様式Ａ（表）ぎふ清流ネット同意説明書当院では、患者さんの診療情報を共有し当院では、患者さんの診療情報を共有し、診療に役立てています。患者さんの診療情報を共有し、診療に役立てています。当院は、岐阜県地域医療連携ネットワーク協議会が運営している「ぎふ清流ネット」に参加しています。このネットワークは、各医療機関に保管されている診療情報を、セキュリティで守られた回線で共有することにより診療に役立てるためのネットワークです。患者さんの同意のもと、診察や検査などから得られた多くのデータを元に、安全で質の高い医療を提供します。以下の主旨をご理解いただき、「ぎふ清流ネット」を利用することにご同意ください。１．患者さんにメリットがあります「ぎふ清流ネット」をご利用いただくと、病院（情報開示施設）の受診時の状況や治療歴、検査データなどが当院で閲覧できるようになり、治療の経過やその効果などの説明を受けることができます。また、重複した薬の処方や検査を防ぐなど、医療費の負担軽減にもつながります。２，患者さんに費用負担はありません「ぎふ清流ネット」の利用について、患者さんの費用負担はありません。３．個人情報は固く守られています「ぎふ清流ネット」では、患者さんの診療情報を守るための対策を講じています。 (1)「ぎふ清流ネット」にアクセスできるのは、患者さんが同意した医師に限ります。 (2)診療情報は、専用の回線を使うため、外部からの不正な進入を防ぎます。４．利用はいつでもやめられます「ぎふ清流ネット」の利用をやめたいときは、患者さんの意思でいつでも中止することができます。その際は、同意撤回書を当院または公開先の医療機関へ提出してください。５．ご理解いただきたいこと医師が取得した情報を、患者さんの診療に役立てるため、この医療機関や関係職種で利用する場合があります。「ぎふ清流ネット」の利用は、患者さん本人の自由な意思によります。ぎふ清流ネット」の利用は、患者さん本人の自由な意思によります。説明を受けて、目的や意義、安」の利用は、患者さん本人の自由な意思によります。説明を受けて、目的や意義、安全性の確保などに納得された方のみ利用の同意をいただいております。利用されなかった場合は途中で利用を中止した場合でも、今後の診療に何ら不利益を被ることはありません。＜お問い合わせ先＞岐阜県地域医療連携ネットワーク協議会（ぎふ清流ネット）事務局〒500-8510 岐阜市薮田南 3-5-11 TEL：058-274-1111 岐阜県医師会内 FAX：058-271-1651 様式Ａ（裏）同意書・同意撤回届の送付先一覧（2015.4.28 時点）施設名岐阜市民病院住所〒500-8513 担当部署 TEL FAX 地域連携室 058-253-0890 058-255-0504 地域連携室 058-232-1597 058-232-1499 地域医療介護連携室 058-388-3360 058-388-4867 岐阜市鹿島町 7-1 長良医療センター〒502-8558 岐阜市長良 1300-7 松波総合病院〒501-6062 羽島郡笠松町田代 185-1 ＊最新の情報は、岐阜県医師会ホームページ内「ぎふ清流ネットホームページ」に掲載しております。