vorläufiger Antrag (da noch kein Installationsunternehmen) Antrag auf Versorgung mit Trinkwasser Stand 11/13 1. Allgemeines Im Auftrag von/auf Rechnung von Installationsunternehmen __________________________________________________ _________________________________________________ Name, Firma Name, Firma Telefon-Nr. Telefon-Nr. __________________________________________________ _________________________________________________ Straße Straße Haus-Nr. Haus-Nr. ___________ ___________________________________ ____________ __________________________________ Postleitzahl Ort Postleitzahl Ort Vom Installationsunternehmen auszufüllen beantrage ich für die Baustelle ______________________________ _________________________________________________________________ Ort Straße Haus-Nr./Flst.Nr. die Erstellung eines Hausanschlusses. (Der Anmeldung ist ein Lageplan im Maßstab 1:500 und ein Untergeschoss-Grundriss beizufügen.) die Änderung/Erweiterung/Reparatur eines Hausanschlusses. Bauwasserzähler Einbau zusätzlicher Apparate Beginn der Installationsarbeiten:_________________ Wasserzähler vorhanden ________________________ zusätzlicher Wasserzähler Hinweis: bei zusätzlicher Wasserzähler, ist ein neuer Antrag zu stellen. 2. Technische Daten zur Auswahl und Bemessung des Kaltwasserzählers Anzahl WC-Spülkästen: _____Stück ____Entnahmearmatur(en)DN ____ Anzahl Wohneinheiten: ___________ Anzahl WC-Druckspüler: _____Stück ____Entnahmearmatur(en)DN ____ Höchste Entnahmestelle _______m über dem Anschluss der Versorgungsleitung Geplanter Zählerplatz:_______ Feuerlösch- und Brandschutzanlage Sprinkleranlage Hydrantenanlage Beantragte Löschwassermenge: ________m³/h Druckerhöhungsanlage Hersteller: ________________ Förderstrom: _______m³/h Förderdruck: _______bar 3. Zusätzliche Apparate Filter Hersteller:_________________ Typ:________________ Dosiergeräte Hersteller:_________________ Typ:________________ Enthärtungsanlage Hersteller:_________________ Typ:________________ Eigenwasser/Regenwassernutzungsanlage geplant vorhanden Sonstige Anlagen______________________________________________________ DVGW geprüft DVGW geprüft DVGW geprüft ja ja ja nein nein nein DVGW geprüft ja nein 4. Schutz des Trinkwassers Rückflussverhinderer Rohrunterbrecher Sicherheitskombination Rohrtrenner Einbauart:________________ Freier Auslauf Die Trinkwasseranlage wird unter Einhaltung der baurechtlichen Bestimmungen, der anerkannten Regeln der Technik (TRWI, DIN 1988, DVGWRegelwerke) und der Vorschriften der AVBWasserV errichtet. _____________________________________________________ Firmenstempel und Unterschrift des verantwortlichen Fachmannes ______________________________ Ort _______________ Datum Vom Grundstückseigentümer auszufüllen Ausführung des Hausanschlusses: Gewünschter Termin für die Verlegung des Hausanschlusses________________________________________________ Die Tiefbauarbeiten innerhalb des Grundstückes sollen vom Vertragsunternehmen der Stadtwerke bauseits von der Firma _______________________________________________________________ ausgeführt werden. Der Antragsteller sowie der Grundstückseigentümer anerkennen die „Allgemeinen Bedingungen für die Versorgung mit Wasser (AVBWasserV) sowie die Ergänzenden Bestimmungen der Stadtwerke Tuttlingen GmbH in ihrer jeweils gültigen Fassung. Die Inbetriebnahme der Anlage und das Setzen des Wasserzählers wird über das Installationsunternehmen beantragt. Ich habe zur Kenntnis genommen, dass der Wasserzähler erst dann eingebaut wird, wenn die Anschlusskosten und der Baukostenzuschuss bezahlt sind. _____________________________________ Ort Datum __________________________________________________________________ Unterschrift des Grundstückseigentümers bzw. des gesetzlich Berechtigten Stadtwerke Tuttlingen GmbH, Bahnhofstr. 120, 78532 Tuttlingen, Tel. 07461/1702-211, Fax 1702-54656 1. Ausfertigung für Stadtwerke Fertigstellungsanzeige / Inbetriebsetzungsantrag für Bauvorhaben: __________________________________________________________________________________ Die umseitig aufgeführte(n) Installationsanlage(n) ist/sind unter Beachtung der geltenden behördlichen Vorschriften oder Verfügungen, nach den anerkannten Regeln der Technik (TRWI, DVGW-Regelwerk) und sonstigen besonderen Vorschriften des umseitig genannen WVU von mir/uns errichtet, geprüft und fertiggestellt worden. Die Anlage kann gemäß § 13 der AVB WasserV in Betrieb gesetzt werden. Die Trinkwasserverordnung von 2001 ist umgesetzt. So weit erforderlich, wird die Inbetriebsetzung zugleich im Namen des/der Kunden beantragt. Der Zähler kann/Die Zähler können £ sofort £ auf Abruf ab __________________ eingebaut werden. _____________________________________________ ___________________________________ Ort Unterschrift und Stempel des Installationsunternehmens Datum Von Stadtwerke auszufüllen Zählerplatz: Art: Art Größe: £ Keller £ Schacht £ ____________ £ Flügelradzähler £ Woltmannzähler £ Verbundzähler Qn ________________________________________ Die Anlagenprüfung erfolgte am: Zugesagte Löschwassermenge:_________m3/h _______________ Datum Zählersetzung am: Bemerkungen: Stadtwerke Tuttlingen GmbH Bahnhofstraße 120 78532 Tuttlingen _______________ ______________________________________ Datum Unterschrift des Prüfungsbeauftragten