HIV薬剤耐性検査ガイドライン Ver.8 - 薬剤耐性HIVインフォメーション

HIV薬剤耐性検査
ガイドライン
8
平成25年度厚生労働科学研究費補助金エイズ対策研究事業
HIV感染症の医療体制の整備に関する研究
研究分担者：杉浦研究代表者：伊藤
亙
俊広
国立病院機構名古屋医療センター臨床研究センター
国立病院機構仙台医療センターHIV/AIDS包括医療センター
2
はじめに・・・4
薬剤耐性遺伝子（ジェノタイプ）検査推奨事例・・・5
解説・・・6
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
新規診断時（急性感染症例および慢性経過症例を含む）
治療開始時
治療開始後十分な治療効果が認められない時
治療中薬剤耐性 HIV の出現が疑われた時
ウイルス学的失敗以外の理由で薬剤を変更する時
治療の中断と再開時
HIV 感染妊婦において予防投与を行う時
補足 1: 薬剤耐性獲得症例の減少
補足 2: 血中 HIV RNA コピー数が 102 のレベルで持続して検出される場合
補足 3: 針刺し事故など感染者血液に曝露した場合の予防的措置
付録・・・11
●
●
●
●
●
薬剤耐性遺伝子検査法
薬剤耐性関連アミノ酸変異リストと参考事項
薬剤別にみる薬剤耐性アミノ酸変異と耐性度
アルゴリズムを取り入れた薬剤耐性遺伝子検査の評価方法
Stanford 大学 medical center の研究チームが公開している
HIV 薬剤耐性データベースの利用方法
● 指向性検査
参考文献・・・27
HIV 薬剤耐性検査に関する問い合わせ先・・・31
3
はじめに
HIV/AIDSの治療を進める際に治療薬剤を選択する指標として薬剤耐性遺伝子検査が有
効であることは多くの研究により実証されている。従来薬剤耐性遺伝子検査は全国各地
のウイルス研究所等で実施されてきたが、平成18年4月の薬剤耐性遺伝子検査の保険収
載＊に伴い民間検査会社等に委ねられる事になった。
本ガイドラインではHIV/AIDSの診療現場においてどの様な時に薬剤耐性遺伝子検査の
実施が推奨されるのかについて記す。
2014年 3 月
謝　辞
本ガイドラインの作成に当たっては下記の先生方をはじめ多くの先生方にご意見を頂きました。
この場を借りて御礼申し上げます。
味澤　篤（駒込病院感染症内科）
伊部　史朗（北里大塚バイオメディカルアッセイ研究所）
岡田　清美（北里大塚バイオメディカルアッセイ研究所）
和山　行正（北里大塚バイオメディカルアッセイ研究所）
潟永　博之（国際医療研究センター）
加藤　真吾（慶應義塾大学医学部）
鯉渕　智彦（東京大学医科学研究所）
白阪　琢磨（国立病院機構大阪医療センター）
杉浦　亙（国立病院機構名古屋医療センター）
西澤　雅子（国立感染症研究所エイズ研究センター）
橋本　修（株式会社LSIメディエンス）
蜂谷　敦子（国立病院機構名古屋医療センター）
服部　純子（National Cancer Institute/Drug Resistance Program）
福武　勝幸（東京医科大学）
松下　修三（熊本大学エイズ学研究センター）
松田　昌和（国立病院機構名古屋医療センター）
宮崎菜穂子（東京大学医科学研究所）
横幕　能行（国立病院機構名古屋医療センター）
吉田　繁（北海道大学大学院保健科学研究院）
渡邉　大（国立病院機構大阪医療センター
敬称略・五十音順
平成25年度　厚生労働科学研究費補助金エイズ対策研究事業
HIV感染症の医療体制の整備に関する研究
研究分担者：杉浦　亙（国立病院機構名古屋医療センター臨床研究センター）
研究代表者：伊藤俊広（国立病院機構仙台医療センターHIV/AIDS包括医療センター）
＊保険上の規定
HIV−薬剤耐性遺伝子（ジェノタイプ）検査は、抗HIV治療の選択及び再選択の
目的で行った場合に、3ヶ月に1回を限度として算定できる。保険点数6000点。
4
薬剤耐性遺伝子（ジェノタイプ）検査推奨事例（図1）
以下の項目の事例では薬剤耐性遺伝子検査の実施が望ましい。
1
HIV感染の新規診断時（急性感染症例および慢性経過症例を含む）
2
治療開始時
3
治療開始後十分な治療効果が認められない時
4
治療中薬剤耐性の出現が疑われた時
5
ウイルス学的失敗以外の理由で薬剤を変更する時
6
治療の中断と再開時
7
HIV感染妊婦において予防投与を行う時
ART
血中HIV RNA量
①新規診断時（初診時）
②服薬開始時
⑥中断・治療再開時
③治療開始後十分な治療
効果が認められない時
耐性疑い
耐性疑い
④治療中薬剤耐性の
出現が疑われた時
検出限界（＜20copies/ml）
診断
治療開始
治療良好
6ヶ月＜
その他
⑤ウイルス学的失敗以外の理由で薬剤を変更する場合
⑦HIV感染妊婦において予防投与を行う時
図1　HIV感染症の経過と薬剤耐性遺伝子検査を行うタイミング
この図は典型的なHIV感染症例の経過と薬剤耐性遺伝子検査の実施ポイントを示したものである。
青実線：治療が成功した時のVLの変動
赤点線：治療開始後6ヶ月を経ても十分な治療効果が認められず、薬剤耐性が疑われる場合のVLの変動
赤実線：一旦治療が成功しVLが検出限界以下に抑え込まれたが、その後再びVLが増加を始め、薬剤耐性
の出現が疑われた場合のVLの変動
5
解説
HIV薬剤耐性遺伝子検査は治療を適切に進める指標として必要な検査である。薬剤耐性遺伝子
検査の治療における有用性については今まで多くのコホート研究が行われてきたが、その多くが
薬剤耐性遺伝子検査の実施が良い治療成績に繋がったと報告している[1-9]。我が国では多剤併用
療法（Antiretroviral therapy: ART）の導入と同じ頃から国立感染症研究所エイズ研究センタ
ーや各地のウイルス研究所（衛生研究所等）において実施されてきたが、平成18年4月に保険収
載されたのに伴い薬剤耐性遺伝子検査は検査を必要とする感染者に広く供給されることになっ
た。しかしその一方で、従来は研究として無料で実施されてきたこの検査は、保険収載されたこ
とにより1回あたり60000円、3割負担で18000円の個人負担が発生し、特に医療費の助成を
受けていない患者では医療費の自己負担が大きくなることになる（註1）。また、必要以上の検
査の実施は医療費の無駄遣いを招くことから慎まなければならない。本ガイドラインは検査の適
切な使用を目的に作成したが、以下、前頁で示した推奨される事例について解説をしていく。
註1：医療費などの問題で薬剤耐性遺伝子検査の実施が困難な場合は本ガイドライン巻末に記載されている
検査実施施設などに相談することを薦める。
1
新規診断時（急性感染症例および慢性経過症例を含む）
多剤併用療法が標準的な治療法として定着して20年余りとなる
が、治療薬剤に対して耐性を獲得したウイルス（薬剤耐性ウイル
ス）の出現が、適切な治療の障害として問題となっている。近年、
未だ治療を始めていない新規に感染あるいは感染が診断された者の
中にも薬剤耐性を獲得した症例が確認されており、治療感染者集
団からの薬剤耐性ウイルスの感染拡大が危惧されている。新規診
断症例における薬剤耐性HIV-1の出現頻度の疫学的調査研究は欧米各国で行われており、その頻
度は地域や集団により数％〜24.1％と広い分布を示す（図2）[10-35]。我が国においても2003
年より新規未治療症例における薬剤耐性症例の全国調査が行われており、年ごとに増減はあるも
のの基本的に増加傾向を示し、現在では新規未治療症例の10％前後に何らかの薬剤耐性変異が
観察される（図3）[27, 28]。
