生活環境調査票平成年度園児名年度年度年度年度組組組組ふりがな園児名生年月日平成年月日電話番号 ( 住所出生地家族氏名生年月日 - 養育連絡先等性格年月日躾どんな躾をされていますか？（）年月日整理自分で片付けができますか？（）年月日手伝いお手伝いをすることができますか？どのようなお手伝いですか？（）年月日年月日生活環境マンション（階建ての階）環境大きな道路に面している友達たくさんいる 2∼3 人静かな住宅地 1人その他（）その他（）感情どんなときに喜びますか？よく笑いますか？（）どんなときに泣きますか？よく泣きますか？（）自分で食前に必ず歯磨き自分でする自分で時々親にしてもらう洗面自分でする自分で時々親に拭いてもらう入浴いない毎日入る午後 ( ) 時頃寝る午前 ( ) 時頃起きる起床名前家ではどのように呼んでいますか？（）自分のことをどう呼びますか？（）昼寝毎日する ( ) 時間位身の回りのこと 12：00 衣服の着脱 23：00 自分で時々週 ( ) 回位就寝特に興味を示すものは何ですか？（）現在の平日 1 日のおおよその流れを書いてください。（起床・食事・入浴など）どんな癖がありますか？また、その癖を直したいですか？（）手洗い遊び 4：00 どんな性格ですか？（）日入園までに行っていた保育施設（あれば）一戸建て）月現住所で出生 / その他才まで（）に居住住居主として養育をしている人は誰ですか？（年生活状況家族構成続柄 ) 男 / 女できるできない自分でできる ○ 親に拭いてもらうしないしないその他（）その他（）（）と一緒に入る誰と寝るか一人では寝られない（）元気よく一人で起きる寝覚めが悪い時々する ( ) 時間位まだできない）誰と入るか一人で入る一人で寝るその他（しない一部できる（）自分でしようとしない着る ( ) 脱ぐ ( ) ズボン・スカートをはく ( ) ボタン ( ) ファスナー ( ) 靴 ( ) トイレおしっこのとき、どんな手助けが必要ですか？（）おうちでの会話について・話し始めはいつでしたか（才ヶ月頃）・今は誰とどれぐらい話しますか？（と時間位）・発音はいかがですかはっきりしているわかりにくいすこしどもるその他 ( ）（）うんちのとき、どんな手助けが必要ですか？おうちでの養育について（当てはまるものがあればチェックをして、誰がそうするのか丸をつけてください）トイレに自分で行けますか？いけるいけないおねしょはどうですか？するしない時々する食事を自分で食べる食べさせてもらう（誰に）好き嫌いはありますか？多い何でもよく食べる養育いつ、何回くらい行きますか？（大・一日回、朝・昼・夜）（小・一日回、朝・昼・夜）その他（）好きな食べ物（）嫌いな食べ物（）食育おうちでの食事の内容について 1, 主食：おかゆ・ご飯・パン・その他（）一回に食べる量は？（）何を使いますか？子どもの言いなりになることが多い（父・母・その他）大抵のことでは叱らない（父・母・その他）教え言って聞かせる（父・母・その他）いけないことは絶対に妥協しない（父・母・その他）何回も口やかましく言うことが多い（父・母・その他）たたいて叱ることがよくある（父・母・その他）蛍池文化幼稚園に期待することを書いてくださいスプーンフォークお箸手づかみ 2, 肉魚等：すりつぶす・小さく切る・一口にちぎる・大人と同じ・その他（）フォークお箸一回に食べる量は？（）何を使いますか？スプーン手づかみ 3, 野菜：すりつぶす・小さく切る・一口にちぎる・大人と同じ・その他（）フォークお箸一回に食べる量は？（）何を使いますか？スプーン手づかみその他、お子様に関することで知らせておきたいことがあれば、ご記入ください（健康状態・アレルギー・他） 4, 汁物：一回に食べる量は？（）一回の食事にどのくらい時間がかかりますか？積極的に食べますか？（）食事は家族と一緒が多いですか？一人で食べることが多いですか？（）間食はどんなものを好んで、いつどのくらい食べますか？（）食事に関し、何か問題と感じていることがあればお書きください。主治医保険証番号留守の場合の（緊急時の）連絡先記入者記入日年月日