1 Landesärztekammer Thüringen - Körperschaft des öffentlichen Rechts Postfach 10 07 40, 07707 Jena, Telefon 03641 614-0, Durchwahl 03641 614-124, Bereichsfax 03641 614-129 Bitte in Maschinen- oder Blockschrift ausfüllen! Antrag auf Erteilung einer Ermächtigung zur Weiterbildung in der Zusatz-Weiterbildung Rehabilitationswesen Name: _______________________ Vorname: ___________________ Titel: ____________________ Dienstanschrift selbstständige Abteilung ja / nein* Einrichtung ____________________________________________________________________________ Abt. ____________________________________________________________________________ Straße ____________________________________________________________________________ PLZ/Ort _________________________________________ E-Mail ____________________________________________________________________________ Approbation: Datum: ______________ Tel. ____________________________ Ausstellungsbehörde: ____________________________ Mitglied der Landesärztekammer Thüringen seit: ____________________________ Niedergelassen als: ____________________________ seit: _______________ Gemeinsame Ermächtigung zur Weiterbildung _________________________________ Ort/ Datum ja / nein* _________________________________ Unterschrift/ Stempel Beizufügen sind: Der vollständig ausgefüllte Erhebungsbogen im Original mit den geforderten Anlagen. Erläuterungen: Die Weiterbildungsermächtigung wird in der Regel ab Datum der Antragstellung erteilt. Im Falle einer gemeinsamen Ermächtigung muss von dem betreffenden Kollegen die Antragstellung gleichzeitig erfolgen. _____________________________________________________________________________________ *bitte Nichtzutreffendes streichen 2 Landesärztekammer Thüringen - Körperschaft des öffentlichen Rechts Postfach 10 07 40 07707 Jena Telefon 03641 614-0 Durchwahl 03641 614-124 Bereichsfax 03641 614-129 in Maschinen- oder Blockschrift ausfüllen keine Zirka-Angaben verwenden * nicht Zutreffendes streichen Antrag auf Erteilung einer Ermächtigung zur Weiterbildung in der Zusatz-Weiterbildung Rehabilitationswesen A. Allgemeines Name: _______________________ Vorname: ___________________ Titel: ____________________ Geburtsdatum: ________________ Geburtsort: ___________________ Privatanschrift Straße: _______________________________________________________________________________ PLZ: _____________ Ort: __________________________________ Tel.: ________________________ B. Dienststellung und berufliche Angaben des Antragstellers Dienststellung ___________________________________________ seit __________________ Facharztanerkennung ___________________________________________ seit __________________ ___________________________________________ seit __________________ Teilgebietsanerkennung ___________________________________________ seit __________________ ___________________________________________ seit __________________ 3 Anerkennung der Zusatzbezeichnung Rehabilitationswesen seit __________________ Anerkennung weiterer Zusatzbezeichnungen ______________________________________________________________ seit __________________ ______________________________________________________________ seit __________________ ______________________________________________________________ seit __________________ C. Beruflicher Werdegang (stichwortartig als Anlage 1 beifügen) D. Angaben zum Tätigkeitsbereich (ggf. Anlage) Differenzierung, ob gutachterliche oder klinische Tätigkeit, welche Krankheitsbilder und Altersgruppen rehabilitativ behandelt werden (Diagnose und Altersstatistik) und welche Methoden bei klinischer Tätigkeit praktiziert werden (Methodenübersicht / angewandte Therapieprinzipien) _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ E. Art der betreuten Institution (ggf. Anlage) _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 4 Belegende Sozialleistungsträger / Rehabilitationsträger _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Nur für Vertragshäuser: Welcher Rehabilitationsträger ist für Ihre Institution federführend? _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Anzahl der von Sozialleistungsträgern belegten Betten: ______________ Nur für Reha-Einrichtungen: Anzahl der Betten Formaler Status: _______________ Anzahl der Patienten / Jahr ______________ Sanatorium* / Kurklinik* / Fach- bzw. Schwerpunktklinik* Zusätzlich für Praxen: Art der Praxis: Einzelpraxis ja / nein* Gemeinschaftspraxis ja / nein* Praxisgemeinschaft ja / nein* Apparategemeinschaft ja / nein* (bei Gemeinschaftspraxis: welche Gebiets-, Teilgebiets- bzw. Zusatzbezeichnung wird von dem/den Praxiskollegen geführt? ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ durchschnittliche Patientenzahl pro Quartal (incl. Privatpatienten) ______________ 5 F. Personelle Besetzung der Weiterbildungsstätte 1. Zahl der Ärzte Nachgeordnete Ärzte hauptberuflich Teilzeit (wie viele Wochenstunden) Fachärzte für Physikalische und Rehabilitative Medizin _______________ ______________ Fachärzte (für) __________________________________ _______________ ______________ __________________________________ _______________ ______________ __________________________________ _______________ ______________ __________________________________ _______________ ______________ _______________ ______________ mit Zusatzbezeichnung Rehabilitationswesen Sind alle hier aufgeführten Ärzte unmittelbar in der unter Punkt A angegebenen Weiterbildungsstätte tätig (d. h. Ihrem Dienstsitz) / unter Ihrer Leitung tätig? Falls nein, wo sind die Assistenzärzte eingesetzt? ja / nein* ___________________________________________ ___________________________________________ Konsiliarärzte ___________________________________________ ___________________________________________ 2. Zahl des medizinischen Assistenzpersonals Krankenschwestern/-pfleger ______________ davon mit Reha-Fach-Ausbildung ______________ Arzthelfer/innen ______________ MTA ______________ Physiotherapeuten, Krankengymnasten, Sporttherapeuten ______________ Masseure ______________ Ergotherapeuten ______________ Logopäden ______________ Musiktherapeuten ______________ Diplom-Psychologen ______________ Heilpädagogen ______________ Sozialarbeiter ______________ Weiteres med. Assistenzpersonal ___________________________________ ______________ 6 G. Ausstattung der Weiterbildungsstätte (hinsichtlich Rehabilitationswesen) (ggf. Ergänzungen als Anlage 2 beifügen) Fachbibliothek ja / nein* Rehabilitationsmedizinische Dokumentation und Statistik ja / nein* Medizinisch-Klinisches Labor ja / nein* Röntgeneinrichtung ja / nein* Lungen- und Kreislauffunktionslabor ja / nein* Andere Funktionslabors (z. B. Audiometrie, Sehprüfung, Gangschule) ja / nein* Wenn ja, welche: _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Rehabilitative Einrichtungen (einzelne Therapiedisziplinen, therapeutische Abteilungen einer Reha-Klinik) (ggf. gesonderte Aufstellung als Anlage 3 beifügen) _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ H. Art und Umfang der rehabilitationsmedizinischen Tätigkeit 1. Bei ausschließlicher Gutachtertätigkeit a) Anzahl der an der Dienststelle insgesamt erstellten Gutachten pro Jahr (einschließlich genehmigter Nebentätigkeit), davon (in %) aufgrund ______________ körperlicher Untersuchung ______________ % nach Aktenlage ______________ % b) geschätzter Anteil von (in %) Formulargutachten ______________ % freien Gutachten ______________ % c) Für welchen Sozialleistungsträger werden Sie tätig? (Zutreffendes bitte unterstreichen) Gesetzliche Krankenversicherung ( Versorgungsverwaltung ( Berufsgenossenschaften ( %) / Gesetzliche Rentenversicherung ( %) / Arbeitsverwaltung ( %) / Verwaltungsgerichte ( %) %) / Sozialgerichtsbarkeit ( %) / Sonstige ( %) %) 7 2. Bei Tätigkeit in der medizinischen bzw. beruflichen Rehabilitation - Therapieorganisation Rehabilitationskonzepte, Aufstellung / Evaluation von Rehabilitionsplänen, Teamkonferenzen, Fallkonferenzen, Erstellung von Reha-Entlassungsberichten gutachtlichen Charakters (z. B. Leistungsfähigkeit, Behindertenstatus, Reha-Indikation) etc. (ggf. Anlage): ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ 3. Teilnahme an Qualitätssicherungsprogrammen - eines Rehaträgers: ja / nein* ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ - eigene Initiativen: ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ 4. Wissenschaftliche Tätigkeit im Bereich Rehabilitationswesen / Rehabilitationsmedizin (ggf. Anlage unter Beifügung eines Verzeichnisses über Publikationen / Vorträge) - Teilnahme an Fachkongressen zum Thema Rehabilitation in den letzten Jahren ja / nein* Bemerkungen ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ 5. Mitarbeit in Behinderten- oder Selbsthilfe-Organisationen ja / nein* Wenn ja, bitte Nennung _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 8 I. Weiterbildung Werden für die in der Weiterbildung stehenden Ärzte (krankenhausintern, regional oder überregional) Fortbildungsveranstaltungen abgehalten? (ggf. als Anlage beifügen) Art / Bezeichnung der Veranstaltung ja / nein* Wochenstunden ________________________________________________________ ______________________ ________________________________________________________ ______________________ ________________________________________________________ ______________________ ________________________________________________________ ______________________ ________________________________________________________ ______________________ ________________________________________________________ ______________________ ________________________________________________________ ______________________ Welche Weiterbildungsinhalte gemäß Richtlinien zum Inhalt der Weiterbildung können an der Einrichtung nicht vermittelt werden? _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ K. Weiterbildungsprogramm (siehe Anlage 4) L. Vertretung Welcher Kollege ist als Vertreter benannt? (Name, Gebiet, Ort, Einrichtung) _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Ist die Absprache mit dem oben genannten Vertreter erfolgt? ja / nein* 9 M. Beantragt werden Gemeinsame Ermächtigung zur Weiterbildung Mit wem (Name, Dienstort) ja / nein* ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ Weiterbildungsermächtigung für __________ Monate Rehabilitationswesen Bisher anerkannte Weiterbildungszeit __________ Monate ______________________________ Ort/Datum _______________________________ Unterschrift/Stempel Erläuterungen: Die Weiterbildungsermächtigung wird in der Regel ab Datum der Antragstellung erteilt. Im Falle einer gemeinsamen Ermächtigung muss von dem/den betreffenden Kollegen die Antragstellung gleichzeitig erfolgen. Die Angaben sind erforderlich, um zu prüfen, ob die Voraussetzungen für die persönliche Weiterbildungsermächtigung vorliegen. Rechtsgrundlage ist die Weiterbildungsordnung für die Ärzte Thüringens § 5 Abs. 5. 10 Anlage 4 Hinweise (gemäß § 5 Abs. 6 WBO): Aufzuführen ist das gegliederte Programm für die Weiterbildung in der Zusatz-Weiterbildung Rehabilitationswesen Dieses Programm ist dem Weiterzubildenden auszuhändigen. Weiterbildungsleiter: Name ____________________________________________________ Einrichtung ____________________________________________________ Abt. ____________________________________________________ Straße ____________________________________________________ PLZ/Ort ____________________________________________________ Weiterbildungsprogramm (Ablauf/Rotationsplanung): Inhaltliche Gliederung ggf. Angaben zum Zeitraum, in dem die jeweiligen Inhalte vermittelt werden _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ ______________________________ Ort/Datum _______________________________ Unterschrift/Stempel
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