UMWELTMEDIZIN · HYGIENE · ARBEITSMEDIZIN
JOURNAL OF ENVIRONMENTAL AND OCCUPATIONAL HEALTH SCIENCES
Organ der Gesellschaft für Hygiene, Umweltmedizin und Präventivmedizin
GHUP / Society of Hygiene, Environment and Public Health Sciences
Herausgeber
Prof. Dr. med. Dr. phil. Egon Marth, Hygiene-Institut,
Universität Graz
Prof. Dr. med. Thomas Eikmann, Institut für Hygiene und
Umweltmedizin, Hessisches Zentrum für Klinische
Umweltmedizin, Universität Gießen
Dr. med. Bettina Maria Menne, WHO Regional Office for
Europe, European Center for Environment and Health, Bonn
Prof. Dr. med. Caroline Herr, Bayerisches Landesamt für
Gesundheit und Lebensmittelsicherheit, München
Prof. Dr. med. Ursel Heudorf, Gesundheitsamt der Stadt
Frankfurt, Abteilung Umweltmedizin und Hygiene,
Frankfurt/Main
Prof. Dr. med. Dennis Nowak, Institut und Poliklinik für
Arbeits-, Sozial- und Umweltmedizin, Klinikum der LudwigMaximilians-Universität München
Prof. Dr. med. Volker Mersch-Sundermann, Institut für
Umweltmedizin und Krankenhaushygiene, Department of
Environmental Health Sciences, Universität Freiburg
Dr.-Ing. Heinz-Jörn Moriske, Umweltbundesamt, Dessau/
Roßlau
Prof. Dr. Hanns Moshammer, Institut für Umwelthygiene,
Zentrum für Public Health, Medizinische Universität Wien, Wien
Prof. Dr. med. Karl Ernst von Mühlendahl, Kinderhospital
Osnabrück, DISU/Kinderumwelt gGmbH, Osnabrück
Herausgebergremium
Dr. rer. nat. Matthias Otto, DISU/Kinderumwelt gGmbH,
Osnabrück
Prof. Dr. med. Hans Drexler, Institut für Arbeits-, Sozial- und
Umweltmedizin, Universität Erlangen-Nürnberg
Prof. Dr. med. Steffen Engelhart, Institut für Hygiene und
Öffentliche Gesundheit, Bonn
Prof. Dr. Martin Exner, Hygiene-Institut der Universität Bonn
Prof. Dr. med. Uwe Gieler, Zentrum für Psychosomatische
Medizin, Universität Gießen
Prof. Dr. rer. nat. Thomas Göen, Institut und Poliklinik für
Arbeits-, Sozial- und Umweltmedizin (IPASUM), FriedrichAlexander Universität, Erlangen
Prof. Dr. med. Helmut Greim, Institut für Toxikologie und
Umwelthygiene, Technische Universität München
Dr. med. Axel Hahn, Umweltmedizin, Bundesinstitut für
Risikobewertung (BfR), Berlin
Prof. Dr. Ernst Hallier, Georg-August-Universität Göttingen,
Abteilung für Arbeits- und Sozialmedizin, Göttingen
Prof. Dr. rer. biol. hum. Uwe Heinrich, Fraunhofer-Institut
für Toxikologie und Experimentelle Medizin, Hannover
Dr. med. Birger Heinzow, Landesamt für Soziale Dienste,
Umweltbezogener Gesundheitsschutz, Kiel
PD Dr. med. Astrid Heutelbeck, Zentrum für Arbeits-, Sozial-,
Umwelt-, Rechtsmedizin und Dermatologie, Georg-AugustUniversität Göttingen, Göttingen
Dr. med. Jürgen Hölzer, Abteilung für Hygiene, Umwelt- und
Sozialmedizin, Ruhr-Universität Bochum
Frau Prof. Dr. med. Barbara Hoffmann, IUF Leibnitz-Institut für
