平成28年度お茶の水女子大学入学試験成績等開示の申請について 1

平成28年度お茶の水女子大学入学試験成績等開示の申請について
1.申請書の記入上の注意
(申請書は本学入試情報ホームページに掲載しています。)
(1) 申請書は受験者本人が記入・押印のうえ、申請してください。
(代理人による申請は認めません。)
(2) 一般入試の成績を開示申請する場合には、申請するものに○を付けて、開
示希望の試験の学部・学科名、本学入学試験及び大学入試センター試験の
受験番号を記入してください。
(3) AO 入試・推薦入試の調査書を開示申請する場合には、開示希望の試験の
学部名、受験番号を記入してください。
2.開示申請に必要な書類等
(1) 成績等開示申請書
・平成28年度お茶の水女子大学一般入試成績開示申請書(一般入試開示
希望の場合)
・平成28年度お茶の水女子大学 AO 入試・推薦入試調査書開示申請書
(AO 入試または推薦入試開示希望の場合)
(2) 受験票
・本学入学試験及び大学入試センター試験の受験票(一般入試開示希望の場
合)
・AO 入試の受験票(AO 入試開示希望の場合)
・推薦入試の受験票(推薦入試開示希望の場合)
(3) 返信用封筒
本人の郵便番号・住所・氏名を明記のうえ、522円分(普通郵便92円
+書留料金430円)の切手を貼った長形3号(12.0 ㎝×23.4 ㎝)封筒
〔郵送の場合〕
(1)~(3)を同封し郵送してください。
〔窓口の場合〕
(1)~(3)を入試課へ持参してください。
尚、申請書は入試課でも配付しますので、印鑑を持参の上、入試課で記入
することもできます。
(注)本学入学試験受験票及び大学入試センター試験受験票を提示できない場合
は、開示できませんのでご注意ください。
3.申請期間
4.申請書送付先
平成28年5月2日(月)~平成28年6月30日(木)
(郵送の場合は必着)
〒112-8610 東京都文京区大塚2丁目1番1号
お茶の水女子大学 入試課
☎ 03-5978-5151
平成28年度お茶の水女子大学 AO 入試・推薦入試調査書開示申請書
平成
お 茶 の 水 女 子 大 学 長
年
月
日
殿
(申請者)
ふりがな
氏
名
住
所
生年月日
印
〒
平成
年
月
日
電話番号
◎ 私が受験した下記の平成28年度 AO 入試・推薦入試の調査書の開示を申請します。
記
学
部
受験番号
AO 入試
推薦入試
(注)
1.申請にあたっては、本学 AO 入試・推薦入試の受験票を添付してください。
2.返信用封筒(本人の郵便番号・住所・氏名を明記のうえ、522円分(普通郵便92
円+書留料金430円)の切手を貼った長形3号(12.0 ㎝×23.4 ㎝)封筒を同封のう
え、本学入試課宛に郵送してください。
平成28年度お茶の水女子大学一般入試成績開示申請書
平成
お 茶 の 水 女 子 大 学 長
年
月
日
殿
(申請者)
ふりがな
氏
名
住
所
生年月日
印
〒
昭和
平成
年
月
日
電話番号
◎ 私が受験した下記の平成28年度一般入試成績の開示を申請します。
記
開示申請 (申請するものに○を付けてください。
)
1. 平成28年度一般入試成績(合格者)
2. 平成28年度一般入試成績(不合格者)
成績等の開示
を申 請する
入 学 試 験
前期日程
学部
学科
後期日程
学部
学科
前期日程
大学入試センター試験受験番号
本学入学試験
受 験 番 号
後期日程
(注)
1.申請にあたっては、本学入学試験及び大学入試センター試験の受験票を添付してく
ださい。
2.返信用封筒(本人の郵便番号・住所・氏名を明記のうえ、522円分(普通郵便92
円+書留料金430円)の切手を貼った長形3号(12.0 ㎝×23.4 ㎝)封筒を同封のう
え、本学入試課宛に郵送してください。