治療前における薬剤耐性の有無を確認することは初回治療の選択に極めて重要な情報である
が[36-38]、薬剤耐性を獲得したウイルスは往々にして薬に対して感受性を保持したウイルスより
も増殖能力などが劣ることなどから、未治療の環境下では野生型に隠れて通常の遺伝子検査法で
は確認されない場合がある。この事実は高感度検出法を用いた研究により確認されている[39-42]。
従ってHIV感染診断確定後は直ちに抗HIV療法を開始しない場合でも、将来の適切な抗HIV療法
選択の指標の一つとして薬剤耐性遺伝子検査を行うことが医学的に望ましい。事実Little等は診
断時に薬剤耐性変異の有無を確認することが、治療開始後の治療の成否に影響を及ぼすと報告し
ている[43]。
6
但し、当該患者にとって診断確定時の薬剤耐性遺伝子検査に緊急性があるとは言えないことか
ら薬剤耐性遺伝子検査を実施の際は費用やその意義について患者に十分な説明を行い、了承を得
ることは必須である。早期に医療費助成制度を利用することを考える場合には、その後に薬剤耐
性遺伝子検査を行う選択肢もある。あるいは巻末に示した薬剤耐性遺伝子検査の実施施設に相談
をすることも検討されたい。
EU
13.5% (1996-2002)
8.4% (2002-2005)
UK
7.1% (2004-2006)
3.3% (2005-2007)
Belgium
9.5% (2003-2006)
Portugal 7.78% (2003
(2003))
(10)
(11)
(12)
(13)
(14)
(15)
Italy 12.2-15.1% (1992-2005)
5.9% (2009)
Cyprus
5.4% (2003-2006)
Greece
9.0% (2002-2003)
Slovenia
3.9% (2000-2004)
西∼中欧
西
∼中欧
2.9 万人
万人
2.9
東欧∼中央アジア
東
欧中央アジア
欧∼
［2.5
［
2..5
5‐3
3.5万人］
.5
5万
万人
万
人］
人
［8.9
［
8.9 ‐ 1
19万人］
9万人］
［2.2
［
2.2 ‐ 4.7万人］
4.7
7万
万人］
US
19.7% (1995-1998)
8.3% (1997-2001)
13.2% (1999-2001)
14.6% (2006)
NY
13.2% (1995-1998)
24.1% (2003-2004)
Mexico 15.0% (2002-2003)
2.5% (2003-2005)
Japan 5-10% (2003-2009) (27,28)
S Korea 4.3% (1999-2005) (29)
3.0% (2002-2005) (30)
13
1
3 万人
万人
中東∼
東北
北ア
アフリ
リカ
カ
中東∼北アフリカ
3.2
3.2 万人
万人
(16)
(17)
(18)
(19)
(20)
北米
北
米
4.8
4.8 万人
万人
東アジア
東
アジア
8
.1 万
人
8.1
万人
［1.5
［
1.5 ‐ 1
10万人］
0万人］
カ
カリブ海諸国
リブ海諸国
1.2 万人
万人
1.2
［3.4
［3
［
3.4 ‐ 1
16万人］
6万人］
南∼東南アジア
南
∼東
∼
東南アジア
27
27 万人
万人
Morocco 4.2% (2009) (6)
Cameroon 7.8% (2006) (81)
Uganda
0%
(56)
(21)
(22)
(21)
(23)
(24)
(24)
(25)
(26)
［0.94
［
0.9 4 ‐ 1
1.4万人］
.4万人］
［16
［16 ‐ 4
44万人］
44
4万人］
Brazil
3% (2005) (34)
Argentina 4.2% (2007) (35)
オセアニア
オセアニア
オ
ニア
0.21 万人
万人
0.21
サハラ以南アフリカ
サ
ハラ以
以南ア
以南
南ア
南
アフリカ
1
60 万人
万人
160
［140 ‐ 1
80万人］
［140
180万人］
［0.15
［
0.15 ‐ 0.27万人］
0.27万人］
南米
南
米
8
.6 万
人
8.6
万人
［5.7
［5.7 ‐ 1
15
15万人］
5万人］
全
全世界 230万人（190
世界 230万人（190 ‐ 270万人）
270万人）
図2　2012年　新たにHIV/AIDSが判明した症例数および報告されている薬剤耐性HIV検出頻度
14%
NRTI
13%
PI
11%
All
9.9%
10%
9.3%
9%
8.1%
8.1%
8.0%
8.7%
8%
8.3%
7%
5.8%
6%
5%
6.8%
5.3%
4%
3%
2%
1%
0%
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
図3　新規HIV/AIDS診断症例における薬剤耐性変異の検出頻度（2003-2013）
P
耐性変異観察頻度 (%)
11.9%
NNRTI
12%
7
2
治療開始時
治療開始時に薬剤耐性検査を実施する事は急性、慢性感染を問わ
ず治療薬剤投与前の基本的な臨床情報として必要であり、またこの
時点での薬剤耐性獲得の有無の確認は適切な抗HIV薬剤を選択する
ために有効である[36-38]。但し、薬剤耐性検査の結果を待つために
治療の開始を遅らせることは避けるべきである。
3
治療開始後十分な治療効果が認められない時
治療開始後6ヶ月を経過しても2回以上の測定において血中HIV RNAコ
ピー数が500以上を示す場合、あるいは治療中にコピー数が500未満に到
達していない場合、薬剤耐性ウイルスの存在が疑われる。薬剤耐性遺伝子
検査を行い至適な薬剤を選択するための指標にすることが推奨される。
4
治療中薬剤耐性HIVの出現が疑われた時
治療中に以下の事態を観察した場合には、速やかに薬剤耐性遺伝子
検査を行い、薬剤耐性変異の有無とそのパターンを判定し、効果の高
い薬剤を選択するための参考とすることが推奨される。
1. 血中HIV RNAコピー数が検出限界以下（<20コピー/mL）に到
達していたが、治療中に増加して500コピー/mL以上となった
場合。尚、血中HIV RNAコピー数が500〜1000コピーの場合
は薬剤耐性検査の成功率が1000コピー以上の場合に比して低くなるが、その場合でも耐性
検査を試みて耐性の有無を確認することが推奨される（図4）（註2）。
HIV RNA量を20コピー/ml未満に維持出来ない
VL 20∼499
VL 500∼1,000
VL >1,000
耐性検査を考慮
耐性検査を推奨
耐性なし
耐性あり
経過観察・服薬指導
治療変更・服薬指導
VL : 血中HIV RNA量
図4　血中HIV RNA量が検出感度以上の時の対応の目安
註2：薬剤耐性遺伝子検査はPCRによるプロテアーゼ、逆転写酵素およびインテグラーゼ遺伝子増幅産物
の配列解析を基本とする検査法である（図5）。このため目的とする遺伝子産物の増幅に成功しないと解析
を行うことはできない。DHHSのガイドライン[46]および本ガイドラインで検査実施の閾値として記載して
いる1000コピー/mLは現在用いられているHIV RNA定量検査の実状と薬剤耐性遺伝子検査を行う際の実
用感度の目安を示すものである。<1000 コピー/mLの場合でも超遠心操作等の濃縮により遺伝子配列解析
は可能になることもあるが、それでも遺伝子産物増幅の成功率は低い。反対に>1000コピー/mLの場合で
も遺伝子産物の増幅ができず、解析できないこともある。これはHIV本来の特性である遺伝的多様性等によ
