Auftraggeber: Plz., Wohnort: Straße: Tel.: An den Kreis Stormarn Der Landrat Fachdienst Abfall, Boden und Grundwasserschutz Untere Wasserbehörde 23840 Bad Oldesloe Behördenangaben Gem.Kennz.: G.-K. Koord.: rechts: 35 , hoch: 59 , Anzeige § 7 Landeswassergesetz S-H Erdaufschlüsse zur Errichtung von Erdwärmesonden (EWS) (Erdaufschlüsse für EWS sind mind. 1 Monat vor Beginn der Arbeiten anzuzeigen, Formular unter www.kreis-stormarn.de/service/lvw/formulare) 1. Allgemeine Angaben Gemeinde: Gemarkung: Flur: Flurstück: Straße, Nr.: Bebauungsplan-Nr.: Übersichtskarte 1 : 5.000, Nr.: mit Lage des Grundstücks Lageplan 1 : 500 bis 1 : 2.000 mit genauer Lage des Erdaufschlusses (besonders zu Gebäuden, Grundstücksgrenzen und Gewässern) sofern bekannt: Lage im/in Wasserschutzgebiet altlastverdächtiger Fläche geschützter Biotopfläche Bohrunternehmen: Plz., Ort, Straße: Anlagenplaner: Plz., Ort, Straße: Änderungen sind der Wasserbehörde kurzfristig mitzuteilen! Die Anzeige nach §7 LWG ersetzt nicht die Erlaubnis für eine später geplante Grundwasserentnahme. Hierfür sind gesonderte Anträge zu stellen. Formulare unter: www.kreis-stormarn.de/service/lvw/formulare 2. Technische Angaben zum Erdaufschluss: voraussichtliche Tiefe: m Bohrdurchmesser (mind. 18 cm): Bohrverfahren: Zu erwartende Grundwasserverhältnisse: Bohrspülungszusatzmittel: Entsorgung des Spülmittels: Wassergefährdungsklasse (WGK): Verpressmittel - Handelsname, Hersteller: Geplanter Durchführungszeitraum: 3. Angaben zur Erdwärmesonde Anzahl der Sonden: Rohrdurchmesser: Sondenmaterial: Sondenart: U-Sonde Doppel-U-Sonde Volumeninhalt der Sonden (l): Sole- und Kältemittel: 4. WGK: Beizufügende Unterlagen: Zertifizierung nach DVGW W 120 oder entsprechende Eignung Sachkundenachweis des Bohrgeräteführers nach DIN 4021, Ziffer 6.1.3 ggf. Darstellung des erwarteten Schichtenprofils Herstellerinformation zum Abdichtungsmaterial Sicherheitsdatenblatt des Wärmeträgermediums Herstellerinformation der Sonde Die nachfolgenden Ausführungshinweise wurden zur Kenntnis genommen. Die Herstellung der Erdwärmesondenanlage wird entsprechend der VDI 4640 durchgeführt. Datum/Stempel und Unterschrift der ausführenden Firma Datum und Unterschrift des Auftraggebers Ausführungshinweise: Die Erdaufschlüsse des Baugrundes dürfen nur von zertifizierten Firmen mit entsprechender Erfahrung durchgeführt werden. Für die Bohrungen gelten die Anforderungen des DVGW-Regelwerkes Insbesondere sind bei der Erstellung der Bohrung die DVGW- Arbeitsblätter W115 und W116 zu beachten. Der Bohrlochdurchmesser muss mindestens 180 mm betragen. Es ist ferner die DIN 4943 – Zeichnerische Darstellung und Dokumentation von Brunnen und Grundwassermessstellen und die DIN 4023 - Geotechnische Erkundung und Untersuchung – zeichnerische Darstellung der Ergebnisse von Bohrungen und sonstigen direkten Aufschlüssen zu beachten.