被扶養者認定に伴う提出書類(具体例) １ ２ ３ ４ ５ 組合員の資格取得に伴い妻を被扶養者として認定する場合 組合員の資格取得に伴い子を被扶養者として認定する場合 退職した者を被扶養者として認定する場合 出生した子を被扶養者として認定する場合 アルバイトをしているが収入が少ない（月額 108,334 円未満）ため 被扶養者として認定する場合 ６ 雇用保険受給満了により認定する場合（受給開始により取消をし、 雇用保険受給資格者証に記載されている「認定（支給）期間」の終 日から 30 日以内に申告があった場合） ７ 配偶者が被扶養者としていた者をその配偶者が会社等を退職したこ とにより被扶養者として認定する場合 ８ 配偶者の収入減に伴い子を組合員が被扶養者として認定する場合 （被扶養者申告書の被扶養者の要件を備えることとなった理由の例 「主たる生計維持者の変更」） ９ 結婚した妻の子を被扶養者として認定する場合 10 配偶者と別居して配偶者が扶養していた子を組合員の被扶養者とし て認定する場合 11 組合員が離婚したため、配偶者の被扶養者だった子を組合員が被扶 養者として認定する場合 12 配偶者と離婚し、子【親権は配偶者・監護権は組合員】を被扶養者 として認定する場合 13 同居している父母を被扶養者として認定する場合 14 別居している母を被扶養者としてする場合 15 離婚した妻と再婚し、妻及び子を被扶養者として認定する場合 16 精神疾患等による体調不良により収入が見込まれない者を被扶養者 として認定する場合 17 障害者の妹を被扶養者として認定する場合 18 組合員の兄姉が無職により被扶養者として認定する場合 19 県の臨時職員だった者が雇用契約により退職し１ヶ月間だけ無職と なるため被扶養者とし認定する場合 20 個人年金を一時金で受け取ったことから、今後の収入が減少する母 を被扶養者として認定する場合（父は死亡） 21 妻が退職（５/29）し、子を出産（８/１）したことから、両者を被 扶養者として認定する場合（被扶養者申告書が８/31 に提出された 場合） 22 産休に入り、健康保険の適用がなくなった妻を認定する場合（退職 ではない。） 23 結婚した配偶者を被扶養者として認定する場合 24 会社等を退職し、学生になる者を被扶養者として認定する場合 25 継続認定 25－１ 家事手伝い又は求職中のため 25－２ 子が高校・大学等に進学したため 25－３ 収入が少ないため（18 歳以上 60 歳未満の者） 25－４ 認定期間中に大学を中退し、その後アルバイトをしているため 提出書類参考 ※それぞれの事例により、以下に掲げていない書類の提出を求めることがありま すので、ご承知おきいただきますようお願いいたします。 下線を引いた書類については、「提出書類留意点」をご参照ください。 １ 組合員の資格取得に伴い妻を被扶養者として認定する場合 ・ ・ ・ ・ ・ ・ 被扶養者申告書 扶養親族届書の写し 生計維持関係等確認書類 家族状況調書 所得証明書 所得証明書に収入・所得がある場合 （現在就労している場合） ・雇用証明書 （仕事を辞めている場合） ・雇用保険関係書類 （その他所得がある場合） ・確定申告書・収支内訳書の写し等 ・ 20 歳以上 60 歳未満の配偶者の場合は『国民年金第３号被保険者資格取得届』 ２ 組合員の資格取得に伴い子を被扶養者として認定する場合 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ３ 被扶養者申告書 扶養親族届書の写し 家族状況調書 生計維持関係等確認書類 子の状況により添付書類も異なりますが、学生の場合は『在学証明書』 場合によっては配偶者の収入を確認することもあります。 