別 紙 平成２８年 山 梨 大 学 長 月 日 殿 平成２８年度一般入試個人成績開示請求書 標記試験に係る私の個人成績について、開示を請求します。 氏 名 生 年 月 日 受験学部・学科等名 受 験 番 号 前期日程 番 後期日程 番 〒 住 所 電 話 番 号 成 績 開 示 内 容 （請求事項に○を付けて （ ）前期日程 （ ）後期日程 ください） （注）１ 不合格者本人が必ず自筆で記入してください。 （請求者が不合格者本人以外の場合には開示しません。 ） ２ 本学の受験票、返信用封筒（不合格者本人の住所・氏名を明記のうえ、簡易書留郵便と して４０２円切手をはり付けた定形封筒）を必ず同封してください。 本学受験票を紛失した場合は、身分を証明するもの（運転免許証、健康保険証等の写し） を添付してください。 ３ 開示請求期間は、平成２８年５月２日（月）から５月３１日（火）までです。 （期間内の消印があるものに限り受け付けます。） 〔申込先〕 山梨大学 教学支援部 入試課 〒４００－８５１０ 甲府市武田四丁目４－３７
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