別紙様式１平成年月日金沢大学創基 150 年記念留学生支援奨学金海外学習奨励費申請書国際担当理事殿 1.所属・氏名等ふりがな・氏名（・学域・学類（・学年（）年）学籍番号（）） 2.連絡先・電話番号（携帯電話番号可）（・電子メール(E-mail)アドレス（）） ※携帯電話のメールアドレス不可 3.留学種類（いずれかにチェックすること） □②派遣留学制度以外で海外大学へ 1 学期以上留学する。 □③本学主催の海外研修等に参加する。科目名・サマースクール名（担当教員（ □④その他の海外研修等に参加する。 □フィールド調査 □インターンシップ □スタディーツアー □ボランティア □国際交流事業 □その他 4.留学先大学（研修先機関）・渡航期間及び留学（研修）期間留学先大学（研修先機関）：（国名：渡航期間（日本の出入国日）：平成年月日～平成年留学（研修）期間：平成年月日～平成年）））月月日日 5. 今回申請する留学(研修)に対するその他の奨学金の受給の有無について（予定含む） □受給有奨学金名称（）併給（可・否）受給内容（） □受給無 6. 今回の留学(研修)にかかる自己負担費用について（概算）総額（留学期間すべてに係る費用）内訳：渡航費円宿泊料・家賃海外保険料円その他円円円金沢大学創基 150 年記念留学生支援奨学金海外学習奨励費を受給したく申請します。なお、受給者として選ばれた後に、提出した書類内容に変更が生じた場合は、ただちに金沢大学創基 150 年記念留学生支援奨学金海外学習奨励費計画変更届を提出します。また、海外留学の促進に用いられる冊子等への寄稿、関係報告会への参加及び発表を求められたときは、これに応じます。氏名印別紙様式２平成年月日金沢大学創基 150 年記念留学生支援奨学金海外学習奨励費請求書金沢大学長殿金円所属学域氏学類名印上記のとおり、金沢大学創基 150 年記念留学生支援奨学金海外学習奨励費を請求します。記入例別紙様式２日付記載。訂正受付不可。書き損じた場合は、新しい紙で書き直すこと。平成２７年４月３０日金沢大学創基 150 年記念留学生支援奨学金海外学習奨励費請求書金沢大学長記載不要記載してしまった場合は、新しい紙で書き直すこと。訂正受付不可。殿金円所属人間社会学域氏直筆署名国際学類印鑑は銀行の届け出印でなくてもよい。シャチハタ（ゴム印）不可。名金大太郎印上記のとおり、金沢大学創基 150 年記念留学生支援奨学金海外学習奨励費を請求します。別紙様式３金沢大学創基 150 年記念留学生支援奨学金海外学習奨励費留学計画書 ○基本情報 1.所属･氏名等ふりがな･氏名 ( ･学域･学類 ( ･学年 ( 年) 学籍番号( AE ) ) ) 学習・研修目的 ※授業等やプログラムで掲げる目的ではなく、個人の学習・研修目的を具体的に記述すること。現地での学習・研修計画 ※授業等やカリキュラムではなく、個人の学習・研修計画を具体的に記述すること。別紙様式４金沢大学創基 150 年記念留学生支援奨学金海外学習奨励費報告書 ○基本情報 1.所属･氏名等ふりがな･氏名 ( ･学域･学類( ･学年 ( 年) 学籍番号( AE ) ) AE 学習（研修）成果について今後の進路への影響について ) 別紙様式４写真１撮影地：解説（1 行程度）：写真２撮影地：解説（1 行程度）：別紙様式５平成年月日金沢大学創基 150 年記念留学生支援奨学金海外学習奨励費計画変更届国際担当理事殿所属・氏名等ふりがな・氏名（・学域・学類（・学年（年）学籍番号（）））以下、変更点のみを記載すること。 ----------------------------------------------------------------------------------□ 連絡先・電話番号（携帯電話番号可）（）・電子メール(E-mail)アドレス（） ※携帯電話のメールアドレス不可 □ 留学種類（いずれかにチェックすること） □②派遣留学制度以外で海外大学へ 1 学期以上留学する。 □③本学主催の海外研修等に参加する。科目名・サマースクール名（担当教員（ □④その他の海外研修等に参加する。 □フィールド調査 □インターンシップ □スタディーツアー □ボランティア □国際交流事業 □その他 □ 留学先大学（研修先機関）・渡航期間及び留学（研修）期間留学先大学（研修先機関）：（国名：渡航期間（日本の出入国日）：平成年月日～平成年留学（研修）期間：平成年月日～平成年）））月月日日 □ 留学辞退理由（） □ その他理由（）金沢大学創基 150 年記念留学生支援奨学金海外学習奨励費の提出書類に、変更がありましたので、上記のとおり報告します。（留学辞退の場合は、下記署名欄に署名・押印すること。）氏名印