退職した者を被扶養者として認定する場合 ・ ・ ・ ・ ・ ・ 被扶養者申告書 扶養親族届書の写し 家族状況調書 生計維持関係等確認書類 所得証明書 共同扶養者がある場合は、その者の現状を『家族状況調書』の「２家族の状 況」へ記入していただくとともに、その者の収入が分かる『所得証明書』等 ・ 健康保険資格喪失証明書又は退職証明書の写し ・ 20 歳以上 60 歳未満の配偶者の場合は『国民年金第３号被保険者資格取得届』 ・ 年金を受給している場合は『年金額の分かるもの』 ・ 雇用保険関係書類 ・ 場合によっては組合員及び配偶者の収入を確認することもあります。 ４ 出生した子を被扶養者として認定する場合 ・ 被扶養者申告書 ・ 扶養親族届書の写し ・ 場合によっては組合員及び配偶者の収入を確認することもあります。 ５ アルバイトをしているが収入が少ない（月額 108,334 円未満）ため被扶養者と して認定する場合(雇用条件の変更により収入が減少する場合を含む。) ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 被扶養者申告書 扶養親族届書の写し 生計維持関係等確認書類 家族状況調書 所得証明書 雇用証明書 20 歳以上 60 歳未満の配偶者の場合は『国民年金第３号被保険者資格取得届』 共同扶養者がある場合は、その者の現状を『家族状況調書』の「２家族の状 況」へ記入していただくとともに、その者の収入が分かる『所得証明書』等 ・ 場合によっては組合員及び配偶者の収入を確認することもあります。 ６ 雇用保険受給満了により認定する場合（受給開始により認定を取消した後に雇 用保険受給資格者証に記載されている「認定（支給）期間」の終日から 30 日以 内に申告があった場合） ・ ・ ・ ・ 被扶養者申告書 扶養親族届書の写し 家族状況調書 雇用保険受給資格者証の（第 1 面）・（第 3 面）の写し（支給終了と印字され ているもの） ・ 20 歳以上 60 歳未満の配偶者の場合は『国民年金第３号被保険者資格取得届』 ・ 場合によっては組合員及び配偶者の収入を確認することもあります。 ・ 【当該失業給付の受給開始により被扶養者の取消しをしていない、或いは支 給終了から 30 日を超えて申告があった場合は「３退職した者を被扶養者として認 定する場合」の例による。】 ７ 配偶者の被扶養者だった者を配偶者が会社等を退職したことにより組合員が 被扶養者として認定する場合 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ※ 被扶養者申告書 扶養親族届書の写し 家族状況調書 生計維持関係等確認書類 子の状況により添付書類も異なりますが、学生の場合は『在学証明書』 従前、加入していた健康保険の『資格喪失証明書』(必須) 配偶者の所得証明書 配偶者も被扶養者としたい場合は、 「３退職した者を被扶養者として認定する 場合」の例による。 ８ 配偶者の収入減に伴い子を組合員が被扶養者として認定する場合（「主たる生 計維持者の変更」をいう。） ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ９ 被扶養者申告書 扶養親族届書の写し 家族状況調書 生計維持関係等確認書類 配偶者の『所得証明書』等 子の状況により添付書類も異なりますが、学生の場合は『在学証明書』 従前、加入していた健康保険の『資格喪失証明書』 （ただし、国民健康保険に 加入している場合は保険証の写し） 結婚し妻の連れ子を被扶養者として認定する場合 ・ ・ ・ ・ 被扶養者申告書 扶養親族届書の写し 家族状況調書 続柄及び生計維持関係を確認する書類 （養子縁組が成立している場合） ・戸籍謄本 （養子縁組が未成立の場合） ・連れ子(戸籍上妻の子)は、同居が原則なので『世帯全員の住民票』 ・ 子の状況により添付書類も異なりますが、学生の場合は、『在学証明書』 ・ 扶養手当の支給がない子(養子に限る)が別居している場合は『仕送り額の分 かるもの』 ・ 従前、加入していた健康保険の『資格喪失証明書』 （ただし、国民健康保険に 加入している場合は保険証の写し） ※ 外国人の配偶者の子（養子縁組をしていない子）の場合は住民票の在留資 格が観光以外で在留期間等が１年以上あり、組合員と同居し生計維持関係が 整っていれば認定が可能となる。