日赤団体保険制度加入依頼書・口座振替依頼書請求FAX用紙 FAX締切日 2/10 加入締切日 2/20必着（3/1より補償開始）日赤振興会のホームページからもご請求いただけます株式会社日赤振興会 FAX ０３-３４３７-２９００下記に必要事項をご記入の上、この用紙をFAXしてください。FAX到着後、速やかに必要書類をお送りいたします。なお、各施設の福利厚生担当課にも必要書類のご用意があります。日赤振興会のホームページ（ URL：http://rc-sup.co.jp ）からも必要書類をお取り寄せいただけます。フリガナお名前〒 - TEL：（） ※日中のご連絡先をご記入ください。ご住所・ご連絡先支部・施設名 ※必ずご記入ください（所属部・課）下記にご希望の加入タイプおよび、加入予定人数をご記入ください。ご希望の加入タイプ □ がん補償（健康告知が必要です） □ フルガード補償をお付けください 2名以上加入される場合ご加入予定人数分の加入依頼書をお送りいたします。（例）職員ご本人と配偶者が加入される場合は、「2」とご記入ください。人加入予定ご加入予定人数 ※ブランクの場合は1部のみお送りします。 ※口座振替依頼書は職員ご本人様分（1部）のみを送付させていただきます。お問い合わせ先【取扱代理店】【引受保険会社】株式会社日赤振興会（団体保険担当）東京海上日動火災保険株式会社〒105-0012 東京都港区芝大門1-1-3 日本赤十字社西館6階担当課：医療・福祉法人部法人第一課 TEL：03-3515-4143 TEL.03-3437-7519 FAX.03-3437-2900 E-mail：[email protected] URL：http://rc-sup.co.jp/ お客様からご提供いただいた上記個人情報を引受保険会社（東京海上日動火災保険株式会社）より委託を受けて行う損害保険およびこれらに付帯・関連するサービスの提供等に利用させていただくことがあります。なお、保健医療等の特別な非公開情報（センシティブ情報）の利用は、保険業法施行規則により、業務の適切な運営の確保その他、必要と認められる範囲に限定いたします。