高： □
最：□
□
□
□
□
□
□
□
□
階該当し
階該当し
階等級
最高： □
最：□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
関
□
□ ロ相当
こ選択し
スラブ厚
重量床衝撃音
□
イを選択
□
ロを選択
□
□
軽量
床衝撃
音対策
等級
階該当し
階該当し
自己評価結果
階
最高：
□
以
□
以
□
以
□
以
□そ他
階
最高：
□
以
□
以
□
以
□
以
□そ他
最：
□
以
□
以
□
以
□
以
□そ他
階等級
最高： □
最：□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
階等級
最高： □
最：□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□ ロ軽量床
衝撃音
選択し
減量
□
イを選択
□
ロを選択
□
□
階該当し
階該当し
透過損失等級界壁
□ 選択し
□ 該当し
透過損失等級
外壁開口部
□ 選択し
□ 面該当し
□ 東面該当し
□ 面該当し
□ 西面該当し
階
最高：
□ ㏈以
□ ㏈以
□ ㏈以
□ ㏈以
□そ他
階
最高：
□ ㏈以
□ ㏈以
□ ㏈以
□ ㏈以
□そ他
□
□
□
□
最：
□ ㏈以
□ ㏈以
□ ㏈以
□ ㏈以
□そ他
□ 評価方法基準よ
□ 特別評価方法認定よ
□ 宅型式性能認定よ
□ 型式宅部分等製造者認証よ
□ 評価方法基準よ
□ 特別評価方法認定よ
□ 宅型式性能認定よ
□ 型式宅部分等製造者認証よ
最：
□ ㏈以
□ ㏈以
□ ㏈以
□ ㏈以
□そ他
等級
等級
等級
等級
面
□ 等級
東面
□ 等級
面
□ 等級
西面
□ 等級
□ 評価方法基準よ
□ 特別評価方法認定よ
□ 宅型式性能認定よ
□ 型式宅部分等製造者認証よ
最：
□
以
□
以
□
以
□
以
□そ他
□ イ軽量床
衝撃音対策
等級
階該当し
階該当し
評価方法
□ 評価方法基準よ
□ 特別評価方法認定よ
□ 宅型式性能認定よ
□ 型式宅部分等製造者認証よ
□ 評価方法基準よ
□ 特別評価方法認定よ
□ 宅型式性能認定よ
□ 型式宅部分等製造者認証よ
□ 等級
□ 等級
□ 等級
□ 等級
□ 等級
□ 等級
□ 等級
□ 等級
□ 評価方法基準よ
□ 特別評価方法認定よ
□ 宅型式性能認定よ
□ 型式宅部分等製造者認証よ

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