なお、子の状況にもよるが、被扶養者証の 有効期限は、在留期間の満了日とする。 10 組合員が離婚を前提として配偶者と別居して子等を組合員の被扶養者として 認定する場合 ・ ・ ・ ・ ・ ・ 被扶養者申告書 扶養親族届書の写し 家族状況調書（状況を詳細に記入） 生計維持関係等確認書類 子の状況により添付書類も異なりますが、学生の場合は『在学証明書』 従前、加入していた健康保険の『資格喪失証明書』 （ただし、国民健康保険に 加入している場合は保険証の写し） 11 組合員が離婚し配偶者の被扶養者だった子【親権は組合員】を被扶養者として 認定する場合 （調停成立日の翌日で認定することとなります。） ・ 被扶養者申告書 ・ 扶養親族届書の写し ・ 家族状況調書 「２家族の状況」には、離婚したことによりこれまで夫の扶養だった子と組合 員が同居（転居）し、生計を組合員により維持していることを掲げてくださ い。 ・ 子の状況により添付書類も異なりますが、学生の場合は『在学証明書』 ・ 世帯全員の住民票 ・ 入籍したことが分かる『戸籍謄本』 ・ 従前、加入していた健康保険の『資格喪失証明書』 （ただし、国民健康保険に 加入している場合は保険証の写し） 12 配偶者と離婚し、子【親権は配偶者・監護権は組合員】を被扶養者として認定 する場合 ・ ・ ・ ・ ・ ・ 被扶養者申告書 扶養親族届書の写し 世帯全員の住民票 生計維持関係等確認書類 子の状況により添付書類も異なりますが、学生の場合は『在学証明書』 従前、加入していた健康保険の『資格喪失証明書』 （ただし、国民健康保険に 加入している場合は保険証の写し） 13 同居している父母を被扶養者として認定する場合 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 被扶養者申告書 扶養親族届書の写し 家族状況調書 生計維持関係等確認書類 父母の所得証明書 年金額の分かるもの 収入・所得がある場合 （現在就労している場合） ・雇用証明書 （仕事を辞めている場合） ・雇用保険関係書類 （その他所得がある場合） ・確定申告書・収支内訳書の写し等 ・ 共同扶養者(組合員以外の父母の子)が同居している場合は、その者の現状を 『家族状況調書』の「２家族の状況」へ記入していただくとともに、その者 の収入が分かる『所得証明書』等 ・ 従前、加入していた健康保険の『資格喪失証明書』 （ただし、国民健康保険に 加入している場合は保険証の写し） 14 別居している母を被扶養者とする場合 ・ 被扶養者申告書 ・ ・ ・ ・ 扶養親族届書の写し 家族状況調書 所得証明書 収入・所得がある場合 （現在就労している場合） ・雇用証明書 （仕事を辞めている場合） ・雇用保険関係書類 （その他所得がある場合） ・確定申告書・収支内訳書の写し等 ・ 年金額の分かるもの ・ 改製原戸籍謄本 ・ 世帯全員の住民票 ・ 母の配偶者である父の『所得証明書』等（死亡している場合は、遺族年金の 受給の有無を確認） ・ 共同扶養者(組合員以外の父母の子)がある場合は、その者の現状を『家族状 況調書』の「２家族の状況」へ記入していただくとともに、その者の収入が 分かる『所得証明書』等 ・ 仕送り額の分かるもの（初めての場合は、一度仕送ってから申告してくださ い。） ・ 従前、加入していた健康保険の『資格喪失証明書』 （ただし、国民健康保険に 加入している場合は保険証の写し） 15 離婚した妻と再婚し、妻及び子を被扶養者として認定する場合 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 被扶養者申告書 扶養親族届書の写し 家族状況調書 生計維持関係等確認書類 妻の『所得証明書』 雇用証明書（就労している場合） 離職している場合は、「３退職した者を被扶養者として認定する場合」の例による。 