EMGOLDEX 登録申請書 申請日 ２０１４年 月 日 フリガナ 名前 姓 名 ローマ字 生年月日 西暦 １９ 年 月 日 性別 □男 □女 フリガナ 住 所 ✳１ 〒 都 道 府 県 区 市 郡 フリガナ 身分証明書通り 電話番号 - - @ メールアドレス ✳２ ✳３ ニックネーム ✳２ ✳PCからのメールを受信できるアドレスを 活字体 の 大文字・小文字で正しくご記入ください。 Jgー ✳ 英数字４文字 以上 活字体 の 大文字・小文字で正しくご記入ください。 ログイン名 ✳２ ✳ 英数字４文字 以上 活字体 の 大文字・小文字で正しくご記入ください。 パスワード ✳２ ✳ 英数字８文字 以上 活字体 の 大文字・小文字で正しくご記入ください。 スタートコース □ シルバーコース（１５０€） ■ ゴールドコース（５４０€） 支払方法 ■ 振込 □ クレジットカード 姓 名 フリガナ 紹介者名 ニックネーム Jg- number 備 考 number 名前 名前 名前 振込先 身分証明書 記号 番号 名前 □ 運転免許証 □ パスポート □ 住基カード 身分証明書 ✳身分証明書の写しは、本申請の目的以外には使用しません。 重要 このEMGOLDは、自分の好きなタイミングで解約といったことが出来ません。 海外の仕組みである点などを考慮し、すべて自己責任と割り切れる方のみ、ご参加ください。 備考欄 金丸グループ
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