umweltmedizinische Forschung gGmbH, Düsseldorf
Prof. Dr. Claudia Hornberg, Fakultät für
Gesundheitswissenschaften, Universität Bielefeld
Dr. rer. nat. Julia Hurraß, Stadt Köln – Der Oberbürgermeister,
Gesundheitsamt, Infektions- und Umwelthygiene, Köln
Prof. Dr. Stephan Letzel, Institut für Arbeits-, Sozial- und
Umweltmedizin der Johannes-Gutenberg-Universität Mainz
Prof. Dr. Annette Peters, Helmholtz Zentrum München –
Deutsches Forschungszentrum für Gesundheit und Umwelt,
Institut für Epidemiologie, Neuherberg
Prof. Dr. rer. nat. Monika Raulf-Heimsoth, Institut für
Prävention und Arbeitsmedizin, Allergologie/Immunologie,
Bochum
Dr. rer. nat. Helmut Sagunski, Behörde für Soziales, Familie,
Gesundheit und Verbraucherschutz, Hamburg
Dr. rer. nat. Thomas Schettgen, Institut für Arbeits- und
Sozialmedizin der RWTH Aachen
Priv.-Doz. Dr. Margret Schlumpf, Group for Reproductive,
Endocrine and Environmental Toxicology, Universität Zürich,
Schweiz
Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. Dieter Schrenk, Lebensmittelchemie
und Umwelttoxikologie, Universität Kaiserslautern
Prof. Dr. rer. nat. Nikolaos Stilianakis, Joint Research Centre,
European Commission, Ispra, Italien
Prof. Dr. med. Dr. phil. Dr. rer. pol. Felix Tretter,
Bezirkskrankenhaus Haar, Suchtbereich, Haar/München
Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. H.-Erich Wichmann,
Helmholtz Zentrum München, Deutsches Forschungszentrum
für Gesundheit und Umwelt, Institut für Epidemiologie,
Neuherberg
Prof. Dr. Dr. med. Sabine Wicker, Leiterin des Betriebsärztlichen
Dienstes, Klinikum der Johann Wolfgang Goethe-Universität,
Frankfurt
Prof. Dr. med. Gerhard Andreas Wiesmüller,
Stadt Köln – Der Oberbürgermeister, Gesundheitsamt,
Infektions- und Umwelthygiene, Köln
Prof. Dr. med. Michael Wilhelm, Institut für Hygiene, Sozialund Umweltmedizin, Universität Bochum
Redaktion: Susanne Fischer
ecomed Medizin, eine Marke der ecomed-Storck GmbH • Justus-von-Liebig-Straße 1 • 86899 Landsberg
Tel.: 08191-125-500 • Fax: 08191-125-292 • E-Mail: [email protected]
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IMPRESSUM
Impressum
Umweltmedizin – Hygiene – Arbeitsmedizin, Jg. 20, Nr. 1, 2015
Journal of Environmental and Occupational Health Sciences
ehemals: Umweltmedizin in Forschung & Praxis
ISSN 2195-9811
Herausgeber:
Univ.-Prof. Dr. med. Thomas Eikmann
Institut für Hygiene und Umweltmedizin
Justus-Liebig-Universität Giessen
Friedrichstraße 16
35385 Giessen
Tel.: 0641-99-41450
Fax: 0641-99-41459
E-Mail: [email protected]
Prof. Dr. med. Caroline W. Herr
Bayerisches Landesamt für Gesundheit und
Lebensmittelsicherheit (LGL)
Pfarrstraße 3
80538 München
Tel.: 09131-6808-4202
Fax: 09131-6808-4297
E-Mail: [email protected]
Prof. Dr. med. Dipl. öc. troph. Ursel Heudorf