る（『薬剤耐性遺伝子検査法』参照）。いずれの場合も巻末に示した薬剤耐性遺伝子検査を実施可能な施
設に相談をすることも検討されたい。
8
2. 安定していた血中HIV RNAコピー数が1 log以上増加した場合：
この場合は、薬剤の継続的な投与による薬剤耐性の獲得および関連する変異の集積のみなら
ず、アドヒアランスが低下した事態も考えられる事から、患者の服薬状況を確認することが
必要である。アドヒアランスに問題が認められた場合の対応についてはアドヒアランスのガ
イドラインを参照のこと。また稀な事例として薬剤耐性ウイルスによる重感染も考えられ
る。血中HIV RNAコピー数のモニタリングでは、時に一過性の上昇を経験することがある
（blip）。上昇が一過性である場合、その次の採血機会に薬剤耐性遺伝子検査が施行された
としてもHIV遺伝子の検出ができないことがある。従って、血中HIV RNA量の上昇を観察し
た場合には、どの時点で薬剤耐性遺伝子検査を行うか、慎重な判断が要求される。専門家の
意見を聞くことも考慮すべきである。
補足1：薬剤耐性獲得症例の減少
近年のARTの進歩により、薬剤耐性の獲得によるウイルス学的失敗に陥る症例は激減してい
る。2009年に我々が実施した全国調査では臨床的に問題となるレベルの薬剤耐性を獲得してい
た症例はART患者の1.5%以下の頻度であることを明らかとしている[44, 45]。
補足2：血中HIV RNAコピー数が102のレベルで持続して検出される場合
十分な服薬にも関わらず、血中HIV RNAコピー数が数百コピーのレベルで持続的に検出される
ものの薬剤耐性遺伝子検査で耐性変異が確認されない症例に遭遇する事が稀にある。その場合は
通常の薬剤耐性遺伝子検査法以外の方法で精査をする必要があるため、専門研究機関に相談する
ことを推奨する。
5
ウイルス学的失敗以外の理由で薬剤を変更する時
副作用等ウイルス学的失敗以外の理由で抗HIV薬を変更する
場合も、万が一変更後の治療でウイルス学的失敗に陥った際に
過去の耐性変異情報が次の治療薬選択の指標になることから、
変更前に薬剤耐性遺伝子検査を実施することが望ましい。この
様な事例では血中HIV RNAコピー数が低いために検査が困難な
ことも想定されるので検査会社あるいは巻末の研究機関等に相
談することが望ましい。
1. 2回目以降の治療変更
1回目の治療変更がウイルス学的失敗であった時は、その時に獲得された薬剤耐性変異の有
無の確認が強く推奨される。
2. 1回目の治療変更：
ウイルス学的失敗で治療を変更する訳ではないので、薬剤耐性を獲得している可能性は低
いが、minor resistance等が選択されている可能性があるため検査の実施が推奨される。
9
6
治療の中断と再開時
1．中断時：
何らかの理由により治療が中断された場合は、(血中HIV RNA量
>500コピー/mL と考えられるので)、将来の治療再開の際の治療
薬選択の指標として薬剤耐性遺伝子検査を行うことが推奨される。
中断してから検査実施までの期間が長ければ野生型に隠れて薬剤耐
性変異の有無が確認されないことがあるため、中断から早い時期（4
週間以内）の検査を強く推奨する。中断時期が明確でない場合も検
査を行うことが望ましい。
2．再開時：
治療再開時も薬剤耐性遺伝子検査を実施することが推奨される。しかし、現在の保険上の規定
では薬剤耐性遺伝子検査の頻度は3ヶ月に一度までとなっていることに留意する。尚、再開時の
薬剤選択の際には薬剤耐性遺伝子検査の結果だけでなく、治療中断に至った理由も重要な情報と
なる。
7
HIV感染妊婦において予防投与を行う時
垂直感染予防を目的として母親に抗HIV薬の予防投与を行
う際には薬剤耐性遺伝子検査を実施し、治療歴と併せて至適
薬剤選択の指標にすることが推奨される。また予防投与歴の
ある母親の治療を開始する際には予防投与で使用した薬剤歴
および薬剤耐性遺伝子検査を実施し、その結果を参考にして
治療薬剤を選択することが推奨される。
児への感染が確認された際は薬剤耐性遺伝子検査を実施
し、母親の治療歴と併せて至適な薬剤選択の指標にすることが推奨される。
補足3：針刺し事故など感染者血液に曝露した場合の予防的措置
針刺し事故などHIV感染血液への曝露が発生した場合は、針刺し事故に対するガイドラインに
準ずる対応を基本とする。但し、薬剤耐性症例の血液に曝露した場合は、事故の状況に応じて、
個別に対応していく。この事例は検査の主目的が薬剤耐性遺伝子検査被験者の診断・治療ではな
いことから補足とした。薬剤耐性遺伝子検査に基づく被曝後薬剤予防投与薬剤の選択が感染予防
にどれほど有効であるかは、現時点では報告事例がほとんどないことから明確ではない。今後の
事例の収集が肝心である。
10
付録
薬剤耐性遺伝子検査法
HIV薬剤耐性遺伝子検査は体内で増殖しているHIVの遺伝子解析を行い、検出したアミノ酸変
異のパターンをデータベースや評価アルゴリズムと照合して薬剤耐性の度合いを間接的に評価す
る方法である。
測定手順は、まず検体からのウイルス核酸（RNA）の抽出を行い、RT-PCR法により標的遺
伝子の増幅を行った後、ダイレクトシーケンスで塩基配列を決定するのが一般的である。
現在、検査対象となっているのはpol領域のプロテアーゼ（PR）、逆転写酵素（RT）前半部、
及びインテグラーゼ（IN）である（図5）。
通常、血中HIV RNA量が1000コピー/mL以上であればサブタイプに関係なく200〜
500μLの血漿（血清も可）で検査可能である。血中HIV RNA量が1000コピー/mLより低値
の場合でも検査は可能ではあるが、成功率は低くなる。また、超遠心操作等の濃縮により、検査
が可能になることもあるが、その場合1〜1.5mLの血漿（血清）が必要となる。尚、PCR法の
限界、そしてHIV本来の特性である遺伝的多様性の理由により、血中HIV RNA量の高低に関係な
くプライマーのミスマッチのため遺伝子増幅が出来ないことがある。
次に、薬剤耐性遺伝子検査により検出されたアミノ酸変異がどの抗HIV薬に対し耐性を示すの
かを判定する必要がある。様々な臨床試験やin vitro試験によりそれぞれの抗HIV薬とそれにより
誘導されるアミノ酸変異のパターンが報告されている。その報告には、大別すると以下の3種類
がある。
a) 抗HIV薬とそれにより誘導される薬剤耐性関連アミノ酸変異を示したもの
b) 臨床試験により確認された抗HIV薬で誘導される薬剤耐性アミノ酸変異と耐性度を示したもの
c) 独自のアルゴリズムにより検出された薬剤耐性アミノ酸変異を総合的に評価し耐性度を示し
たもの
以下にDHHSガイドラインでrecommended、alternative regimenとして記載される薬剤
の耐性変異について述べる。
vif
5’LTR
tat nef
gag
pol
PR
RT
RNase
遺伝子検査解析領域
rev
IN
vpr
vpu
env
3’LTR
C2V3
指向性検査解析領域
図5　HIV-1遺伝子と薬剤耐性遺伝子検査と指向性検査の解析領域
11
薬剤耐性関連アミノ酸変異リストと参考事項（表1）
各薬剤とそれに対する薬剤耐性変異をまとめた薬剤耐性変異リストがInternational Antiviral
Society-USAよりほぼ毎年更新・報告されている[47]。但し、この表では耐性レベルの評価は考
慮されていないことに留意することが必要である。
a) 逆転写酵素阻害剤に対する耐性変異(DHHS等のガイドラインにおいてpreferred regimenとされている薬剤)
codon No.
