（参考）〔様式：医第7 号〕Form C ※医師に証明してもらう参考例 Request to Dental Surgeon 歯科医師へのお願い 1. Please fill in this form so that the patient may claim the social insurance benefit. この様式は患者の社会保険の給付の申請に必要ですので、証明をお願いします。 2. This form should be completed and signed by the Dental Surgeon. この様式は歯科医師が書き、かつ署名してください。 3. One form for each month should be filled out. 各月毎にこの様式１枚が必要です。 4. If not in dollars, please specify the unit used. ドル以外の貨幣の場合は、その旨を書いてください。 O ff i c i a l R e c e i p t a n d I t e m i z e d R e c e i p（ t Dental） Form C 領収書兼領収明細書（歯科）様式C Name of Patient (Last, First) 患　者　名 . Date of First Diagnosis . Keiko Date 7 / 8 / 1967 Age (Date of Birth) . 6/1 1999 Days of Diagnosis and Treatment . , （　年　月　日）診察日数 '99 6 1 初　診　日 Sex (Male. Female) （　）年齢（生年月日）（　年　月　日）性別（男・女） '67 7 8 伊達　恵子 Localization of Teeth 部位 Permanent Teeth 永久歯 3 days （　日間） 3 Deciduous Teeth 乳歯 I Name of Illness 傷病名 1 . Dental Caries う蝕症 2 . Missing Teeth 欠損歯科治療 II Dental Treatment 3 . Pyorrhea Alveolaris 歯槽膿漏 6 Localization of Teeth Examined 初診料 1 . Initial Office Visit 患歯部位 4 . The Others その他 Material 材料邦訳邦訳 Fee 治療費 $ Ｘ線検査 $ 3 . Dental Pulp Extirpation 抜髄 $ 4 . Extraction 抜歯 $ 5 . Filling 充填 $ インレー $ 7 . Metal Crown 金属冠 $ 8 . Post Crown 継続歯 2 . X Ray Examination 6 . Inlay 9 . Jacket Crown 4.1 $ ジャケット冠 7.6.5 $ 10. Bridge Work ブリッジ 11. Plate Denture Partial Denture Complete Denture 有床義歯局部義歯総義歯 $ 12. Treatment of Pyorrhea Alvolaris 歯槽膿漏処置 $ 投薬 $ その他 $ 13. Medicine 14. The Others 15. Total 50 $ $ Unit is 貨幣単位合計 130 180 Name and Address of the Dental Surgeon 歯科医師の名前及び住所 . Tamura Name 名前 . Last 姓 Address . 住所 . Home 自宅 Office 歯科医院 Date 日付 6 / 2 7 / 1999 First 名 Masao 44 West milk st. Mdison 8ky D.C （　年 '99 6 月 27　日）Signature 署名 Title 称号 Phone 電話 Phone 電話 266-0151 Tamura Attending Physician 担　当　医（注）翻訳文は必ず具体的に記載してください。〔平成12年4月〕〔様式：医第7 号〕Form C Request to Dental Surgeon 歯科医師へのお願い 1. Please fill in this form so that the patient may claim the social insurance benefit. この様式は患者の社会保険の給付の申請に必要ですので、証明をお願いします。 2. T his form should be completed and signed by the Dental Surgeon. この様式は歯科医師が書き、かつ署名してください。 3. One form for each month should be filled out. 各月毎にこの様式１枚が必要です。 4. I f not in dollars, please specify the unit used. ドル以外の貨幣の場合は、その旨を書いてください。 Official Receipt and Itemized Receipt（Dental） Form C 領収書兼領収明細書（歯科）様式C Name of Patient (L ast, First) 患　者　名 A ge (Date of B irth) . Date of First Diagnosis . . Days of Diagnosis and Treatment . , 初　診　日（　年　月　日）診察日数 days （　日間） L ocalization of Teeth 部位 Permanent Teeth 永久歯 I Sex (M ale. Female) （　）年齢（生年月日）（　年　月　日）性別（男・女） Deciduous Teeth 乳歯 Name of I llness 傷病名 1 . Dental C aries う蝕症 2 . M issing Teeth 欠損歯科治療 I I Dental Treatment L ocalization of Teeth E xamined 初診料 1 . I nitial Office V isit 3 . Pyorrhea A lveolaris 歯槽膿漏患歯部位 4 . T he Others その他材料 M aterial 邦訳邦訳 Fee 治療費 $ Ｘ線検査 $ 3 . Dental Pulp E xtirpation 抜髄 $ 4 . E xtraction 抜歯 $ 5 . Filling 充填 $ インレー $ 7 . M etal C rown 金属冠 $ 8 . Post C rown 継続歯 $ ジャケット冠 $ 10. B ridge Work ブリッジ $ 11. Plate Denture Partial Denture C omplete Denture 有床義歯局部義歯総義歯 $ 12. Treatment of Pyorrhea A lvolaris 歯槽膿漏処置 $ 投薬 $ その他 $ 合計（　貨幣単位　） $ Unit is 2 . X R ay E xamination 6 . I nlay 9 . Jacket C rown 13. M edicine 14. T he Others 15. Total Name and A ddress of the Dental Surgeon 歯科医師の名前及び住所 . Name 名前 . L ast 姓 A ddress . 住所 . H ome 自宅 First 名 Office 歯科医院 Date 日付（　年月 T itle 称号 Phone 電話 Phone 電話日　） Signature 署名 A ttending Physician 担　当　医（注）翻訳文は必ず具体的に記載してください。〔平成12年4月〕