KOSTENERSATZ für die Behandlung beim WAHLARZT
Sehr geehrte Patientin,
Sehr geehrter Patient,
Ihre Krankenkasse erstattet bei Ihrem Wahlarzt einen anteiligen Kostenersatz für
jene Leistungen, die auch von Kassenärzten (Vertragsärzten) abgerechnet werden
können.
Um diesen Kostenersatz zu beantragen, füllen Sie das untenstehende FORMULAR aus
und schicken Sie dieses zusammen mit der ORIGINAL-HONORARNOTE, sowie dem
ZAHLUNGSNACHWEIS (bei elektronischen Überweisungen genügt der Ausdruck Ihrer
Überweisung) an Ihre Krankenkasse.
……………………………………………………………………………………………………………………………….……
An meine Krankenkasse
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Sehr geehrte Damen und Herren,
Ich ersuche um Überweisung des Kostenersatzes laut Einzahlungsbeleg und
beigefügter Originalhonorarnote.
Meine Bankverbindung:
IBAN: ______________________________________________
Bitte senden Sie mir eine schriftliche Bestätigung für Finanzamt / Privatversicherung.
______________________________
Ort, Datum
________________________________
Unterschrift

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