41 62 65 67 69 70 74 75 77 90 98 100 101 103 106 108 115 116 138 151 179 181 184 188 190 210 215 219 221 225 227 230
NRTIs
A.A in wild type M A K D
エムトリバ(FTC)
エピビル(3TC)
ザイアジェン(ABC)(3)
ビリアード(TDF)
T
K
L
V
F
V A
L
K
K
V
V
Y
F
E
Q V Y M Y G
R (1)
L
T
K C
P
F M
V/I (2)
V/I
R
R
V
F
V
E
R
b) 逆転写酵素阻害剤に対する耐性変異(DHHS等のガイドラインにおいてalternative regimenとされている薬剤)
codon No.
41 62 65 67 69 70 74 75 77 90 98 100 101 103 106 108 115 116 138 151 179 181 184 188 190 210 215 219 221 225 227 230
NRTIs
A.A in wild type M A K D
レトロビル(AZT)(4)
ゼリット(d4T) (6)
multi-nRTI (4, 6)
69 ins complex
ヴァイデックス(ddI)
151 complex
L
R
L
L
L
T
K
L
V
F
V A
L
K
K
V
V
Y
F
E
Q V Y M Y G
L
K C
T
N
R
W Y/F Q/E
N
R
W Y/F Q/E
N
R
W Y/F QE
ins R
W Y/F Q/E
V
R
P
F M
(5)
V
V
I
L
Y
M
c) 非核酸系逆転写酵素阻害剤に対する耐性変異
codon No.
41 62 65 67 69 70 74 75 77 90 98 100 101 103 106 108 115 116 138 151 179 181 184 188 190 210 215 219 221 225 227 230
NNRTIs
A.A in wild type M A K D
T
K
L
V
F
ストックリン(EFV)
ビラミューン(NVP)
インテレス(ETV)
リルピビリン(RPV)
V A
L
K
I
P N/S M
(8) I
I
G
K
V(9)V
Y
F
E
Q V Y M Y G
I
C/I
L S/A
P N/S A/M I
C/I
C/L/H A
A/G/K/Q
D/F/T C/I/V
S/A
A/G/K/Q/R
L C/I/V
I E/H/P (7) I
E/P
L
T
K C
P
F M
H
L
L
L
L
Y
C I/L
d) プロテアーゼ阻害剤に対する耐性変異(DHHS等のガイドラインにおいてpreferred regimenとされている薬剤)
codon No. 10 11 16 20 24 30 32 33 34 36 43 46 47 48 50 53 54 58 60 62 63 64 69 71 73 74 76 77 82 83 84 85 88 89 90 93
PIs
A.A in wild type
L
V G K
L
D V
レイアタッツ(ATV)/r I/F/V/C E R/M/I/T/V I
I
プリジスタ(DRV)/r
L
E M K M
I I/F/V Q I/L/V
I
F
I
I/L
(11)
G
I
V
L L/Y L/V/M/T/A
(12) V
F
I
Q D
E
I
L
V
I
H A G T
L/M/V
V/I/T/L C/S/T/A
M/L
V
L
V V N
I
A/T/F/I
P V
I
N
V V
S
L
L
I
M L/M
V
V
(10)
e) プロテアーゼ阻害剤に対する耐性変異(DHHS等のガイドラインにおいてalternative regimenとされている薬剤)
codon No. 10 11 16 20 24 30 32 33 34 36 43 46 47 48 50 53 54 58 60 62 63 64 69 71 73 74 76 77 82 83 84 85 88 89 90 93
PIs
A.A in wild type
L
V G K
インビラーゼ(SQV)/r I/R/V
クリキシバン(IDV)/r I/R/V
F/I
ビラセプト(NFV)
レクシヴァ(fAPV)/r F/I/R/V
カレトラ(LPV/r) (10) F/I/R/V
アプティヴァス(TPV)/r V
L
D V
L
I
E M K M
(11)
(12)
I
I/L
I
I/L
I
M/R I
N
(14) I
F
I
M/R I
F
プロテアーゼ耐性変異の特徴
I/L/V T
I
G
I
F
I
Q D
V/L
V
L
V
V/T S/A
V
L/V/M
I/L V/A
V
L V/L/A/M/T/S
V
V
P
A/M/V E
V V N
I
I A/F/T/S
V
I A/F/T
V
(14)
M
I A/F/S/T
V
D/S
M
S
V
A/F/S/T
V
V/T S
V
A/F/T/S
V
K/R
P
I
N
L
L
I
M
M
M
L/T D V
I/M/V
一次変異：薬剤投与後最初に出現することが多い変異であり、且つ薬剤感受性に大きく影響を及ぼすもの。
二次変異：一次変異に続いて出現してくる変異であり、一次変異と組み合わさることにより耐性レベルを上げる。
g) 融合阻害剤に対する耐性変異
66 74 92 97 138 140 143 147 148 155
T
L
E
T
E
G Y
S
Q N
M Q A A/K A/S R/H/C
H/K/R H
アイセントレス(RAL)
スタリビルド(EVG) I/A/K
Q/C A
G R/H/K H
テビケイ(DTG)
A/K S/A
H
codon No.