Gesundheitsamt der Stadt Frankfurt am Main
Abteilung Infektiologie und Hygiene
Breite Gasse 28
60313 Frankfurt/Main
Tel.: 069-212-36980
Fax: 069-212-30475
E-Mail: [email protected]
Prof. Dr. med. Dennis Nowak
Institut und Poliklinik für Arbeits-, Sozial- und Umweltmedizin
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Ziemssenstraße 1
80336 München
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2
Umweltmed – Hygiene – Arbeitsmed 20 (1) 2 (2015)
© ecomed Medizin, eine Marke der ecomed-Storck GmbH, Landsberg
INHALT | UMWELTMED – HYGIENE – ARBEITSMED
INHALT
Umschlagbild
Umweltzonen wurden als Maßnahme zur Verbesserung der Luftqualität eingeführt, insbesondere
in Städten, in denen die EU-Grenzwerte für PM10Feinstaub nicht eingehalten werden. In Deutschland sind derzeit 48 Umweltzonen aktiv (Stand
Ende 2014). S. 33
Umschlagbild: © 123rf.com
2
5
22
Beruf und MRE
C. HERR
Übersichtsbeiträge
Impressum
Editorial
Personalien
Hygiene in der ambulanten und stationären Pflege –
das Zusammenführen von Theorie und Praxis
C. HERR, U. KANDLER, G. SCHWARZKOPF-STEINHAUSER,
ST. SCHWEITZER
Wissenschaftliches Symposium "Hygiene im Fadenkreuz"
Aspekte für Ärzte und Fachkräfte in der ambulanten
und stationären Pflege
8
Multiresistente gramnegative Erreger in Pflegeeinrichtungen
B. NUß BAUM
10
KRINKO-Empfehlungen zur Infektionsprävention in
Heimen
N. WISCHNEWSKI
12
Poststationäre Eradikation von MRSA
L. BADER
Umweltzonen
J. CYRYS, A. PETERS, J. SOENTGEN, J. GU,
H.-E. WICHMANN
Hygiene im Fadenkreuz: Abstracts
7
20
Bayerischer Rahmenhygiegeneplan für Infektionsprävention in stationären Einrichtungen für ältere
Menschen und pflegebedürftige Volljährige
A. SCHREFF
14
FQA mit eingearbeiteter Checkliste für Alten- und
Pflegeheime
A. ADLER
16
Überwachung von Einrichtungen der ambulanten und
stationären Pflege
E. SCHNEIDER
17
Aktuelle infektionshygienische Problemstellung in der
Pflege
L. HEPTING
20
Sektoren-übergreifender Informationsaustausch
V. LEHNER-REINDL
Umweltmed
– Hygiene
Suchtmed 7 (1)
2005 – Arbeitsmed 20 (1) 3 (2015)
© ecomed Medizin, eine Marke der ecomed-Storck GmbH, Landsberg
33
30
Laudatio zum 65. Geburtstag Dr. Birger Heinzow
58
Nachruf auf Herrn Prof. Dr. Friedrich Pott
28
Tagungskalender
Nachrichten
29
"Deklaration ohne Wenn und Aber" – Wasserchemiker fordern Offenlegung aller Fracking-Chemikalien
32
Luftqualität 2014: Stickstoff wird Schadstoff Nummer eins
60
Hinweise für Autoren
Referate- und Dokumentationsdienste:
BIOSIS, Philadelphia/PA, USA
CAS – Chemical Abstracts Service, Columbus, OH/USA
CCMed – Current Contents Medizin deutscher und deutschsprachiger Zeitschriften, Deutsche Zentralbibliothek für
Medizin, Köln
CEABA – Chemical Engineering and Biotechnology
Abstracts, DECHEMA, Frankfurt/M.
