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記入例 傷病者等記録票
ふりがな
現在月日
平成
男
女
生年月日
明 ・ 大
昭 ・ 平
月
日
‐
-
電話番号
氏 名
年
年
月
日生（
才）
住 所
病院名
病名・診断名
氏 名
病院
既往歴等
御関係
救急車
同乗者
病院
その他記述欄：
事故発生場所：
観察
開始時刻
：
事故
発生時刻
：
JCS
意識
レベル
目撃
※個人情報のため取り扱い注意
RR
呼吸
有 ・ 無
CPR
開始時刻
回/分
HR
脈拍
回/分
EAR
：
人工呼吸
実施
BP
血圧
/
BT
mmHg 体温
AED
有 ・ 無
ショック
回数
℃
回実施
特定非営利活動法人 日本ライフセービング協会

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