Alloplastischer Gelenkersatz Knieendprothetik (2017)

AOK – Die Gesundheitskasse in Hessen
Planung von Selektivverträgen nach § 140 SGB V
Leistungsbereich:
Alloplastischer Gelenkersatz
- Knieendoprothetik -
1 Einleitung
Der Gesetzgeber räumt im Rahmen der Integrierten Versorgung nach den § 140 a SGB V
den gesetzlichen Krankenkassen die Möglichkeit ein, zur Verbesserung der Qualität und
Wirtschaftlichkeit der Versorgung sowie zur Weiterentwicklung von Vergütungssystemen mit
zugelassenen
Leistungserbringern
Verträge
zu
vereinbaren.
Zielsetzung
ist
die
Effizienzsteigerung der medizinischen Versorgung und Sicherung der Nachhaltigkeit von
Qualität und Wirtschaftlichkeit.
Für die AOK – Die Gesundheitskasse in Hessen steht die
hochwertige medizinische
Versorgung ihrer Versicherten im Mittelpunkt des Handelns. Im Rahmen des hier
veröffentlichten Verfahrens wird der Fokus auf die stationäre Behandlung und deren Qualität
für Versicherte der AOK Hessen gelegt, bei denen die Implantation einer Knieendoprothese
notwendig ist.
Zur
Beurteilung
der Qualität
in der
stationären Versorgung
existieren vielfältige
Bewertungsinstrumente. Ein bedeutendes Verfahren ist das QSR-Verfahren der AOK.
2 QSR-Verfahren der AOK
Neben der gesetzlichen Qualitätssicherung gem. § 137 SGB V wird das QSR-Verfahren
(Qualitätssicherung mit Routinedaten) als wesentliches Instrument zu Beurteilung der
Ergebnisqualität eingesetzt.
Das QSR-Verfahren hat das Ziel, Daten zur Verbesserung der Versorgungsqualität zu
liefern.
Es wird vom Wissenschaftlichen Institut der AOK (WIdO) getragen und
weiterentwickelt. Unterstützung erhält das WIdO dabei von Experten aus Wissenschaft und
Praxis. Bewertete und veröffentlichte Leistungsbereiche sind derzeit:
•
Künstliches Hüftgelenk
•
Künstliches Kniegelenk
•
Oberschenkelhalsbruch
BeschreibungAuswahlkriterienVergaberecht.docx
•
Gallenblasenentfernung
•
Blinddarmentfernung
•
Therapeutischer Herzkatheter (PCI) bei Patienten ohne Herzinfarkt
•
Operation bei gutartiger Prostatavergrößerung
•
Vollständige Prostataentfernung bei Prostatakrebs
Basis des QSR-Verfahrens bilden die übermittelten Abrechnungsdaten der Krankenhäuser
zu den stationären Krankenhausfällen. Zugespielt werden die Versichertenstammdaten aus
dem AOK-Datenbestand. Besonderheit des AOK-QSR-Verfahrens ist die 1-jährige
Nachbeobachtungsphase nach stationärem Aufenthalt.
Im
QSR-Verfahren werden die Abrechnungsdaten statistisch aufbereitet. Folgende
Begrifflichkeiten des Verfahrens sind wesentlich (Quelle: http://www.qualitaetssicherung-mitroutinedaten.de):
SMR-Wert (standardisiertes Mortalitäts- bzw. Morbiditätsratio)
Ratio der beobachteten zu den erwarteten Ereignissen.
Ereignisse sind eingetretene Komplikationen oder das Versterben eines Patienten.
Der Referenzwert eines SMR liegt bei 1. Werte zwischen 0 und 1 zeigen an, dass in einer
Klinik weniger Ereignisse als erwartet auftraten. Werte über 1 zeigen an, dass es mehr
beobachtete Ereignisse als erwartet gegeben hat. Der Referenzwert von 1 ergibt sich als das
durchschnittliche Ergebnis aller Kliniken bundesweit bei der Behandlung von AOK-Patienten.
Konfidenzintervall (KI)
Das Konfidenzintervall beschreibt die Präzision der Lageschätzung eines Parameters. Ein
95%-Konfidenzintervall schließt den Bereich um den geschätzten Wert des Parameters ein,
der mit 95%iger Wahrscheinlichkeit die tatsächliche Lage des Parameters trifft.
Ein breites Konfidenzintervall weist auf einen geringen Stichprobenumfang oder auf eine
große Streuung des Parameters hin. Im QSR-Verfahren werden alle SMR-Werte sowie
andere statistische Kennzahlen mit 95%-Konfidenzintervallen ausgewiesen. Bei der
vergleichenden Qualitätsbewertung von Kliniken wird die Problematik kleiner Fallzahlen und
seltener Ereignisse berücksichtigt, indem die Bewertung für die öffentliche Berichterstattung
im AOK-Krankenhausnavigator anhand der 95%-KI der SMR-Werte und nicht allein anhand
des SMR-Wertes erfolgt.