A.A in wild type
36 37 38 39 40 42 43
G
I
V Q Q N N
FUZEON(Enfuvirtide) D/S V A/M/E R H T
表1　抗HIV-1薬剤と誘導される耐性変異のまとめ
（2013.Mar版IAS-USAを元にした）
12
L
V/T
FI
INSTIs
A.A in wild type
H A G T
V/T S
f) インテグラーゼ阻害剤に対する耐性変異
codon No.
I
(13)
I/L V
L
I
V
D
(1)
K65RはAZT以外の全てのNRTIに対して耐性を呈する。AZTに対してはむしろ感受性を高めるとさ
れる[48] 。Thymidine analogue resistant mutation (TAM)との共存がしにくい事が報告されて
いる[49, 50]。それ以外にもM184V[51, 52]、K70Eとも共存しにくい事が報告されている[53]。ま
た、この変異はSubtype C、CRF01_AEにおいて出やすいと報告されている[54]。
(2)
M184Vは単一で3TCとFTCに対して高度耐性を呈する事が知られている。ABCに対しては
M184V単独では数倍程度の耐性しか示さない。M184VはK65RによるTDF耐性を相殺する。し
かしddIとABCの耐性レベルは増強するとされる。さらにM184VとK65Rの共存はfitnessを著し
く落とすことが報告されている[55] 。
(3)
ABC耐性は単独ではK65R＋Y115F＋M184Vという組み合わせを取るが、この組み合わせは高い
耐性度を呈する。3TC存在下ではL74V＋M184V を取るとされる[56]。またL74V＋Y115F＋
M184Vの組み合わせもABC耐性を呈する[57]。
(4)
AZTにより選択される変異thymidine analogue related mutations (TAM) M41L, D67N,
K70R, L210W, T215Y/F, K219QはAZT特異的にexcision効率を高め耐性を示すが、他の全て
のヌクレオシド系逆転写酵素阻害剤に対して、ある程度excision効率を高め耐性になる事が知られ
ている[58]。
(5)
近年新規にHIV/AIDSと診断された症例においてT215C/Dなどの変異が観察されることがある。感
染したウイルスが既に有していたいと推測されるが、この変異自体は耐性変異では無い。その起源に
ついてはT215YがAZT等の投薬中止後にrevertしたものと考えられている。T215C/Dを有する
HIVはAZT耐性変異であるT215Y/Fを選択しやすいという報告もあるが、まだ正確な意義は確定し
ていない。
(6)
TAMの集積によりd4T耐性になるが、d4TはTAM を誘導しない。d4Tが誘導する耐性変異は長らく
不明であったが、近年CRF01_AEではK65Rが選択されてくるという報告がなされている。
(7)
K103NはEFVとNVPに対して高度耐性を呈する。我が国における新規HIV/AIDS診断症例の調査
では2〜3％の症例に観察されており[27, 28]、新規診断時もしくは治療開始時に薬剤耐性検査を行
い、この変異が見られた際はEFVの投与を避けることが望ましい。
(8)
A98Gはsubtype CとCRF02_AGに於いて頻度が高いとされている[59]。A98Sはsubtype Cに於
いて耐性とする報告もあるが、IAS-USAでは取り上げられていない[60]。
(9)
V106Mはsubtype CとCRF01_AEに於いて頻度が高いとされている[59]。
(10) LPV、ATV、DRVは複数の変異が集積することにより耐性を呈するようになる [61-63]。
(11) M36Iはnon-B subtypeでは野生型である[59, 64]。
(12) M46I/Lは近年新規診断症例において観察されることがある変異である。この変異は単独では高い耐
性度を呈することはないため、この変異の有無で治療を変えることは不要である[28]。
(13) I50L変異はAPVに対してはむしろ感受性を高める方向に働くとされる[65]。
(14) CRF01_AEではD30Nは出現しない。N88SはCRF01_AEで耐性を呈する[64]。
13
薬剤別にみる薬剤耐性アミノ酸変異と耐性度
新規に抗HIV薬が開発・認可されるにあたり、その効果を検討する臨床試験が行われる。その
ような臨床試験により明らかにされた薬剤耐性アミノ酸変異と耐性度に関する結果をここに記す。
核酸系逆転写酵素阻害剤（nucleos(t)ide analogue RT inhibitor:NRTI）
テノホビル tenofovir (TDF)（商品名：ビリアード、承認2004年）
高度耐性： (1)K65R
(2)T69ins + T215Y + (M41L, A62V, K70R, L210Wの内少なくとも2つ)
ラミブジン lamivudine (3TC)（商品名：エピビル、承認1997年）
エムトリシタビン emtricitabine（FTC）（商品名：エムトリバ、承認2005年）
高度耐性： (1) M184V/I
(2) T69ins + T215Y + (M41L, A62V, K70R, L210Wの内少なくとも2つ)
中度耐性： (1) T69ins + T215Y
軽度耐性： (1) E44D/A + V118I
(2) Q151M complex
(3) K70E
(4) T69ins
アバカビル abacavir (ABC)（商品名：ザイアジェン、承認1999年）[66]
高度耐性： (1) M41L + D67N + L74V + M184V/I + L210W + T215Y/F
(2) Q151M + F77L + (A62V, V75I, F116Yの内少なくとも1つ)
(3) T69ins + T215Y + (M41L, A62V, K70R, L210Wの内少なくとも2つ)
中度耐性： (1)M184V + (K65R, L74V, Y115Fの内2つ以上)
(2) T69ins + T215Y
(3) Q151M + F77L
軽度耐性： (1) M41L + E44D + D67N + L210W + T215Y/F
(2) M41L + D67N + V118I + L210W + T215Y/F
(3) M41L + D67N + L210W + T215Y/F
(4) Q151M complex
(5) T69ins
非核酸系逆転写酵素阻害剤（non-nucleoside RT inhibitor:NNRTI）
エファビレンツ efavirenz (EFV)（商品名：ストックリン、承認1999年）
高度耐性： (1)L100I, K103N, V106M, Y188L, G190C/Q/T/Sの内少なくとも1つ
軽度耐性： (1)G190E, M230L
14
エトラビリン etravirine (ETV)（商品名：インテレンス、承認2009年）[67]
可塑性に富むdiarylpyrimidine(DAPY)構造をもっており、NVPやEFV耐性変異ウイルスにも
有効とされる。In vitroではNVP, EFV耐性ウイルスの97％に対して有効性を呈しており、また
DUET studyではNVP, EFV耐性症例に対する有効性が確認されている[68]。複数の変異集積に
より臨床的に問題となる耐性レベルを呈する様になる
[69-71]
。
中〜高度耐性： (1) V90I, A98G, L100I, K101E/H/I/P/R, V106I,
V179D/F/I/L/M/Tの内4個以上の集積
(2) Y181C/I, G190A/S, M230L
(3) L100I + K103N + Y181C（43倍）
(4) V179F + Y181C（130倍）
