自由応募用
平成
年
月
日
第３４回松戸市高校生英語スピーチコンテスト出場申込書
氏
（邦文・ふりがな）
姓
名
（英文・活字体）姓
名
名
生 年 月 日
住
性別
(男・女)
所
平成
〒
年
月
日
生
（
歳）
－
TEL:
(
)
（邦文・ふりがな）
学
年
学 校 名
（英文・活字体）
年生
〒
－
学校所在地
海外滞在・留学
海外滞在・留 無・有
学経験の有無
（但し、5 歳以
下の海外滞在
海外留学・留学
は除く）
無・有
日本国内外
の英語によ
る一般教育の
有無
TEL:
(
)
ヶ月滞在
国名・地域:
期間:
平成
～平成
年
年
月
月
年
日
日
国名・地域:
期間
平成
～平成
月
月
年
日
日
ヶ月滞在
年
年
年
ヶ月在学
学校名:
無・有
期間:
平成
～平成
年
年
月
月
日
日
あなたの両親・祖父母の出身地は日本ですか。
はい・いいえ（国名・地域
事務局記入欄
）・(母国語・公用語
受付番号
№
受付日
平成
)
年
月
【応募期間】平成 27 年 5 月 12 日（火）～7 月 10 日（金）（必着）
日