平成２８年度お茶の水女子大学入学試験成績等開示の申請について １．申請書の記入上の注意 （申請書は本学入試情報ホームページに掲載しています。） (1) 申請書は受験者本人が記入・押印のうえ、申請してください。 （代理人による申請は認めません。） (2) 一般入試の成績を開示申請する場合には、申請するものに○を付けて、開 示希望の試験の学部・学科名、本学入学試験及び大学入試センター試験の 受験番号を記入してください。 (3) AO 入試・推薦入試の調査書を開示申請する場合には、開示希望の試験の 学部名、受験番号を記入してください。 ２．開示申請に必要な書類等 (1) 成績等開示申請書 ・平成２８年度お茶の水女子大学一般入試成績開示申請書（一般入試開示 希望の場合） ・平成２８年度お茶の水女子大学 AO 入試・推薦入試調査書開示申請書 （AO 入試または推薦入試開示希望の場合） (2) 受験票 ・本学入学試験及び大学入試センター試験の受験票（一般入試開示希望の場 合） ・AO 入試の受験票（AO 入試開示希望の場合） ・推薦入試の受験票（推薦入試開示希望の場合） (3) 返信用封筒 本人の郵便番号・住所・氏名を明記のうえ、５２２円分（普通郵便９２円 ＋書留料金４３０円）の切手を貼った長形３号（12.0 ㎝×23.4 ㎝）封筒 〔郵送の場合〕 (1)～(3)を同封し郵送してください。 〔窓口の場合〕 (1)～(3)を入試課へ持参してください。 尚、申請書は入試課でも配付しますので、印鑑を持参の上、入試課で記入 することもできます。 （注）本学入学試験受験票及び大学入試センター試験受験票を提示できない場合 は、開示できませんのでご注意ください。 ３．申請期間 ４．申請書送付先 平成２８年５月２日（月）～平成２８年６月３０日（木） （郵送の場合は必着） 〒112-8610 東京都文京区大塚２丁目１番１号 お茶の水女子大学 入試課 ☎ ０３－５９７８－５１５１ 平成２８年度お茶の水女子大学 AO 入試・推薦入試調査書開示申請書 平成 お 茶 の 水 女 子 大 学 長 年 月 日 殿 （申請者） ふりがな 氏 名 住 所 生年月日 印 〒 平成 年 月 日 電話番号 ◎ 私が受験した下記の平成２８年度 AO 入試・推薦入試の調査書の開示を申請します。 記 学 部 受験番号 AO 入試 推薦入試 (注) １．申請にあたっては、本学 AO 入試・推薦入試の受験票を添付してください。 ２．返信用封筒（本人の郵便番号・住所・氏名を明記のうえ、５２２円分(普通郵便９２ 円＋書留料金４３０円）の切手を貼った長形３号（12.0 ㎝×23.4 ㎝）封筒を同封のう え、本学入試課宛に郵送してください。 平成２８年度お茶の水女子大学一般入試成績開示申請書 平成 お 茶 の 水 女 子 大 学 長 年 月 日 殿 （申請者） ふりがな 氏 名 住 所 生年月日 印 〒 昭和 平成 年 月 日 電話番号 ◎ 私が受験した下記の平成２８年度一般入試成績の開示を申請します。 記 開示申請 （申請するものに○を付けてください。 ） １． 平成２８年度一般入試成績（合格者） ２． 平成２８年度一般入試成績（不合格者） 成績等の開示 を申 請する 入 学 試 験 前期日程 学部 学科 後期日程 学部 学科 前期日程 大学入試センター試験受験番号 本学入学試験 受 験 番 号 後期日程 (注) １．申請にあたっては、本学入学試験及び大学入試センター試験の受験票を添付してく ださい。 ２．返信用封筒（本人の郵便番号・住所・氏名を明記のうえ、５２２円分(普通郵便９２ 円＋書留料金４３０円）の切手を貼った長形３号（12.0 ㎝×23.4 ㎝）封筒を同封のう え、本学入試課宛に郵送してください。
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