Elsevier BIOBASE/Current Awareness in Biological Sciences,
Elsevier EMBASE/Excerpta Medica, Amsterdam,
The Netherlands
National Library of Medicine (NLM)/USA, SERLINEZeitschriften-Datenbank
SCOPUS – Elsevier
ULIDAT, UFORDAT, URDB (Umweltbundesamt Berlin)
3
EDITORIAL
Hygiene in der ambulanten und stationären Pflege –
das Zusammenführen von Praxis und Theorie
C. Herr1, U. Kandler1, G. Schwarzkopf-Steinhauser2, St. Schweitzer3
1
Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit
2
Städtisches Klinikum München GmbH
3
Referat für Gesundheit und Umwelt, Landeshauptstadt München
Im Jahr 2013 erinnerte das Städtische Klinikum München
zusammen mit zahlreichen Kooperationspartnern1 mit dem
Symposium "Hygiene im Fadenkreuz" daran, dass Hygiene sowohl in der Vergangenheit als auch heute ein essentielles Thema in der Klinik als "Krankenhaushygiene" und
im Umweltbereich als "Umwelthygiene" (Luft, Wasser,
Lebensmittel, Wohnumfeld) war und ist.
hygieneplan für Pflegeeinrichtungen Rechnung getragen.
Diese und andere Regelwerke zur Sicherung der Strukturund Prozessqualität im Bereich der Hygiene wurden auf
dem Symposium vorgestellt. Es wurden infektionshygienische Problemstellungen im Pflegealltag und das Vorgehen
bei multiresistenten Erregern, die eine besondere Herausforderung für die Einrichtungen bedeuten, aufgegriffen.
Mit dem Symposium am 15. November 2014 knüpften
die Veranstalter an die Themen des Vorjahres an und widmeten sich einem Bereich, der zwischen Krankenhaus und
Wohnumfeld liegt, der ambulanten und stationären Pflege.
Der sektorenübergreifende Informationsaustausch, die poststationäre Sanierung von MRSA und die Bedeutung der
Hygiene für den Personalschutz stellten weitere Themen
des Symposiums dar. Den Abschluss der Veranstaltung bildete eine Podiumsdiskussion mit den Referenten sowie einem Vertreter des Landesverbandes Bayern des BVÖGD.
Durch die demographische Entwicklung wird die Gesellschaft zunehmend älter, sodass der Bedarf an medizinischen und pflegerischen Leistungen weiter steigen wird.
Dabei steht neben der medizinisch pflegerischen Versorgung das Ziel im Vordergrund, den betreuten Menschen
ein Zuhause zu geben, in dem sie sich wohlfühlen und frei
und sicher bewegen können. Somit sind in der Pflege die
Voraussetzungen und Anforderungen für eine erfolgreiche
Infektionsprävention durch Hygienemaßnahmen andere
als zum Beispiel in der Klinik.
Diesem Umstand wird auch in der Empfehlung zur Infektionsprävention in Heimen der Kommission für Krankenhaushygiene (KRINKO) sowie dem bayerischen Rahmen1
Bayerische LandesArbeitsgemeinschaft MultiResistente Erreger (LARE), Bayerisches
Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit (LGL), Bayerisches Staatsministerium für Gesundheit und Pflege (StMGP), Bundesverband der Ärzte und Ärztinnen des Öffentlichen Gesundheitsdienstes (BVÖGD), Deutsche Gesellschaft für
Krankenhaushygiene (DGKH), Gesellschaft für Hygiene, Umweltmedizin und Präventivmedizin (GHUP), Kassenärztliche Vereinigung Bayerns (KVB), Referat für Gesundheit und Umwelt (RGU) und Sozialreferat der Stadt München, Hygiene-Netzwerk
Pflege München (HNPM) und Hartmannbund, Landesverband Bayern
Umweltmed – Hygiene – Arbeitsmed 20 (1) 2015
5 (2015)
© ecomed Medizin, eine Marke der ecomed-Storck GmbH, Landsberg
Das dritte Symposium "Hygiene im Fadenkreuz" ist für
den 7. November 2015 in München im Klinikum Bogenhausen geplant. Es soll sich mit den Schwerpunktthemen
Wasser und Medizinprodukte beschäftigen. Damit soll ein
Bereich der Hygiene angesprochen werden, der Medizinisches Personal in Klinken und im ambulanten Bereich
im Alltag in vielfältiger Weise betrifft und bei dem sich zahlreiche Verknüpfungen mit der Technischen Hygiene ergeben. Die Interdisziplinarität von Hygiene soll damit betont werden.