BeschreibungAuswahlkriterienVergaberecht.docx
Risikoadjustierung
Da die Patientenstruktur in den Kliniken unterschiedlich sein kann, werden im QSRQSR
Verfahren für die Qualitätsmessung risikoadjustierte SMR-Werte
SMR Werte berechnet. Dazu werden für
die verwendeten Indikatoren Risikoadjustierungsverfahren entwickelt.
ung erfolgt nach Geschlecht und Alter der Patienten sowie nach relevanten
Die Adjustierung
Begleiterkrankungen und verwendeten Prozeduren. Bei den Begleiterkrankungen werden
nur die verwendet, bei denen davon ausgegangen werden kann, dass sie bereits zum
Zeitpunkt der Aufnahme
nahme bestanden.
Bewertungssystem
Für die öffentliche Berichterstattung wird die Gesamtbewertung der Krankenhäuser anhand
von Symbolen (Lebensbäumchen) dargestellt. Die Einteilung der Krankenhäuser erfolgt nach
dem oberen Grenzwert des KI. Danach erhalten
erhalt
-
die besten 20% der KH bundesweit 3 Lebensbäumchen
-
die mittleren 60% der KH bundesweit 2 Lebensbäumchen und
-
die unteren 20% der KH bundesweit 1 Lebensbäumchen.
3 Zielsetzung der Verträge zur Integrierten Versorgung nach § 140 a SGB V
Rund 400.000 Patienten
atienten haben sich 2015 deutschlandweit einer Operation unterzogen, um
ihre Hüft- oder Kniegelenke ersetzen zu lassen. Für diese planbaren Eingriffe erwarten die
Patienten die bestmögliche medizinische Behandlung.
Ohne die freie Arztwahl einzuschränken, möchte
möchte die AOK Hessen ihre Versicherten
hinsichtlich des Wunsches nach einer optimalen Behandlung unterstützen. Hierzu gehört,
dass Verträge ausschließlich mit Kliniken abgeschlossen werden, die definierte Kriterien
nach dem QSR-Verfahren
Verfahren erfüllen. Durch einen
einen Vertragsabschluss mit diesen Häusern
sollen Komplikationen möglichst vermieden werden.
Inhaltlicher Schwerpunkt der zu vereinbarenden Verträge ist neben einer Optimierung der
Behandlungskette ein MRSA--Screening
Screening der Versicherten, eingeteilt nach den Risikokriterien
des Robert-Koch-Institutes
Institutes im Vorfeld der stationären Behandlung.
Wird bei einem Versicherten eine Besiedlung festgestellt, erfolgt die stationäre Aufnahme zur
Operation erst nach einer gesicherten Sanierung des Patienten. Das vertragsschließende
vertragsschli
Krankenhaus stellt sicher, dass die Unterbringung der AOK-Versicherten
AOK Versicherten nur mit anderen
keimfreien Patienten erfolgt.
BeschreibungAuswahlkriterienVergaberecht.docx
Neben der stationären Akutbehandlung und des beschriebenen Screenings ist – sofern
medizinisch notwendig - die Rehabilitation Teil der Leistungskette. Das vertragsschließende
Krankenhaus vereinbart hierzu seinerseits Kooperationsverträge mit Rehabilitationskliniken.
Der Vertrag sieht darüber hinaus ein optimiertes Entlassmanagement vor, um auch einen
nahtlosen Übergang in die ambulanten Nachversorgung sicher zu stellen.
4 Anforderung an die potentiellen Vertragspartner (Eignungskriterien)
Die
nachfolgend
genannten
Voraussetzungen
müssen
von
den
interessierten
Vertragspartnern erfüllt sein, um an dem Vertrag teilnehmen zu können.
•
Einrichtungen gem. § 108 SGB V in Verbindung mit § 2 Abs. 1 Satz 1 HKHG 2011
•
Durchführung von Knie-TEP-Revisionen
•
Erfüllung der Mindestmenge nach den Vorgaben des G-BA für Knie-TEP
•
Auswahlparameter nach QSR für den Leistungsbereich Knieendoprothetik:
Beschreibung
SMR-Wert
obere Grenze des Konfidenzintervalls, aktuelles Verfahrensjahr
Einzelindikatoren mindestens durchschnittlich
SMR im vorherigen Verfahrensjahr
obere Grenze des Konfidenzintervalls, vorheriges Verfahrensjahr
Parameter
≤ 1,0
< 1,6
+, O
≤ 1,0
< 1,6
Interessierte Krankenhäuser können sich an die unter 7 angegebene Adresse wenden.
Sofern die Bereitschaft für einen Vertragsabschluss besteht, wird die Auftraggeberin/AOK
Hessen prüfen, ob die oben angegebenen Kriterien erfüllt sind. Ist dies der Fall, kann der zur
Verfügung gestellte Vertrag abgeschlossen werden.
5 Vertragsbeginn
Frühestmöglicher Vertragsbeginn ist der 01.01.2017
6 Anmeldefrist
Bei Erfüllen der Zugangsvoraussetzungen ist ein Einstieg jederzeit möglich
7 Vertragsunterlagen
Die erforderlichen Unterlagen sind anzufordern über folgende E-Mail-Adresse:
BeschreibungAuswahlkriterienVergaberecht.docx
[email protected]
BeschreibungAuswahlkriterienVergaberecht.docx

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