国民年金第３号被保険者関係届 子の状況により添付書類も異なりますが、学生の場合は『在学証明書』 従前、加入していた健康保険の『資格喪失証明書』 （ただし、国民健康保険に 加入している場合は保険証の写し） 16 精神疾患等による体調不良により収入が見込まれない者を被扶養者として認 定する場合 ・ ・ ・ ・ 被扶養者申告書 扶養親族届書の写し 家族状況調書 生計維持関係等確認書類 ・ 所得証明書 ・ 雇用保険関係書類 ・ 精神保健及び精神障害者福祉に関する法律第 45 条の『保健福祉手帳』を受 領している場合は、その写し ・ 従前、加入していた健康保険の『資格喪失証明書』 （ただし、国民健康保険に 加入している場合は保険証の写し） 17 障害者の妹を被扶養者として認定する場合 ・ 被扶養者申告書 ・ 扶養親族届書の写し ・ 家族状況調書 ・ 所得証明書 ・ 障害年金の受給がある場合は、障害年金の『年金額が分かるもの』 ・ 障害者手帳の写し ・同一世帯に他に収入がある者がいる場合は、その者の『所得証明書』及び公的 年金等の改定通知書の写し等 ・ 従前、加入していた健康保険の『資格喪失証明書』 （ただし、国民健康保険に 加入している場合は保険証の写し） 18 組合員の兄姉が無職により被扶養者として認定する場合…同居が前提 ・ 被扶養者申告書 ・ 家族状況調書 「２家族の状況」欄には、同居していること、無職のため生計は組合員によ って維持されていることを掲げてください。 さらにこれまで加入していた健康保険、配偶者及び子の有無、障害年金の受 給の有無等も記入してください。 ・ 所得証明書 ・ 世帯全員の住民票 ・ 同一世帯に他に収入がある者がいる場合は、その者の『所得証明書』等 ・ 雇用保険関係書類 ・ 従前、加入していた健康保険の『資格喪失証明書』 （ただし、国民健康保険に 加入している場合は保険証の写し） ・ 父母の収入の分かるものの写し(所得証明書及び公的年金等の改定通知書の 写し等) 19 県の臨時職員だった者が雇用契約により退職し１ヶ月間だけ無職となるため 被扶養者とし認定する場合(その後再雇用有) ・ 被扶養者申告書 ・ 扶養親族届書の写し ・ 家族状況調書 ・ ・ ・ ・ 「２家族の状況欄」へ退職したこと及び退職した翌々月には再雇用されるこ とを掲げてください。 健康保険資格喪失証明書又は退職証明書の写し 所得証明書 雇用保険関係書類(再雇用されることから手交されないこともあります)。 20 歳以上 60 歳未満の配偶者の場合は『国民年金第３号被保険者資格取得届』 20 個人年金を一時金で受け取ったことから、今後の収入が減少する母を被扶養者 として認定する場合（父は死亡） ・ 被扶養者申告書 ・ 扶養親族届書の写し ・ 家族状況調書 「２家族の状況」欄に今までは個人年金と退職共済年金を受給していたが、今回 個人年金を一括で受領したことから今後の収入が減少することを掲げること。 ・ 所得証明書 ・ 生計維持関係等確認書類 ・ 年金額の分かるもの ・ 個人年金を一括で受領したことが分かる『支払通知書』の写し ・ 遺族年金の有無を確認 ・ 同一世帯に他に収入がある者がいる場合は、その者の『所得証明書』等 21 妻が退職（５/29）し、子を出産（８/１）したことから、両者を被扶養者と して認定する場合（被扶養者申告書が８/31 に提出された場合） ・ 妻の添付書類は、「３退職した者を被扶養者として認定する場合」の例による ・ 子については、扶養親族届書の写し 認定日について ・ 妻の認定は、通常、退職した日の翌日が妥当であるが、このケースの場合は 30 日経過後に被扶養者申告書を受理していることから所属所受付日が認定日 となる。 ・ 子の場合は生まれた日に遡って認定が可能 22 産休に入り、健康保険の適用がなくなった妻を認定する場合（退職というわけ ではない。） ・ ・ ・ ・ ・ 被扶養者申告書 扶養親族届書の写し 家族状況調書 所得証明書 雇用契約書又は雇用証明書（健康保険が適用にならない勤務形態になったこ とが分かるもの） ・ 健康保険資格喪失証明書 ・ 育児休業給付金の支給見込み額が確認できるもの（日額 3,612 円未満又は月 額 108,334 円未満であることを確認） ・ 20 歳以上 60 歳未満の配偶者の場合は『国民年金第３号被保険者関係届』 ・ 年金を受給している場合は『年金額の分かるもの』 23 結婚し被扶養者として認定する場合 ・ ・ ・ ・ ・ ・ 被扶養者申告書 扶養親族届書の写し 家族状況調書 生計維持関係等確認書類 所得証明書 世帯全員の住民票及び戸籍謄本（同居した日及び婚姻日を確認する必要があ るため） ・ 健康保険資格喪失証明書又は退職証明書の写し ・ 20 歳以上 60 歳未満の配偶者の場合は『国民年金第３号被保険者資格取得届』 ・ 年金を受給している場合は『年金額の分かるもの』 ・ 雇用保険関係書類 24 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 会社等を退職し、その後学生になる者を被扶養者として認定する場合 被扶養者申告書 在学証明書 家族状況調書 健康保険資格喪失証明書又は退職証明書の写し 20 歳以上 60 歳未満の配偶者の場合は『国民年金第３号被保険者資格取得届』 雇用保険関係書類 共同扶養者がある場合は、その者の現状を『家族状況調書』の「２家族の状 況」へ記入していただくとともに、その者の収入が分かる『所得証明書』 ・ 場合によっては組合員及び配偶者の収入を確認することもあります。 25 継続認定 25－１ 家事手伝い又は求職中のため(18 歳以上 60 歳未満の者にあっては 1 年更 新) 被扶養者申告書 ・ 家族状況調書 ・ 所得証明書 ・ 生計維持関係等確認書類 ・ 組合員被扶養者証 ・ 同一世帯に他に収入がある者がいる場合は、その者の『所得証明書』等を求 める場合もあります。 ・ 長年、求職活動をされている者については、別途「公共職業安定所の求職を した受付票(写し)」又は「採用試験等に関する受験票(写し)」等就職活動中 であることが客観的に確認できる書類を求めることもあります。 25－２ 子が高校・大学等に進学したため ・ 被扶養者申告書 ・ 在学証明書 ・ 同一世帯に他に収入がある者がいる場合は、その者の『所得証明書』等を求 める場合もあります。 遠方の大学等に入学の場合で、入学前に早急に被扶養者証の更新をする場 合は、 『合格通知書』又は『入学許可証』の写しと『申立書』により一旦、認 定しますが、当該年の 5 月 31 日までに｢在学証明書｣の提出が必要です。 ・ 通信制・定時制の学校に在学する子は収入を確認しますので、『所得証明書』 ・ 組合員被扶養者証 ※ 通信制・定時制の学校、或いは学校法人でない学校に在学している場合は、 １年ごとに継続認定の手続きが必要です。 25－３ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 収入が少ないため(18 歳以上 60 歳未満の者にあっては 1 年更新) 被扶養者申告書 家族状況調書 所得証明書 雇用証明書 生計維持関係等確認書類 組合員被扶養者証 同一世帯に他に収入がある者がいる場合は、その者の『所得証明書』等を求 める場合もあります。 ※ 18 歳以上 60 歳未満の者については、稼動能力があると判断することから、 有効期限を１年としているため、１年ごとに継続認定の手続きが必要です。 ※ 特殊な例として、子及び子の子（組合員にとっては孫）を認定している場合 は、子に稼動能力があることが予測されることから、子の子（組合員にとって は孫）についても１年ごとに継続認定の手続きが必要となります。 