(5) Y181C + H221Y
(6) Y181V
軽度耐性:
(1) L100I, V179F/I, Y181C, G190F, M230L, Y318Fの内少なくと
も1つ
リルピビリン rilpivirine（RPV)（商品名：エジュラント、承認　2012年)
RPVはETV同様に可塑性に富むdiarylpyrimidine(DAPY)構造をもつNNRTIであり、野生株
ならびに既存のNNRTIであるNVPやEFVに対して薬剤耐性を獲得したHIVにも有効性を示
す [72] 。ECHO[73]、及びTHRIVE [74] study からはK101E/P、E138A/G/K/Q/R、
V179L, Y181C/I/V, H221Y, F227C, M230I/Lの15個の変異がRPV耐性に関与すると報
告されている。一番多く観察されたのがE138Kで、多くの場合M184Iを伴っていた。また、こ
れらの変異の殆どは単独で高度耐性を示すことは無く、複数の組み合わせにより臨床的に問題と
なる耐性レベルを獲得すると考えられる。まだ臨床的な情報が不足しているが、in vitro の解析で
は以下のパターンで10倍以上の耐性を獲得することが報告されている [72]。
中〜高度耐性： (1) E138K+M184I
(2) K101P
(3)K103N+Y181I
(4)L100I+K103N+Y181C
プロテアーゼ阻害剤（protease inhibitor:PI）
現在用いられているPIは2000年以降に登場してきたものであるが、それ以前のサキナビル、
インジナビル、ネルフィナビルの様に少数のmajor変異の獲得により耐性を獲得するのではなく、
複数の耐性変異の集積により臨床的に問題となる耐性を呈することが特徴的である[61-63]。
アタザナビル atazanavir (ATV)（商品名：レイアタッツ、承認2003年）[75]
中〜高度耐性：(1) L10I/V/F, K20R/M/I, L24I, L33I/F/V, M36I/L/V, M46I/L,
G48V, 154V/L, L63P, A7IV/T/I, G73C/S/T/A, V82A/F/S/T,
I84V, L90Mの内5個以上の集積
15
ロピナビル lopinavir (LPV)（商品名：カレトラ、承認2000年）[76]
中〜高度耐性：(1) (I50V, I54A/M/S/T/V, V82A/F/Sの内いずれか1つ) + (L10F/I,
GI6E, K20I/M, V32I, L33F, E34Q, K43T, M46I/L, I47V,
G48M/V, I50V, I54A/M/S/T/V, Q58E, L63T, G73T, T74S,
V82A1F/S, L89I/Mの内5個以上の集積)
(2) L10F/I, G16E, K20I/M, V32I, L33F, E34Q, K43T, M46I/L,
47V, G48M/V, I50V, I54A/M/S/T/V, Q58E, L63T, G73T,
T74S, V82A/F/S, L89I/Mの内7個以上の集積
ダルナビル darunavir (DRV)（商品名：プリジスタ、承認2007年）[77]
既存のPIを含むART治療で治療失敗を経験した患者に有効である[78-80]。
プロテアーゼの主鎖と結合する様にデザインされており、耐性を獲得しにくい。また、基質との
競合阻害に加えてプロテアーゼの２量体を阻害する。
中〜高度耐性： (1) I50VもしくはV32I + I47V
(2) I50V + I54L + L76V
(3) L33F + I54M +I47V + T74P + I84V
(4) V11I, V32I, L33F, I47V, I50V, I54L/M, T74P, L76V, I84V,
L89Vの内4個以上の集積
軽度耐性：
(1) V11I, V32I, L33F, I47V, I50V, I54L/M, T74P, L76V, I84V,
L89Vの内3個以上の集積
インテグラーゼ阻害剤（integrase strard transfer inhibitor:INSTI）
ラルテグラビル raltegravir (RAL) (商品名：アイセントレス、承認2008年) [81]
RAL耐性には大まかに3つの経路（Y143C/H/R、Q148R/H/K、N155H）が知られて
いる[82, 83]。
過去にウイルス学的治療失敗の履歴がある症例ではラルテグラビル変更による失敗率が高い事
が明らかにされた。一方、治療失敗履歴の無い症例では有意な差は認められなかった[84]。
高度耐性： (1) Y143C/H/R
Y143R/C/H単独では低〜中程度の耐性であるが、T97A, S230Rを伴う事
により150倍以上の高度耐性になる[85]。
(2) G140S+Q148R/H/K
高い確率でG140S を伴うが、これにより耐性度が高まるとともに複製能力が
改善する[83, 86]。
(3) N155H
高い確率でE92Q を伴うが、これにより耐性度が高まるとともに複製能力が改
善する。
16
エルビテグラビル elvitegravir (EVG) (商品名：スタリビルド、承認2013年) [87]
EVGは２つ目のインテグラーゼ阻害剤として 2013年に承認された。尚、薬剤は
TDF/FTC/EVG/cobisistatの合剤としての販売のみで、単剤で使用することは出来ない。
EVGはY143Xを誘導しないが、伴う2次変異の種類により中程度の交差耐性を示すとされ
る
[85]
。下記に示す様にRAL治療に失敗した症例にはEVGの使用は効果が期待できない[88]。
高度耐性：
(1) G140S+Q148R/H/K
中程度耐性：
(2) E92Q
この変異単独ではRAL耐性を示さないが、EVGに対しては 50倍以上の耐
性を呈する。
(3) N155H
(4) T66I/A
T66Iは33倍耐性、T66Aは数倍（軽度耐性）
上記以外にも　H114Y, L74M, A128T, E138K, S230R, R20K等の変異がin vitroの耐
性誘導実験では観察されている。
ドルテグラビル dolutegravir (DTG)
(商品名：テビケイ、承認2014年) [89]
DTGは3番目のインテグラーゼ阻害剤として2013年12月にFDAに承認された。この薬剤の
最大の特徴は先行するRAL、EVG に対する耐性変異に対してほとんど交差耐性を示さない事、
そしてDTGに対して高度耐性を示す変異も現在のところ見つかっていない事である。
現時点では、DTG失敗症例にR263Kが観察されたことが報告されており、in vitro の耐性誘
導においてR263Kが軽度の耐性を示し、2次変異のM50Iが加わるとその耐性度が高まることも
示された。その一方でこれらの耐性によりウイルスの増殖能が低下することも示唆されてい
る [90, 91]。
他にもin vitro の耐性誘導ではL101I/T, T124A/S, S153A/F が出現するが、これらの
変異はnatural polymorphismとして存在する可能性があり、その臨床的評価については現時
点では不明である。またG140S/Q148HにT97A, M154IやV201Iが加わると耐性度は高
まる[92] 。Q148H/Rから耐性誘導を始めるとV75I/E138K/G140S/M154Iが集積する。
RAL耐性症例を対象にした臨床試験ではQ148H+1つ以上の関連変異を獲得した症例でDTG
治療の有効性の低下が認められた。
CCR5阻害剤
マラビロク maraviroc (MVC)（商品名：シーエルセントリ、承認2007年）[93]
MVCはHIVのco-receptor CCR5を標的にした侵入阻害剤である。有効性がCCR5指向性
