Anmeldeformular

Anmeldung
(nur per Fax 07071-293969 und nur mit beigefügter Zahlungsbestätigung!)
zum 6-Tage-Fortbildungskurs Neonatologische und Pädiatrische Intensivpflege
vom 4.-9. April 2016 im Heinrich Fabri Institut Blaubeuren
Vorname
Name
Klinik/Institut/Abteilung
Privatanschrift
Telefon
Fax
E-Mail-Adresse
Hiermit melde ich mich zum oben genannten Fortbildungskurs verbindlich an und bezahle
als GNPI-Mitglied
O 550 € (Einzelzimmer)
O 515 € (Doppelzimmer)
O 480 € (Dreibettzimmer)
als Nichtmitglied
O 575 € (Einzelzimmer)
O 540 € (Doppelzimmer)
O 505 € (Dreibettzimmer)
(Teilnahmegebühr pro Person inklusive Unterbringung und Vollpension)
Die Zahlungsbestätigung faxe ich zusammen mit dieser Anmeldung.
Bankverbindung (Bitte geben Sie bei der Überweisung die unten genannte Projektnummer an. Danke!):
Empfänger: Universitätsklinikum Tübingen
BW Bank Stuttgart
IBAN: DE41 6005 0101 7477 5037 93
BIC: SOLADEST
Verwendungszweck: Projektnummer D.33.01397
Mir ist bekannt,
• dass die Anmeldung nur per Fax (07071-293969) und nur mit beigefügter Zahlungsbestätigung angenommen werden
kann.
• dass sich pro Einrichtung maximal 3 TeilnehmerInnen anmelden dürfen.
• dass sich eine Zusage aus der Reihenfolge des Eingangs der Anmeldungen mit Zahlungsbestätigung ergibt und
maximal 50 Anmeldungen möglich sind. Bei Überbuchung erfolgt Rückzahlung des Überweisungsbetrags in voller
Höhe.
• dass im Falle einer Absage meinerseits die Kursgebühr nur bei Widerruf bis 29.02.2016 zurückerstattet werden kann –
abzüglich 25 € Bearbeitungsgebühr – und danach keine Rückerstattung mehr möglich ist.
Bei Fragen wenden Sie sich bitte an das Sekretariat von
Datum/Unterschrift
Prof. Dr. med. Christian F. Poets
Universitätskinderklinik, Abteilung Neonatologie
Calwerstraße 7, 72076 Tübingen
Telefon ++49 (0) 7071-2984742
Fax ++49 (0) 7071-293969
Email: [email protected]

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