Kontakt:
Prof. Dr. med. Caroline Herr
Bayerisches Landesamt für Gesundheit
und Lebensmittelsicherheit (LGL)
Pfarrstraße 3
80538 München
E-Mail: [email protected]
5
ABSTRACTS 2014 | HYGIENE IM FADENKREUZ
Wissenschaftliches Symposium
"Hygiene im Fadenkreuz"
Aspekte für Ärzte und Fachkräfte in der ambulanten und
stationären Pflege
Städtisches Klinikum München GmbH
München, 15. November 2014
PROGRAMM
Begrüßung
(C. Herr, B. Liebl und G. Schwarzkopf-Steinhauser)
Moderation
(U. Kandler, B. Liebl, N. Nützel und St. Schweitzer)
Multiresistente gramnegative Erreger in Pflegeeinrichtungen
(B. Nußbaum, Stiftung Orthopädische Universitätsklinik, DGKH, Heidelberg)
KRINKO-Empfehlungen zur Infektionsprävention in Heimen
(N. Wischnewski, Gesundheitsamt Charlottenburg-Wilmersdorf, Berlin)
Bayerischer Rahmenhygieneplan für Infektionsprävention in stationären Einrichtungen für ältere Menschen und
pflegebedürftige Volljährige
(A. Schreff, Regierung von Niederbayern, Landshut)
FQA mit eingearbeiteter Checkliste für Alten- und Pflegeheime
(A. Adler, Gesundheitsamt Berchtesgadener Land)
Überwachung von Einrichtungen der ambulanten und stationären Pflege
(E. Schneider, Gesundheitsamt, Ingolstadt)
Aktuelle infektionshygienische Problemstellung in der Pflege
(L. Hepting, Arbeiterwohlfahrt Kreisverband Nürnberg e. V.)
Sektoren-übergreifender Informationsaustausch
(V. Lehner-Reindl, Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit, Erlangen)
Poststationäre Eradikation von MRSA
(L. Bader, Kassenärztliche Vereinigung Bayerns, München)
Beruf und MRE
(C. Herr, Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit, München)
Podiumsdiskussion
(A. Adler, L. Bader, L. Hepting, C. Herr, V. Lehner-Reindl, B. Liebl, B. Nußbaum, E. Schneider, A. Schreff,
St. Schweitzer, W. Strauch, N. Wischnewski)
Kontakt:
Prof. Dr. med. Caroline Herr
Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit (LGL)
Pfarrstraße 3
80538 München
E-Mail: [email protected]
2015
Umweltmed – Hygiene – Arbeitsmed 20 (1) 7
– 27 (2015)
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7
HYGIENE IM FADENKREUZ | ABSTRACTS 2014
Multiresistente gramnegative Erreger in
Pflegeeinrichtungen
(B. Nußbaum)
Die KRINKO beim Robert Koch-Institut (RKI) hat Empfehlungen im Hinblick auf Hygienemaßnahmen bei Infektionen oder Besiedelung mit multiresistenten gramnegativen
(MRGN) Stäbchen erarbeitet [1]. Die Zielgruppe der Empfehlungen sind primär Krankenhäuser sowie andere medizinische Einrichtungen, in denen invasive Therapien durchgeführt werden. Andere Einrichtungen, die den Lebensbereich der Patienten darstellen (Alten- und Pflegeheime),
werden in dieser Empfehlung nicht berücksichtigt [1]. Für
diese sowie für die ambulante Pflege, therapeutische Praxen und Reha-Einrichtungen bereitet die Sektion "Hygiene
in der ambulanten und stationären Kranken- und Altenpflege/Rehabilitation" der Deutschen Gesellschaft für Krankenhaushygiene e.V. (DGKH) zurzeit eigene MRGN-Empfehlungen vor.
Risikogruppen für MRGN
Prinzipiell kann jeder Mensch mit MRGN besiedelt sein.
