篠栗町中央公民館使用許可申請書（ホール棟用） 平成 年 月 日 団体名 及び 代表者名 申請者 (※ 法人の場合は 代表者名) ㊞ 〒 － 住 所 TEL：( ) － 篠栗町公民館設置及び管理に関する条例並びに篠栗町中央公民館運営に関する規則を遵守する上で申請いたします。 出場者 及び スタッフ 催事名 担当者名 □ 申請者と同じ 入場予定者 担当者連絡先 TEL：( ) - □ 申請者と同じ 使用日時 （※ 準備・片付け を含む） ホール (開場～終演） 控室 月 日（ ） 町内在住・在勤者 人 町外者 人 町内在住・在勤者 人 町外者 人 合 計 人 使用料（円／時間） 使用 時間数 （時間） 町内 冷暖房 使用 基本 6,500 ： ～ ： ： ～ ： 町外 9,750 基本 冷暖房 使用 9,750 14,625 ※ホール利用の際に無料使用可 ： ～ ： 1,300 1,950 1,950 2,925 リハーサル室 ： ～ ： 650 970 975 1,455 楽 屋 １・２・３ ： ～ ： 390 650 585 975 舞台のみ ： ～ ： （〇をつけてください） 入場料金 等 有 ・ 無 大人 円 子ども 円 [備考] 使用料 （円） 施設使用料 小計 一部減額 ・ 免除 ・ 有料 減免理由( ) 施設使用料 合計 円 ＋ － 円 円① ピアノ使用 ： ～ ： 1回4時間 4,000円 円② 照明 全照明 ・ 半照明 ・ 基本照明 1回4時間 50,000円、25,000円、10,000円 円③ ※注意 １．申請者側の都合により使用中止になった場合の使用料は返金 できません。 ２．許可書の「利用上の注意」を必ず確認してください。 ３．太枠の中はすべて記入してください。 ４．照明代や追加人件費等が発生する場合がありますので、町が指 定する舞台管理業者と必ず打合せを行ってください。 館長 台帳確認 受付 合 計 （①＋②＋③） 調定通知書№ / № 円
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