平成２７年度お茶の水女子大学入学試験成績等開示の申請について１．申請書の記入上の注意 (1) 申請書は受験者本人が記入・押印のうえ、申請してください。（代理人による申請は認めません。） (2) 成績等を開示申請する場合には、申請するものに○を付けて、開示希望の試験の学部・学科名、本学入学試験及び大学入試センター試験の受験番号を記入してください。２．開示申請に必要な書類等 (1) 成績等開示申請書・平成２７年度お茶の水女子大学一般入試成績開示申請書（一般入試開示希望の場合）・平成２７年度お茶の水女子大学 AO 入試・推薦入試調査書開示申請書（AO 入試または推薦入試開示希望の場合） (2) 受験票・本学入学試験及び大学入試センター試験の受験票（一般入試開示希望の場合）・AO 入試の受験票（AO 入試開示希望の場合）・推薦入試の受験票（推薦入試開示希望の場合） (3) 返信用封筒本人の郵便番号・住所・氏名を明記のうえ、５２２円分（普通郵便９２円＋書留料金４３０円）の切手を貼った長形３号（12.0 ㎝×23.4 ㎝）封筒 (1)～(3)を同封し申請してください。（注）本学入学試験受験票及び大学入試センター試験受験票を提示できない場合は、開示できませんのでご注意ください。３．申請期間平成２７年５月１日（金）～平成２７年６月３０日（火）４．申請書送付先〒112-8610 東京都文京区大塚２丁目１番１号お茶の水女子大学入試課 ☎ ０３－５９７８－５１５１ ※窓口受付をされる方は、上記(2)・(3)と印鑑を持参の上、入試課備付の申請用紙に必要事項を記入し、申請してください。（詳細は募集要項参照）平成２７年度お茶の水女子大学一般入試成績開示申請書平成お茶の水女子大学長年月日殿（申請者）ふりがな氏名住所生年月日印〒昭和平成年月日電話番号 ◎ 私が受験した下記の平成２７年度一般入試成績の開示を申請します。記開示申請（申請するものに○を付けてください。）１．平成２７年度一般入試成績（合格者）２．平成２７年度一般入試成績（不合格者）成績等の開示を申請する入学試験前期日程学部学科後期日程学部学科前期日程大学入試センター試験受験番号本学入学試験受験番号後期日程 (注) １．申請にあたっては、本学入学試験及び大学入試センター試験の受験票を添付してください。２．返信用封筒（本人の郵便番号・住所・氏名を明記のうえ、５２２円分(普通郵便９２円＋書留料金４３０円）の切手を貼った長形３号（12.0 ㎝×23.4 ㎝）封筒を同封のうえ、本学入試課宛に郵送してください。平成２７年度お茶の水女子大学 AO 入試・推薦入試調査書開示申請書平成お茶の水女子大学長年月日殿（申請者）ふりがな氏名住所生年月日印〒昭和平成年月日電話番号 ◎ 私が受験した下記の平成２７年度 AO 入試・推薦入試の調査書の開示を申請します。記学部受験番号 AO 入試推薦入試 (注) １．申請にあたっては、本学 AO 入試・推薦入試の受験票を添付してください。２．返信用封筒（本人の郵便番号・住所・氏名を明記のうえ、５２２円分(普通郵便９２円＋書留料金４３０円）の切手を貼った長形３号（12.0 ㎝×23.4 ㎝）封筒を同封のうえ、本学入試課宛に郵送してください。