HIVに限定される事から投与前にウイルスの「指向性検査」が必要である。
MVC耐性（X４指向性へのスイッチを省く）に関してはgp120のV3領域および、CCR5の
N末端が結合するV3の基部周辺（V4など）等幾つか報告されているが、情報は限定されており
耐性のメカニズムはいまだ不明な部分が多い[94, 95]。
*指向性検査に関する記述、判定方法に関しては後述の「指向性検査」を参照のこと。
17
アルゴリズムを取り入れた薬剤耐性遺伝子検査の評価方法
薬剤耐性遺伝子検査によって得られる情報は感染者血中ウイルスのプロテアーゼ、逆転写酵
素、あるいはインテグラーゼに観察されたアミノ酸置換の種類となるが、そのままではどの程度
の耐性を示すのか判断は難しい。
薬剤耐性遺伝子検査の結果をより理解し易くするために用いるのが、薬剤耐性評価のアルゴリ
ズムである。
獲得した変異のパターンから薬剤耐性のレベルを評価する研究は競争の激しい分野であり、多
くのグループが独自の考え方に基づいてアルゴリズムを考案している。
一般に公開され使用が可能なものとしては以下が挙げられる。
1. スタンフォード薬剤耐性データベース（http://hivdb.stanford.edu/）
2. The Agence Nationale de Recherche sur le SIDA (ANRS)薬剤耐性評価
(http://www.hivfrenchresistance.org/table.html)
3. Rega Institute in Leuven、Belgiumの研究グループが開発したもの
スタンフォード薬剤耐性データベースの評価は薬剤耐性に寄与する度合いによって変異毎に点
数が決められており、これを合計することによる総合点数の大小で耐性レベルを判定する（スコ
アリング）。これに対して、ANRSとREGAのものは耐性変異の組み合わせのパターンに基づき
耐性を推定する。
一般には公開されていないが、この他に検査会社や薬剤耐性遺伝子検査キットを販売している
会社が独自に開発した評価方法が幾つかある。ユニークなものとして米国VIRCO社が開発した
ヴァーチャル・フェノタイピングがある。この方法は同社が提供している薬剤感受性検査の結果
と遺伝子検査の結果を対比させるかたちでデータベースに登録し、遺伝子配列の最も近いものを
検索して推測する方法である（データベース検索）。
この他、新たな試みとしてneural network を用いた、薬剤耐性症例の治療結果予測システム
を開発している英国の研究グループHIV resistance response database initiative (RDI)が
ある（http://www.hivrdi.org/）。
使用する評価方法により同じアミノ酸配列であっても異なる結果が導き出されることがある。
今までに幾つかの研究グループがアルゴリズム間の違いを解析し報告をしている。Revela等は4
つのアルゴリズム（ANRS, Stanford, Rega and Bayer）を用いて同じアミノ酸配列の評価を
行った[96]。その結果評価が4つのアルゴリズム全てで一致したものは66.4％、結果が多少乖離
したもの（感受性が軽度耐性、軽度耐性が耐性）は29.2％であった。つまり95％はどの方法を
用いても概ね一致した評価が得られたことになる。その一方で5％については全く異なる評価結
果（感受性が耐性）が得られており、更なる解析プログラムの精度の向上が必要と思われる。現
在のところいずれの評価アルゴリズムもサブタイプBを主に作られており、サブタイプの違いが
評価の結果を左右することが指摘されている[97]。我が国ではサブタイプBに次いでCRF01_AE
症例が多いことから、今後CRF01_AEの評価方法について取り組んでいくことが必要と思われ
る。
18
Stanford大学Medical Centerの研究チームが公開している
HIV薬剤耐性データベース（http://hivdb.stanford.edu）の利用方法（図6）
このサイトはインターネット上で一般に公開されており、時に難解な薬剤耐性の評価を理解し
易い形で提示し、利用者にとって解釈が容易であるため広く用いられている。この利用法につい
て紹介する。
(1) データの入力
トップページ（図6）右上に表示される「HIV db PROGRAM」のアイコンをクリックする
と、図7のような薬剤耐性解析のためのページに切り替わる。ここでは以下2種類のデータ入力
方法が準備されている。
図6　HIV薬剤耐性データベースのトップページ
図7　解析方法の選択画面
19
1. 耐性変異の入力：「ANALYSIS MUTATION LIST」（図7 ①）
すでに薬剤耐性アミノ酸変異の情報を持っている場合に便利な方法である。
図8の解析画面で、それぞれのアミノ酸配列のプルダウンメニューを操作して、どのアミノ酸
がどのように変化したかを入力する。（例：RT65番目のリシン(K)がアルギニン(R)に変異した
場合、RTの65番目のアミノ酸のプルダウンメニューをクリックし、リストの中に現れる「R」
を選ぶ。③の矢印を参照のこと。）全ての変異の入力が終わったら、画面右下にある黄色いアイ
コン ④の「 ANALYZE」をクリックすると、結果画面（図 9）が現れる。図 8左下の
「Identifier」の欄には必要に応じてサンプル名を入力できる。同じく左下の「Date」の欄には
解析日などを入力できる。
2. 遺伝子配列からの評価：「ANALYSIS SEQUENCES」（図7 ②）
この方法では遺伝子配列をアミノ酸配列に翻訳する必要が無く、アミノ酸変異を1つずつ入力
する手間も省け便利である。またFASTA形式（註3）であれば複数の配列を同時に入力する事
ができ、どの領域の配列であるかも自動的に認識し解析される上、RT、PR及びIN各々の領域に
ついてサブタイプの判定も可能である（註5）。
図7の②のアイコンをクリックすると、図10に示すようなデータ入力画面が表示される。デー
タ入力には、「A」、「B」、「C」の3通りの方法がある。簡便なのは「A」の「TEXT
INPUT」で、白枠（⑤）の中に解析したRT・PRあるいはINの遺伝子塩基配列を直接コピー＆
図8　薬剤耐性変異アミノ酸の入力画面
20
図9　薬剤耐性度の結果表示画面
図10　シーケンスデータの入力画面
21
ペーストで入力する方法である。遺伝子配列を入力後、右下の黄色いアイコン ⑥の
「ANALYZE」をクリックすると、結果画面が現れる。「B」ではFASTA形式で保存した配列
ファイルをアップロードして解析する事が出来る。
(2)結果の表示：（図9）
薬剤耐性度のレベルは獲得スコア（註4）に応じて薬剤ごと以下の5段階で表示される。
Susceptible
（スコア：0〜9）
Potential low-level resistance（スコア：10〜14）
Low-level resistance（スコア：15〜29）
Intermediate resistance（スコア：30〜59）
High-level resistance（スコア：60以上）
尚、遺伝子配列から解析した場合はサブタイプの結果も画面内に表示される（註5）。
註3：FASTA形式とは以下の形式で記載された遺伝子情報である
>サンプル名｜サンプル情報(簡単な情報を入れられる)
ACTG ACTG ACTG ACTG ACTG ACTG ACTG ACTG ACTG ACTG…….
例）
>1234ABCD|HIV PRRT 1017bps
AATATCACAGTAATTGGAGAGCAATGGCTAGTGAGTTTTTAGATGGAATAGATAAG..
>5678EFGH|HIV PRRT 1017bps
AATATCACAGTAATTGGAGAGCAATGGCTAGTGAGTTTTTAGATGGAATAGATAAG..
