別
紙
平成２８年
山
梨
大
学
長
月
日
殿
平成２８年度一般入試個人成績開示請求書
標記試験に係る私の個人成績について、開示を請求します。
氏
名
生
年
月
日
受験学部・学科等名
受
験
番
号
前期日程
番
後期日程
番
〒
住
所
電
話
番
号
成 績 開 示 内 容
（請求事項に○を付けて
（
）前期日程
（
）後期日程
ください）
（注）１ 不合格者本人が必ず自筆で記入してください。
（請求者が不合格者本人以外の場合には開示しません。
）
２
本学の受験票、返信用封筒（不合格者本人の住所・氏名を明記のうえ、簡易書留郵便と
して４０２円切手をはり付けた定形封筒）を必ず同封してください。
本学受験票を紛失した場合は、身分を証明するもの（運転免許証、健康保険証等の写し）
を添付してください。
３
開示請求期間は、平成２８年５月２日（月）から５月３１日（火）までです。
（期間内の消印があるものに限り受け付けます。）
〔申込先〕
山梨大学 教学支援部 入試課
〒４００－８５１０
甲府市武田四丁目４－３７