お問い合わせ先（24時間受付・年中無休） ●ダイナースクラブ コールセンター 0120-074-024 ●シティ カード コールセンター 0120-003-081（固定電話から） 045-330-6900（携帯電話から） 諸 変 更 届 シティカードジャパン株式会社 行 以下のとおり変更がありますのでお届けします。 ※会員番号と電話取引用暗証番号（4桁） をお手元にご用意のうえおかけください。 生年月日 フリガナ 西暦 お名前 会員番号 年 月 日 ●会員番号が14桁のお客様は左詰めでご記入ください。 ●支払い口座ご変更の場合は、変更を希望される全ての本会員番号のご記入をお願いします。 ●ご自宅、 ご勤務先のご住所および、 カード・明細書の送付先変更については、 ご確認のため、変更前のご住所または、 ご利用代金明細書の送付先に住所変更確認書を送らせていただきます。 ●本諸変更届に記載された情報 （自宅住所・勤務先名・勤務先住所・電話番号など） を最新の情報として登録いたします。当社が発行する全てのカードの情報が変更されますので、 あらかじめご了承ください。 ●ご自宅住所と してホテル・病院のご登録は承れませんので、 あらかじめご了承ください。 ①ご自宅住所の変更 フリガナ 電話番号 （ ） − 〒 携帯番号 （ ） − お住まい 持家（本人名義）1 賃貸（アパート・マンション） 3 社宅・寮 5 持家（家族名義）2 賃貸一戸建て 4 その他 6 生計を共にする方 （本人含む） 1人 1 2人 2 3人 3 4人以上 4 住宅ローンまたは 家賃支払い有無 あり 1 なし 2 ②ご勤務先の変更 所 属 部 課 名 フリガナ 新勤務先名 フリガナ 所 在 地 〒 電話番号 （ ） − 資 本 金 １千万円未満 1 １千万円∼５千万円未満 2 ５千万円∼３億円未満 3 ３億円以上 4 医師・歯科医師・獣医師 001 自営業（商・農・林・漁・不動産等）011 公務員の方 041 議員・外交官等 081 ご 職 業 （主たる職業） ご 職 業 （複数ある場合） ③送付先の変更 従業員数 その他 7 ご自宅 ご勤務先 １０∼２９名 2 ３０∼４９名 3 １００∼４９９名 5 ５００名以上 6 弁護士・公認会計士・税理士・裁判官・検事 002 その他有資格者（薬剤師・不動産鑑定士等）003 芸能人・アーティスト等 012 民間企業にお勤めの方 021 民間団体にお勤めの方 031 教職の方 051 契約・派遣社員の方 061 お勤めの方（その他）071 無職・パート・アルバイト 091 主婦の方 092 年金が主な収入の方 094 昨年の所得 （税込年収） 主たる職業以外に該当がある場合のみ、上記職業の番号をご記入ください。 例）教職の方の場合、051と記入 カ ー ド １０名未満 1 ５０∼９９名 4 明細書 ご自宅 万円 D M ご勤務先 ご自宅 ご勤務先 停 止 PC用Eメールアドレス _ 英字のエルｌ 英字のアイｉ ● 記入例：数字のゼロ０ 英字のオーｏ 数字のイチ１ / 取引の目的をお選びください［□に 印をご記入ください］ カードの利用目的（ショッピング） 生計費決済 1 事業費決済 2 生計費決済と事業費決済 3 お願い ● 本会員の方でお名前を変更される場合は下記の④と合わせ、⑤「預金口座振替 自動払込利用申込書」欄に記入捺印をお願いします。 ● お名前の変更をされるお客様は新姓・旧姓が確認出来る、本人確認書類の添付をお願いします。 ④お名前の変更 本会員 新しいお名前 フリガナ フリガナ 旧お名前 変更 理由 英 字 婚姻 養子・縁組 帰化 その他（ ） 家族会員番号 フリガナ フリガナ ご家族会員 新しいお名前 旧お名前 変更 理由 英 字 ⑤お支払口座の変更 ゆうちょ銀行記入不可（ゆうちょ銀行ご希望の場合は、諸変更届PDF版以外の資料請求をお願いします。） ● 金融機関 フリガナ （Bank） 銀 行 信用金庫 （Branch） 信用組合 労働金庫 農 協 証 券 支店 出張所御中 フリガナ 印 預金種類 届出サイン または届出印 Signature or Seal 1. 