Krankenkasse bzw. Kostenträger Name, Vorname des Versicherten Gerinnung Labor Lademannbogen MVZ GmbH Professor-Rüdiger- Arndt-Haus Lademannbogen 61-63 Tel.: (040) 53805 0 22339 Hamburg www.labor-lademannbogen.de geb. am Kassen-Nr. Vertragsarzt-Nr. Versicherten-Nr. Status VK, gültig bis Datum - Praxisstempel - Anforderungsschein Spezial-Gerinnung Medikation Marcumar NM- Heparin Dabigatran ASS Clopidogrel Rivaroxaban ………………… Grunderkrankung SSW.…………… Lebererkrankung Tumor Nierenerkrankung Herzerkrankung Andere:……………………………………… Befundmitteilung / Hinweise Tel.-Nr.: Fax-Nr.: Cito ……………………………… Anforderung nach klinischer Indikation Abklärung Thrombophilie (komplett)*10ml C+S+SC Z. n. Thrombose/Lungenembolie Frische Thrombose / Lungenembolie Abortneigung Arterielle Thrombose Familiäre Thrombophilie 20ml C+E Abklärung Blutungsneigung Akute Blutung Familiäre Blutungsneigung Anamnestische Blutung Diagnose:………………… Blutungszeichen: Nasenbluten Petechien Hämatome Postoperativ Regelblutung …………………… Anforderung nach Labor-Parameter Gerinnungsstatus (PTT, Quick, Fibrinogen) Fibrinogen (nach Clauss) Fibrinogen (immunologisch) Thrombinzeit (TZ) Reptilasezeit (Batroxobin) Aktivierungsmarker / Fibrinolyse D-Dimere Prothrombinfragmente Fibrinmonomere Plasminogen TAT-Komplex A2-Antiplasmin PAI-I-Aktivität (Plasminogen-Aktivator-Inhibitor) Gerinnungsinhibitoren / Thrombophilieparameter APC-Resistenz (funk.) Protein Z Antithrombin-Aktivität Antithrombin-Antigen Protein C-Aktivität Protein C-Antigen Protein C-Chromogen Protein S-Antigen ges. Protein S-Aktivität Protein S-Antigen frei Lipoprotein (a) (S) Homocystein Antiphospholipid-Antikörper: Lupus-Antikoagulans ß2-Glykoprotein-I-AK Cardiolipin-AK F-V-Leiden-Mutation* Prothrombin-Mutation* Einzelne Gerinnungsfaktoren / Faktor-Inhibitor Faktor VIII-Aktivität Faktor VIII-Chromogen Faktor VIII-Antigen Faktor II- Aktivität Faktor IX-Aktivität Faktor V-Aktivität Faktor XI-Aktivität Faktor VII-Aktivität Faktor XII-Aktivität Faktor X-Aktivität Faktor VIII-Inhibitor Faktor XIII-Aktivität Faktor IX-Inhibitor von Willebrand-Diagnostik vWF-Diagnostik komplett (Stufendiagnostik) vWF-Antigen vWF-Aktivität (Äquivalent zu RiCo) vWF- CBA (Collagen-Bindungsaktivität) vWF-Multimere vWF-Faktor VIII-Bindungsaktivität vWF-Genetik (Rücksprache erbeten)* C C C C C C C C C C C C C C SC S+C C S C/E C C C C C C C PFA-Analyse (Blutungszeit ex vivo) Collagen/Epinephrin und Collagen/ADP PFA Thrombozytenfunktionsdiagnostik Komplett (Aggregation und Sekretion) Aggregation ATP-Sekretion 20ml C 15ml C 5ml C Monitoring /Resistenz (Aggregationshemmer) 10ml C ASS Clopidogrel Abklärung Thrombozytopenie (außer HIT) V.a. Pseudothrombozytopenie Thrombozyten-Antikörper (freie) Thrombozyten-Antikörper (gebundene) HIT-Diagnostik (tel. Voranmeldung bis 15:00h) HIT-PF4-Hep.-Suchtest (ELISA) + HIT-Thrombozytenaggregation C+E+T S 20ml E S+ 10ml C Antikoagulation-Monitoring Anti-Faktor Xa-Aktivität bzw. Anti-Faktor IIa-Aktivität Niedermolekulares Heparin (unterstreichen) C Clexane, Fragmin, Monoembolex, Fraxiparin Orgaran Arixtra Rivaroxaban(Xarelto) Hirudin C Dabigatran (Pradaxa) ……………………… C TTP/HUS-Diagnostik ADAMTS13 (Aktivität, Antigen, Antikörper) Komplement-Faktor H Komplement-Faktor I ADAMTS13-Genetik* a-HUS-Genetik (Rücksprache erbeten)* C S S E E C C C C Bemerkungen C *Einverständniserklärung für genetische Untersuchung C erforderlich. Auf unserer „Homepage“ verfügbar C/E MATERIAL: C = Citrat-Vollblut (3 ml), E = EDTA-Vollblut; S = Serum; SC = saures Citratblut; PFA= NC/PFA, T=Thromboexakt Labor Lademannbogen MVZ GmbH Professor-Rüdiger-Arndt-Haus · Lademannbogen 61– 63 · 22339 Hamburg · Telefon/-fax (040) 5 38 05-0/-125 · www.labor-lademannbogen.de Geschäftsführer Priv.-Doz. Dr. T. Brinkmann · Ärztlicher Leiter Dr. med. A. Lämmel · Handelsregister HRB 108320, Amtsgericht Hamburg USt-IdNr. DE 267 981 794 · Bankverbindung Commerzbank, IBAN DE96 2004 0000 0420 0226 00, BIC COBADEFFXXX