註4：スコア
スコア表の数値は別リンクとなっており、数値をクリックすると別ウィンドウで各薬剤に対する
耐性変異に関する情報や文献が表示される。文献へのリンクも貼ってあり、PubMedでの文献取
得も一部は可能である。結果画面は図9とほぼ同様で、遺伝子配列から読み取った薬剤耐性変異
アミノ酸と各薬剤に対する耐性度が5段階で評価される。
註5：サブタイピングについて
このデータベースのプログラムで得られるサブタイプの結果はあくまでも参考値であり、正確な
サブタイプの判定には系統樹解析が必要である。
22
指向性検査 Geno2pheno[coreceptor]
1.「Trofile」から遺伝子型による判定へ
マラビロクの使用にあたっては「指向性検査」を行いCCR5指向性（R5）ウイルスの感染で
あることを確認する必要がある。これまで、「指向性検査」として米国モノグラムサイエンス社
が「Trofile」というフェノタイプ試験を行ってきたが、Beerenwinkel 等[98]は、遺伝子型と表
現型が一致した 1100例のデータに基づき、遺伝子型から X4指向性の確率を評価する
Geno2pheno[coreceptor]（以下、G2P）を構築した（http://coreceptor.bioinf.mpiinf.mpg.de/）（図11）。このサイトでは、HIVのgp120 のV3領域を含む塩基配列を入力す
ると自動的にCXCR4指向性（X4）が誤ってCCR5指向性と判定される確率をFalse Positive
Rate(FPR)として表示する。また、指定したFPR cut offに従いCCR5阻害剤が有効かどうか
（結果例；図12a、b）の結果を表示する。
図11　Geno2pheno[coreceptor]サイトトップページ及びデータ入力画面
23
図12a
R5指向性
図12b
X4指向性
図12　指向性の判定結果表示画面
2. Cut-off値
Cut offに関してMOTIVATE[99]、Study1029[100]、あるいはMERIT studyの症例再解
析[101]では5.75％、European guidelinesでは10％[102]など複数の数値が提案されているが、
臨床的なデータに基づく根拠があるのは現時点ではMOTIVATE/1029 再解析研究の5.75％し
かない。尚、この再解析研究では2〜5.75％の症例群も5.75％以上の症例群と互角の臨床成績
を呈しており2〜5.75％の範囲でもマラビロクの使用が考慮に値すると思われる。しかしながら
2％以下の症例の臨床成績はTrofileでX4と判定されたものと一致しており、マラビロク使用に
は一考が必要であろう。一方European guidelinesの10％という閾値に関しては原文にも
「Although a G2P cutoff (false-positive rate) of 5.75% was a good predictor of a
sustained response in retrospective analyses of clinical trial data, the panel has
concerns for direct translation of these data into routine clinical practice and
prefers to advise a more conservative higher false-positive rate cutoff.」とあるよう
に科学的、臨床的な根拠はなく、あくまでも5.75％という数値を基点に、より安全な数値を選
んだに過ぎない。また、FPRの数値の評価は感染初期と病気が進行した状況では異なる可能性が
あり、さらには血清中のHIV RNAで検査した場合と末梢血単核球から抽出されたproviral DNA
で検査した場合とでも評価が変わってくる可能性がある。いずれにせよ、FPRと治療効果の関連
を示す臨床情報が不足している現状ではこれ以上の議論は困難であり、本ガイドラインではFPR
の判定を図13のように提案する。
24
FPR
R5指向性と判定：マラビロク使用可能
10％ European guideline cut off
R5指向性の可能性が高い：マラビロクの使用は考慮に値する
5.75％ MOTIVATE_1029 cut off
X4指向性と判定するが、R5指向性が含まれる可能性あり：
サルヴェージが目的の場合はマラビロクの使用は考慮に値する
2％
X4指向性と判定
しかしサルヴェージが目的の場合は病状も含めて
マラビロクの使用は考慮に値する
図13　指向性検査の判定に用いられるcut-off値のまとめ
3. サブタイプによる判定基準の違いについて
本邦ではサブタイプBに次いでCRF01_AEによる感染が多いが、CRF01_AEにおいてG2P
の判定が適用できるか結論が出ていない。Los Alamos HIV Sequence Databaseに登録され
たV3配列および我々が検査した範囲ではCRF01_AEはG2PでX4指向性と判定される割合がサ
ブタイプBよりも高いことがわかっている。CRF01_AE症例でマラビロクの使用を検討する際は
FPRの数値に加えて病期、CD4陽性Tリンパ球数、血中HIV RNA量などの臨床情報を重視する
ことが望ましい。
4. Geno2pheno以外の判定アルゴリズム
遺伝子型により指向性を推定する方法としては、G2P以外にも数種類が知られており、ウェ
ブサイトから自由に利用することができる。Fortinbras PSSM (http://fortinbras.us/cgibin/fssm/fssm.pl)では、Jensen等が構築したPSSM（position-specific scoring
matrices） [ 1 0 3 ,
104]
とPoveda等によるその改良法 [ 1 0 5 ] が利用可能である。PSSMは
MOTIVATEにおいて G2Pと並んで指向性評価に用いられた。その他、 Wetcat
（http://genomiac2.ucsd.edu:8080/wetcat/v3.html）では、C4.5、C4.5with
positions 8 to 12 only, PART, SVM, Charge Ruleの各ソフトが利用可能であるが
[106]
、最近の臨床研究ではほとんど利用されていない。これらの指向性判定アルゴリズムの比較
評価に関する研究が2008年に報告されている。
25
5. 指向性検査のタイミングと検体（図14）
指向性検査は以下のタイミングで施行することが推奨される。
1) 初回治療もしくはサルベージ治療としてCCR5阻害剤の使用を考慮する時
2) CCR5阻害剤の使用で十分な抑制が認められない時
3) 経過が良好であってもCCR5阻害剤を含む治療に切り替える場合
指向性遺伝子検査は血中HIV RNA、末梢血単核球中のHIV DNAいずれからも実施をすること
は可能であるが、血中HIV RNAからの解析は血中HIV RNAコピー数に大きく依存し、一般に血
中HIV RNAが<1000コピー/mLの場合、血中HIV RNAからの解析成功率は大きく下がる。一
方HIV DNAはVLが低くとも解析に成功する確率が高い。このことから本ガイドラインでは血中
HIV RNA量が1000コピー/mL以上の場合はRNAからの検査を、1000コピー/mLを下回る場
合はDNAからの解析を推奨する(図15)。
尚、長期間に渡りVLが検出限界以下を維持しているような経過が良好な症例ではHIV DNAか
らの検査の場合でもHIVの遺伝子増幅がうまくいかず解析できない場合があるため、検査会社あ
るいは巻末の研究機関等に相談されたい。
血中HIV RNA量
ART
①服薬開始時
②治療開始後十分な治療
効果が認められない時
耐性疑い
③切り替えの時
検出限界（＜20copies/ml）
診断
治療良好
治療開始
6ヶ月＜
図14　指向性遺伝子検査を行うタイミング
血中 HIV RNA 量（コピー/ml）
VL ＜1,000
1,000 ≦ VL
末梢血単核球
血漿
HIV DNA
HIV RNA
図15　指向性遺伝子検査実施の際に用いる検体・鋳型
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