5/16 一般卓球(STT 除く) 様式４号兵庫県障害者のじぎくスポーツ大会参加申込書(個人票) 選手団名記入しないﾌﾘｶﾞﾅ男生年氏名女月日 (〒－大正昭和平成年 ) 住所身体障害者手帳全国大会出場歴（出場大会の □にレ印）県市第号障害名(手帳記載通りの全文を記載) 月日満歳 (平成 27 年 4 月１日現在) 電話 ( ) ＦＡＸ ( ) □1 部(39 歳以下) □2 部(40 歳以上) －－視覚障害者のみ記入第種視力 (左視野 (左級右 ) 右 ) □第 1 回宮城大会 □第 2 回高知大会 □第 3 回静岡大会 □第 4 回埼玉大会 □第 5 回岡山大会 □第 6 回兵庫大会 □第 7 回秋田大会 □第 8 回大分大会 □第 9 回新潟大会 □第 10 回千葉大会 □第 11 回山口大会 □第 12 回岐阜大会 □第 13 回東京大会 □第 14 回長崎大会 ■障害区分（該当する□にレ印を記入（１つのみ））肢体Ⅰ (切断、機能障害) □１ □２ □３ □４ □５ □６片上肢障害両上肢障害片下腿切断、片下肢不完全片大腿切断、両下腿切断、片下肢完全、両下肢不完全片下腿・片大腿切断、両大腿切断、両下肢完全体幹 ※ 完全は全ての関節に機能障害がある者、不完全は一または二関節に機能障害がある者。体幹は脊椎カリエス等による障害が該当。四肢機能障害を伴う場合は該当しない。肢体Ⅱ(脳原性麻痺以外の車いす使用) 肢体Ⅲ (脳性麻痺、脳血管疾患、脳外傷等) □7 頸髄損傷 □8 座位バランスなし □9 その他 □10 □11 □12 □13 □14 車椅子使用杖・松葉杖使用上肢に不随意運動あり上肢に不随意運動なし片側障害視覚 □16 その他 ※ 視力は両眼の和でなく、矯正後の良い方の目の視力で判定する。聴覚 □17 聴覚・平衡機能障害、音声・言語・そしゃく機能障害内部 □19 内部障害（オープン種目）裏面あり 5/16 一般卓球(STT 除く) 様式４号 ■特記事項（該当する□にレ印、必要事項を記入。該当のない場合は、「該当なし」にレ印を記入すること） □該当なし □試合中のボールパーソンを希望 □聴覚に障害のある方で手話通訳又は要約筆記を希望 → いずれかに○印：（手話・要約筆記） □視覚に障害のある方で点字プログラムを希望 □その他（） ■参加者の競技レベル（該当する□にレ印を記入。） ※プログラム編成の参考とするので、必ず記入すること □ 定期的に練習をしている、または、過去の卓球大会で上位（８位以内）に入賞したことがある □ 上記以外 ■全国障害者スポーツ大会への出場意思確認（オープン参加選手は除く）今大会の競技成績等を参考に、１０月２４日～２６日に和歌山県で開催される第１５回全国障害者スポーツ大会「紀の国わかやま大会」への兵庫県派遣選手の選考を行いますが、もしあなたが選考された場合、全国大会へ出場する意思はありますか。意思確認 □ 出場する意思あり □ 出場する意思なし ※ 障害区分１５の方を対象にしたサウンドテーブルテニス（STT）は、６月５日（金）に県立障害者スポーツ交流館で実施します。別に定めるサウンドテーブルテニス（STT）専用の参加申込書に記載してください。