EMGOLDEX　登録申請書申請日　２０１４年　月　日フリガナ名前姓名ローマ字生年月日住　所 ✳１西暦　１９　年　月　日性別　□男　□女フリガナ〒都　道　府　県　区　市　郡　フリガナ身分証明書通り電話番号 - - @ メールアドレス ✳２　✳ ２　✳３ニックネーム ✳２ ✳PCからのメールを受信できるアドレスを　活字体　の　大文字・小文字で正しくご記入ください。 ✳PCからのメールを受信できるアドレスを　活字体　の　大文字・小文字で正しくご記入ください。 Jgー ✳　英数字４文字　以上　活字体　の　大文字・小文字で正しくご記入ください。ログイン名 ✳２ ✳　英数字４文字　以上　活字体　の　大文字・小文字で正しくご記入ください。パスワード ✳２ ✳　英数字８文字　以上　活字体　の　大文字・小文字で正しくご記入ください。スタートコース □　シルバーコース（１５０€ □　シルバーコース（１５０€） ■　ゴールドコース（５４０€ ■　ゴールドコース（５４０€）支払方法 ■　振込 □　クレジットカード姓名フリガナ紹介者名ニックネーム Jg- number 備　考 number 名前名前振込先身分証明書名前記号番号名前 □　運転免許証 □　パスポート □　住基カード ✳身分証明書の写しは、本申請の目的以外には使用しません。重要このEMGOLDは、自分の好きなタイミングで解約といったことが出来ません。海外の仕組みである点などを考慮し、すべて自己責任と割り切れる方のみ、ご参加ください。備考欄金丸グループ