25－４ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 認定期間中に大学を中退し、その後アルバイトをしているため ※ 被扶養者申告書 家族状況調書 生計維持関係等確認書類 中退の事実を証するもの 所得証明書 雇用証明書 同一世帯に他に収入がある者がいる場合は、その者の『所得証明書』等を求 める場合もあります。 年度中途で中退した場合は、当該年度末までの認定期間として、その後、継 続認定を行う場合は、その時の状況により提出書類が異なります。 （ 【提出書類留意点】 １ 扶養親族届書の写し ・ 扶養手当が支給される場合には提出してください。 ・ 扶養手当の支給がない者の場合は、 「３生計維持関係等確認書類」を参照して ください。 ２ 仕送り額の分かるもの ・ 住民票上、地番まで完全に一致していない場合は別居と解するため、仕送り が必要となります。認定時に既に別居されている場合は、一度仕送ってから 申告してください。 ・ 銀行の「振込受領書」又は「ATM 利用明細書」等の写し等で振込人と受取人 の氏名、金額、日付が確認できるものとします。通帳の写しは認めておりま せん。 ３ 生計維持関係等確認書類 （1）同居であることが条件の続柄の者 世帯全員の住民票(記載内容が省略されていないもの。以下同じ。) を提出し てください。 （2）父母・祖父母及び扶養手当の支給がない子・孫・弟妹 ・ 別居している場合は上記「２仕送り額の分かるもの」を提出してください。 ・ 同居している場合「世帯全員の住民票」を提出してください。 ・ 扶養手当の支給がない場合は、「給与所得者の扶養控除等(異動)申告書」の 写しを求めることもあります。 （3）扶養手当の支給がない者 「給与所得者の扶養控除等(異動)申告書」の写しを提出してください。 （4）扶養手当の支給がある配偶者・子・孫・弟妹 上記１の扶養親族届書の写しを提出してください。 ４ ５ 所得証明書 最新のものを提出してください。なお、収入が記載されているものであれば 『（非）課税証明書』でも可とします。 年金額の分かるもの ・ 退職・老齢年金のほか恩給、障害年金、遺族年金、扶助料、農業者年金、個 人年金等を受給している場合には提出してください。 ・ 今後１年間の収入額を確認する必要があるため、直近の『改定通知書』又は 『振込通知書』の写しが必要です。 ・ 『源泉徴収票』は、その年の１月から 12 月迄に支払われた年金の支給額であ り、実際の年金額を確認することができません。年金改定や支給開始が年の 途中であった場合は、年金額と年金支給額が違っております。 ・ 60 歳以上の者の場合は、必ず年金受給の有無の確認をします。受給がない場 合は、『家族状況調書』にその旨をご記入ください。 ６ 雇用保険関係書類 （1）雇用保険に加入していた場合 ・ 雇用保険を受給する場合は『雇用保険被保険者離職票１と２』の写し及び『誓 約書』 （2）雇用保険を受給しない又離職した当初から雇用保険被保険者離職票１と２の 交付を希望しなかった場合 ・ 『雇用保険被保険者離職票１と２』の原本又は『雇用保険被保険者資格喪失 確認通知書』の写しを提出してください。 （3）雇用保険の受給がすでに終了している場合 ・ 雇用保険受給資格者証の第 1 面及び第 3 面の写し （4）雇用保険に未加入だった場合 ・ 退職証明書又は雇用保険未加入証明書を提出してください。 ・ 社会保険料の控除がされていない『退職日の記載のある源泉徴収票』の写し 又は雇用保険料が控除されていない『直近２、３ヶ月分の給与明細書』の写 し。『退職証明書』の中に雇用保険未加入の記載がある場合は不要です。） （5）公務員の場合 ・ 発令通知書の写し（雇用保険の適用がないため） ７ その他 認定対象者と組合員との続柄、あるいは婚姻日等の扶養事実の発生日、又は 他に扶養できる者の有無を確認するために『戸籍謄本』(記載内容が省略され ていないもの)、『世帯全員の住民票』及び『給与所得者の扶養控除等(異動) 申告書』の写しを求める場合があります。
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