自由応募用 平成 年 月 日 第３４回松戸市高校生英語スピーチコンテスト出場申込書 氏 （邦文・ふりがな） 姓 名 （英文・活字体）姓 名 名 生 年 月 日 住 性別 (男・女) 所 平成 〒 年 月 日 生 （ 歳） － TEL: ( ) （邦文・ふりがな） 学 年 学 校 名 （英文・活字体） 年生 〒 － 学校所在地 海外滞在・留学 海外滞在・留 無・有 学経験の有無 （但し、5 歳以 下の海外滞在 海外留学・留学 は除く） 無・有 日本国内外 の英語によ る一般教育の 有無 TEL: ( ) ヶ月滞在 国名・地域: 期間: 平成 ～平成 年 年 月 月 年 日 日 国名・地域: 期間 平成 ～平成 月 月 年 日 日 ヶ月滞在 年 年 年 ヶ月在学 学校名: 無・有 期間: 平成 ～平成 年 年 月 月 日 日 あなたの両親・祖父母の出身地は日本ですか。 はい・いいえ（国名・地域 事務局記入欄 ）・(母国語・公用語 受付番号 № 受付日 平成 ) 年 月 【応募期間】平成 27 年 5 月 12 日（火）～7 月 10 日（金）（必着） 日
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