金沢大学動物実験計画申請・届出オンラインフォーム下書き用紙オンラインフォーム入力用の下書き用紙です。申請又は届出には使用できませんのでご注意ください。（動物実験のオンライン申請・届出ページ http://kieawww.m.kanazawa-u.ac.jp/online/forms.html ）申請区分：□ 新規 □継続 □ 変更（届出区分は新規又は継続のみ）申請区分が継続・変更の場合旧課題番号次年度継続予定 □ 有 □ 無動物実験責任者氏名 E-mail .kanazawa-u.ac.jp 担当者氏名 E-mail .kanazawa-u.ac.jp （注意）主たる実験実施者を動物実験責任者とすること。但し，申請資格は教員または常勤職員のみとし，申請資格者以外が主たる実験実施者の場合は，実験責任者に加えて，１名を担当者として申告する。氏名は全角換算 10 文字以内。所属と職名は選択肢から選択すること（所属研究室情報は事前登録制）。課題名 □ □ 特殊実験 □ □ 遺伝子組換（P1A）感染実験（BSL-1）放射性同位元素の使用麻薬・覚醒剤の使用 □ □ □ □ 遺伝子組換（P2A） □ 遺伝子組換（P3A）感染実験（BSL-2） □ 感染実験（BSL-3）Ｘ線照射／撮影 □ 有害物質投与（発癌剤・重金属等）ヒト由来材料の使用（医学倫理委員会への手続が必要）飼養保管施設 □ 学際セ・実験動物研究施設 □ 他の施設（名称：）飼養保管施設からの動物持ち出し □無 □有（動物名：共同利用の飼養保管施設への材料持ち込み飼養保管施設への申告事項持ち込む薬物・細胞名持込材料による感染事故の危険性施設外実験室） □無 □薬物 □細胞 □薬物と細胞 DNA,ベクター等は薬物扱い □無 □有 □不詳） ※魚類両生類の届出では不要 □ 無 □ 使用（実験室名：実施者/補助者全員の氏名・ふりがな・研究室・職/学年（責任者と同じ所属は省略）【申請】提出を予定する計画書の内訳動物種実験区分ケージ交換(実験動物研究施設への追加申告) 前承認番号動物入手方法１． □新規 □継続 □修正 □購入 □繁殖 □購入と繁殖 □自家 □委託２． □新規 □継続 □修正 □購入 □繁殖 □購入と繁殖 □自家 □委託３． □新規 □継続 □修正 □購入 □繁殖 □購入と繁殖 □自家 □委託４． □新規 □継続 □修正 □購入 □繁殖 □購入と繁殖 □自家 □委託５． □新規 □継続 □修正 □購入 □繁殖 □購入と繁殖 □自家 □委託【魚類両生類を用いる実験の届出】動物の種類 □魚類使用する動物 □両生類 □魚類と両生類【申請】特記事項【魚類両生類の届出】実験概要１． (ゼブラフィッシュ，２．ウシガエル，ゼノパス，...) ３．当該年度内に使用を予定する動物の総匹数匹匹匹