普通・総合（Yen Saving） 2. 当座（Yen Checking） 証券総合口座 マルチマネー口座 Multi Money ） 年（Year） 月 （Month） 日 （Date） 当社使用欄（CCJ Use） 不備 返却事由 1. 預金取引なし 2. 印鑑相違 3. 印鑑取引 4. 口座名義相違 5. サイン相違 6. サイン取引 7. 口座番号相違 8. 印鑑不鮮明 9. その他（ ） 金融機関 コード 捨印 口座名義人氏名 Account Holder’s Name 金融機関お届け印もしくは登録サイン 預金口座振替 自動払込利用申込書 （ 収・ 加 ）シティカードジャパン 9. その他（ General Securities Account 婚姻 養子・縁組 帰化 その他（ ） 口座番号 Account Number 検印 支店 コード 印鑑照合 受付印 払込先口座番号 0 0 1 8 0 -1- 1 0 0 0 2 9 振替日 10日 払込先加入者名 シティカードジャパン株式会社（休業日の場合は翌営業日） 不備返却先：〒104-6036 東京都中央区晴海1-8-10 トリトンスクエアX棟 シティカードジャパン株式会社 口座振替依頼書担当 シティカードジャパン株式会社から請求された金額を私名義の上記預金口座から預金口座振替によって支払うこととしたいので、預金口座振替規定を確約のうえ依頼します。 預金口座振替規定（ゆうちょ銀行除く） 1.貴行（金庫、組合）に請求書が送付されたときは、私に通知することなく、請求書記載金額を預金口座から引き落としのうえ支払ってください。 この場合、預金規定または当座勘 定規定にかかわらず、預金通帳、同払い戻し請求書の提出または小切手の振出しはしません。 2.振替指定日 （当日が金融機関の休日の場合は翌営業日）において請求書記載金額が預金口座から払戻すことのできる金額（当座貸越を利用できる範囲内の金額を含む。） をこえるときは、私に通知することなく、請求書を返却してもまた貴行（金庫・組合）任意の金額を振替指定日以降任意の日に引き落としのうえ、支払資金の一部または全部に 充当されてもさしつかえありません。 3.この契約を解除するときには、私から貴行（金庫、組合）に書面により届け出ます。なお、 この届出がないまま長期間にわたり請求書の送付がない等相当の事由があるときは、 とくに申出をしない限り、貴行（金庫、組合）はこの契約を終了したものとして取扱ってさしつかえありません。 4.この預金振替口座についてかりに紛議が生じても、貴行（金庫、組合）の責めによる場合を除き、貴行（金庫、組合）には迷惑をかけません。 CHK NSS COM A/N Y/N LTR 2014-12 14C-2960 諸変更届 返 信 用ラベ ル お 手 元 の 封 筒 にお 貼りください 点線に沿って切り取ってください。 メンバ ー オペレーション 行 2 7 4 1 0 4 ‒ 8 7 8 2 晴海郵便局 郵便私書箱第530号 料金受取人払郵便 晴海局承認 9440 差出有効期間 平成28年5月 31日まで （切手不要） （受取人） ●お名前の変更をされるお客様は新姓・旧姓が確認出来る、本人確認書類の添付をお願いします。 ●ゆうちょ銀行ご希望の場合は、諸変更届PDF版以外の資料請求をお願いします。 ●当諸変更届は個人会員様用諸変更届です。 返 信 用ラベ ル につ いてのご 注 意 ① 必ず定形封筒をご使用ください。 ※ 切 手は不要です。 封 筒 長さ14∼23.5㎝ ② 印刷はA4普通紙（白色）に、黒色の印字でお願いします。 ③ 印 刷する際はサイズ変更（拡大・縮小）をしないでください。 ④ 点線の切り取り線に沿って裁断してください。 ⑤ はがれないようにしっかりと糊付してください。 ［返信用ラベル］ ［封筒］ 幅9∼12㎝
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