29.05.2015 Kornea Notfälle Jens Linek - Hamburg Bulbusprolaps ... ein Korneanotfall ? 3/35 1 29.05.2015 4/35 Was sind HH-Notfälle ? • Komplikationen bei der HH-Heilung • Ulcera – Melting ulcer / Descemetocele • Verletzungen – tief / oberflächlich – groß- / kleinflächig – stumpf / spitz Besondere Fälle 5/35 Übersicht Anatomie der Kornea Heilungsmechanismen der Kornea - bei oberflächlichen - bei tiefen Reaktionsmuster - Akut - Chronisch 2 29.05.2015 6/35 Anatomie • Epithel • Basalmambran • Stroma • Descemetsche Membran • Endothel 7/35 Aufbau der Kornea Heilungszeitraum • E ith l Epithel – Plattenepithelien (2-3 schichtig) – Wingzellen (2-3 schichtig) – Basalzellen (1 schichtig) • Basalmembran – Hemidesmosomen, Kollagen, Laminin • 7 Tage • Wochen bis Monate 3 29.05.2015 • Korneastroma – 90 % der Korneadicke – Parallel angeordnete Kollagenfibrillen Keratozyten Fibrozyten > Fibroblasten – Dehydrierter Zustand (80 % H2O) Pumpen am Endothel (und Epithel) 9/35 Epithelialer Defekt • Schmerzhaft S h h ft – Blepharospasmus, Epiphora – Nervenendigungen in den Wing Zellen • Geograph. Form • Ödem • Vaskularisation 4 29.05.2015 10/35 Epitheliale Defekte - Heilung • Heilen schnell – Zellmigration nach 1 Stunde – Mitosen nach 24 Stunden • Basalmembrandefekte heilen langsam – neues Epithel anfangs lose – erst 6-8 Wochen nach Ulcusheilung fest haftendes Epithel 5 29.05.2015 11/35 Stromale Defekte - Heilung • +// Ödem, Öd dolent d l t • Vaskularisation vom Limbus nach 6 Tagen – ca. 1 mm/Woche • Epithelmigration > Facette • Fibroblasten > Narbe (Leukom) Reaktionsmuster der Kornea nach Farben > Die Farbe ROT 6 29.05.2015 Die Farbe SCHWARZ Die Farbe WEISS 7 29.05.2015 16/35 Zuammenfassung • • • • Reaktionsmuster der Kornea Ödem Vaskularisation Fibrozyten/-blasten Granulationsgewebe (chron. Stimulation) • Fibrosierung • Pigmentierung • Dystrophie 13/35 Heilungs-Komplikationen • Infektion des Defekts (Ulcus) • Chronische Irritation (z.B. Entropium, Reiben … zweiter Hund) • Tränenfilmstörung (KCS, Muzin) • Immunvermittelte Genese (z B Keratitis punctata, (z.B. punctata Keratitis supf. supf chron.) chron ) 8 29.05.2015 13/35 Heilungs-Komplikationen • Tränenfilmstörung (KCS, Muzin) • Immunvermittelte Genese (z.B. Keratitis punctata, Keratitis supf. chron.) Schirmer Test TFAZ 9 29.05.2015 Immunvermittelt KSC (supf.chron.) K. punctata (Teckel) 10 29.05.2015 17/35 Korneadefekte Ulcus/Erosion spontan SCCED irritativ/traumatisch thermisch/chemisch autoimmun Verletzung traumatisch 18/35 Ulcus corneae • • • • • • • Adspektorische Untersuchung (Vergrößerung) Wie tief ? Welche Sekundärreaktionen ? Schirmer-Tränen-Test Fluoreszein-Test ggf. f mikrobiologische ik bi l i h und d zytologische t l i h Untersuchung U t h Gibt es eine Ursache? 11 29.05.2015 19/35 Ulcus - Ursachen • Lid – Fehlstellungen: Entropium, Agenesie – Haare: Distichiasis, ektopische Zilie, Trichiasis – Lidrandtumor – Unvollständiger Lidschluss • Tränenfilm – KCS – Muzindefizit 20/35 Ulcus - Ursachen • Trauma – stumpf, spitz, FK • Immunvermittelt – Keratitis punctata • Korneadystrophie – Endothelial – Subepithelial/stromal • Infektion (FHV-1) Calcareous corneal degeneration = senile kalzifizierende Keratopathie 12 29.05.2015 Therapie eines Ulcus Grundsätzlich: Topische Antibiose ! - Aminoglykosine - Chloramphenicol, Fusidinsäure, Quinolone Uveits ? - Zykloplegikum (Atropin; Tropicamid) - NSAID, Kortikoid systemisch 21/35 Melting Ulcer • Matrix Metallo-Proteinasen • Bakterien: P. aeruginosa – Lysosomal; Leukozyten – Kornea (Verätzungen) • Schnelles Fortschreiten • Verstärkung durch Kortikoide • Perforationsgefahr • Begleituveitis 13 29.05.2015 22/35 Melting Ulcer - Therapie • Konservativ: – Aminoglykoside, A i l k id Quinolone Q i l – Kollagenase Hemmer: EDTA, Acetylcystein, Serumglobuline • Chirurgisch: – Debridement – Konjunktivaltransplantat, korneasklerale Transposition Konrneatransplantat heterologes Kollagentransplantat 22/35 Melting Ulcer - Therapie 14 29.05.2015 23/35 Descemetocele • • • • • Infiziert / chronisch Klares, dunkles Zentrum Nicht anfärbbar Perforationsgefahr !! Weniger schmerzhaft 24/35 Descemetocele - Therapie Chirurgisch ! • • • • Bindehauttransplantat – „flap“ Korneosklerale Transposition Bio Sist ® Korneatransplantat • Medikamentell: Antibiose, ggf. Atropin 15 29.05.2015 25/35 Korneaverletzungen • Supf. Supf • Prof. • Perforierend – nur Kornea ? – auch Iris ? – auch Linse ? Zur Einschätzung bedarf es: • Spaltlampe • evt. Tonometer Seidel Test 26/35 Krallenverletzung OS perforierende Verletzung am Limbus auf 7 Uhr OS Dyskorie 16 29.05.2015 27/35 Krallenverletzung OS ohne Substanzverlust direkte Korneanaht OD mit Substanzverlust I i /Fib i Iris-/Fibrinprolaps l 28/35 Prognose ? 17 29.05.2015 Dornverletzung ... Uveitis ... Katarakt ... Phthisis 18 29.05.2015 31/35 Fall 32/35 Kornea- (Sklera-) Ruptur 19 29.05.2015 33/35 Keratokonus – Bullöse Keratopathie 34/35 Keratokonus - kornealer Hydrops 20 29.05.2015 35/35 Was nehme ich mit ? • Jedes Ulcus bekommt lokale Antibiose !! • Supf. Ulcera (Erosionen) müssen nach 1 Woche geheilt sein ... ... ansonsten besteht ein Problem • Mitt-/Tiefstromale i i f l Ulcera l > Uveitissymptome? Therapie • Eitrige Sekretion trotz Antibiose deutet auf Autoirritation! 21
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