ご返送いただく前に、確認してください。 ①この請求書は旧東京海上日動フィナンシャル生命の一部商品のみご利用いただけます。 ②この請求書をご利用いただく場合、印鑑証明書（発行から３ヶ月以内の原本）が必要となります。 ③複数のご契約にご利用いただく場合は、ご契約１つにつき、請求書１枚が必要となります。お手続きの流れ流れ１解約請求書のダウンロードおよび印刷このPDFファイルをＡ４白色の用紙に印刷してください。２解約請求書のご記入必ず契約者ご本人様がご記入・押印ください。３必要書類のご準備解約請求書以外に必要な書類がありますので、３ページ目の「必要書類」をご確認いただき、ご準備ください。４封筒と宛名ラベルの準備解約請求書と必要書類をご郵送いただく際に、宛名ラベルを定形封筒に貼り付けてご利用ください。 ※最終ページの宛名ラベルをご使用いただきますと、郵便料金は会社負担となります。お急ぎの場合は速達をご利用ください。（速達料金分の切手はお客さまご自身で貼付ください）詳しくは、最終ページ「宛名ラベルのご使用方法」をご確認ください。５ご郵送解約請求書・必要書類を当社宛てにご郵送ください。お問合せ先ホームページ解約案内ダイヤル（ご契約者さま専用） 0 1 2 0 -5 1 5 -8 4 8 受付時間：月～金 9：00～17：00 （祝日および 12月31日～1月3日を除く）解約請求書ホームページ専用 0301 宛先　東京海上日動あんしん生命保険株式会社貴社保険約款に記載の内容を承知のうえ、下記契約の解約を請求します。解約払戻金がある場合は下記送金口座にお支払いください。なお、指定した口座への着金をもって解約払戻金を受領したものと認め、領収書は提出しません。解約請求書および必要書類を会社にて受付けた日末をもって本契約の効力が消滅することを承知しております。記証入券日番西暦　年　月　日号太枠内はすべてご記入ください。（数字１０ケタ）実印を押印してください。自署ご契約者実印請求 (　－　－　）　日中の連絡先者自署親権者または後見人等（保佐人・補助人を含みます）全員が合意のうえ、代表者として承認します。親権者・後見人等（ご契約者が未成年等の場合に記入）印職業会社員　会社役員公務員　自営業主婦・年金生活者その他（　）送金口座指定（契約者ご本人名義の口座をご指定ください。ゆうちょ銀行をご指定いただくことはできません。）銀行本店信用金庫支店信用組合出張所預金種目（いずれかに○）普通 2 当座 4 貯蓄 ※ ご指定がない場合は、普通預金とみなします。金融機関コード支店コード口座番号（不明な場合は記入不要）（不明な場合は記入不要）（右詰で記入）口座名義人 1 ご契約者と同じ（記入不要）この請求書をご利用いただく場合、印鑑証明書（発行から３ヶ月以内の原本）が必要となります。本請求書の使用期限　：　２０１５年１２月３１日まで本社使用欄 HP印証承認受付代理店年月／取扱者受付日時午前午後日・印時分印 Kai_Sta_HP (2015.05) 必要書類１．「解約請求書」・　契約者ご本人様がご記入ください。　２．ご契約者の印鑑証明書（発行日より３ヶ月以内の原本） ※ 契約者ご本人様からご連絡いただければ、印鑑証明書以外の書類でお手続きいただける場合がございます。詳しい説明をご希望の場合は、書類提出前に一枚目に記載のお問合せ先までご連絡ください。注意事項【ご契約者名と現在のお名前が異なる場合】・　「解約請求書」は、現在のお名前で自署、押印してください。・　改姓・改名後のお名前が記載された以下のいずれかの書類を添付してください。運転免許証、健康保険証、年金手帳のいずれかのコピー（有効期限内）住民票、戸籍謄（抄）本（発行日より３ヶ月以内の原本）確認箇所が複数ページにわたる場合、全てのコピーが必要です。新姓（名）と生年月日が確認でき、かつ生年月日および姓か名のいずれかが保険契約上の登録内容と同一であることが必要です。【保険料のお払込方法が口座振替の場合】解約日によっては、解約日以後に保険料の振替が行われることがありますが、弊社にてご入金を確認後（口座振替日の翌月中旬）に振替口座に返金いたしますので、予めご了承ください。【親権者・後見人様よりお手続きいただく場合】・　請求書の親権者・後見人欄に自署、押印いただき、親権者・後見人様の職業をご選択ください。・　親権者様よりお手続きいただく場合は、契約者様と親権者様との関係が確認できる戸籍謄本または住民票（いずれも発行日より３ヶ月以内の原本）をご提出ください。本人確認書類は親権者様のもの（保険証券不可）をご提出ください。・　後見人様よりお手続きいただく場合は、登記事項証明書と後見人様の印鑑証明書（いずれも発行日より３ヶ月以内の原本）をご提出ください。以上の必要書類以外に、他の書類をご提出いただく場合がございますので、あらかじめご了承ください。 Kai_Ana_HP (2015.05) 宛名ラベルのご使封筒（定形）はお客さまにてご用意ください。用方法定形封筒表面裏面 14cm ～２.点線に沿って切り取り、定形封筒に剥がれないように貼り付けてください。宛名ラベル貼付 23.5cm お客さまのご住所お客さまのご氏名１.サイズ変更（拡大/縮小）をせずに印刷してください。３.封筒裏面に、お客さまのご住所・お名前を必ずご記入ください。９～12cm ご注意封筒の印刷につきましては、お客さまに委託させていただきます。第三者への譲渡等を禁止します。 ● お急ぎの場合は、速達をご利用ください。（速達料金はお客さま負担となります。） ● 宛名ラベル料金受取人払郵便私書箱１０号東京海上日動あんしん生命保険株式会社差出有効期間平成29年3月 31日まで（切手不要）営業サポート部　東日本バックオフィスグループ　変額チーム行 2479 （定形郵便物）荻窪郵便局荻窪局承認１６７-８７８０