Anzeige von Erdaufschlüssen

Name, Vorname
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Straße, PLZ, Ort
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Telefon
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Kreis Stormarn
Der Landrat
FD Abfall Boden und Grundwasserschutz
Untere Wasserbehörde
23840 Bad Oldesloe
Behördenangaben
Aktenzeichen:
Koordinaten ca.:
Anzeige von Erdaufschlüssen1 nach § 7 Landeswassergesetz
Brunnen oder Grundwassermessstellen (unabhängig von ihrer Tiefe) sowie sonstige Erdaufschlüsse (z.B. Bohrungen, Sondierungen) ab einer Tiefe von 10 m sind mind. 1 Monat vor Beginn der Arbeiten anzuzeigen
Allgemeine Angaben
Gemeinde _________________________ Gemarkung _______________________________
Flur ______________________________ Flurstück _________________________________
Straße, Nr. _________________________
Vorhandene Brunnen auf demselben u./o. benachbarten Grundstück ?
ja
nein
Wasserversorgung des Grundstückes: ___________________________________________
Ist ein Rückbau vorhandener Anlagen zur Wasserversorgung vorgesehen?
ja
nein
Angaben zum Zweck des Erdaufschlusses (ggf. Mehrfachnennung)
Trinkwasserversorgung für _____ Haushalte
Feldberegnung
Trinkwasser für Ferien-/Wochenendhaus
Beregnung Sportplatz
landwirtschaftlicher Hofbetrieb, Wasserbedarf _______ m³/a
Viehtränke
(bitte Nachweis für landwirtschaftliche Privilegierung beifügen)
Gartenbewässerung (nicht gewerblich)
Grundwassermessstelle
Brauch- / Betriebswasser für _____________________
Löschwasser
Sonstiges _____________________________________
Baugrunderkundung
Technische Angaben
geplanter Durchführungszeitraum
Herstellungsverfahren
Anzahl der Erdaufschlüsse
1
Tiefe
m
Durchmesser
mm
nachzulesen in § 49 Abs. 1 Wasserhaushaltsgesetz (WHG) i. V. m. § 7 Abs. 1 Landeswassergesetz S.-H.
Bauwerksabschluss oberirdisch mit Schacht
ja,
nein
Bauwerk ist überfahrbar
ja,
nein
Bauwerk befindet sich auf abgegrenztem Grundstück
ja,
nein
Nur ausfüllen bei Brunnen oder Grundwassermessstellen
Bohrspülungszusatzmittel mit WGK2
Ringraumdichtung, Hersteller und Handelsname
Ausbaudurchmesser
mm
Ausbaumaterial
Leistungspumpversuch, Förderrate, Dauer, Verbleib des
Grundwassers
Folgende Anlagen sind mit dieser Anzeige einzureichen:
Anlage 1: Übersichtsplan (1:5000)
Anlage 2: Detaillageplan (1:500 bis 1:2000)
Unterschriften
Die Herstellung des Erdaufschlusses wird entsprechend der allgemein anerkannten Regeln der
Technik durchgeführt.
Datum/Stempel und Unterschrift
der ausführenden Firma
Datum und Unterschrift
des Auftraggebers
Hinweise
Dieses Formular ist auch online ausfüllbar unter:
www.kreis-stormarn.de/lvw/forms/4/45/AnzeigeErdaufschluesse.pdf
Bitte beachten Sie das Merkblatt Grundwasserentnahme. Das Merkblatt erhalten Sie auf der
Homepage des Kreises Stormarn unter:
www.kreis-stormarn.de/lvw/forms/4/45/MerkblattGrundwasserentnahme.pdf
2
Wassergefährdungsklasse

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