Während bei gesunden Personen ein dauerhaftes Besiedelungsrisiko gering ist, tritt vor allem bei Menschen mit
einer lokalen bzw. generalisierten Abwehrschwäche eine
langfristige Besiedelung auf. Pflegestufe II und III, liegende Katheter, Dialysepflichtigkeit, chronische Wunden und
eine Antibiotikatherapie in den letzten sechs Monaten
gelten als Risikofaktoren für eine dauerhafte Besiedelung.
Bakterienresistenz
Die Bakterienresistenz stellt in den Einrichtungen des Gesundheitswesens, wie z. B. in der Alten- und Langzeitpflege,
ein gravierendes Problem dar. Unter resistenten Bakterien
versteht man, dass Bakterien gegenüber einzelnen Antibiotika unempfindlich sind. Die Multiresistenz von Erregern,
z. T. gegen ganze Wirkstoffgruppen, bedeutet für den Patienten drastisch eingeschränkte Therapiemöglichkeiten.
Man unterscheidet zwischen natürlichen und erworbenen
Resistenzen. Natürliche Resistenzen sind Resistenzeigenschaften, die auf einer Wirkungslücke des Antibiotikums
beruhen. Es findet keine Veränderung im bakteriellen Erbgut statt. Das Resistenzgen ist nicht übertragbar. Im Gegensatz dazu sind bei der erworbenen Resistenz die Resistenzeigenschaften durch Mutation im eigenen Genom des Bakteriums oder durch horizontalen Gentransfer von anderen
Bakterien entstanden. Diese Resistenzgene können von
einem Bakterium auf ein anderes übertragen werden, was
ein großes Problem darstellt.
8
Bezeichnung für multiresistente gramnegative
Stäbchenbakterien
Mit zunehmender Resistenzentwicklung ist eine unübersichtliche Vielfalt von Bezeichnungen dieses Phänomens
entstanden. Manche Bezeichnungen orientieren sich an
dem zugrundeliegenden Mechanismus (wie ESBL – Extended Spectrum Beta-Lactamase), andere nach dem Ort
der Erstisolierung (wie NDM – New Delhi Metallo-BetaLaktamase), nach der betroffenen Erregerspezies (wie KPC
– Klebsiella pneumoniae Carbapenemase) oder nach der
Anzahl der Einzelresistenzen (wie multidrug-resistant und
pandrug-resistant).
Zur Vereinfachung hat die KRINKO die Klassifizierung
von MRGN auf Basis ihrer phänotypischen Resistenzeigenschaften vorgenommen. Sie orientiert sich bei der Definition der MRGN an den Antibiotikaklassen AcylureidoPenicilline (Piperacillin), Cephalosporine der dritten und
vierten Generation, Carbapeneme und Fluorchinolone. Es
erfolgt eine Einteilung in zwei Gruppen: MRGN mit Resistenz gegen drei der vier Antibiotikagruppen werden als
3MRGN bezeichnet, MRGN mit Resistenz gegen alle vier
Antibiotikagruppen als 4MRGN (® Tab. 1).
Häufige Erreger sind Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca, Acinetobacter baumannii oder
Pseudomonas aeruginosa. Sie sind überwiegend im Magen-Darm-Trakt angesiedelt und werden über Schmierinfektion übertragen. Sie können dabei auch über die Haut
in Wunden oder die Harnblase gelangen. Eine Besiedelung
der Atemwege mit nachfolgender Übertragung über Tröpfcheninfektion ist ebenfalls möglich. Derzeit besteht in der
Regel bei MRGN keine Sanierungsmöglichkeit. Die Erreger sind in Hinblick auf Harnweg-, Bauchraum-, Atemweg- und Wundinfektionen sowie Sepsis von Bedeutung.
Information und Schulung
Laut § 6 Abs. 3 des Infektionsschutzgesetzes (IfSG) [2] ist
dem Gesundheitsamt unverzüglich das gehäufte Auftreten
nosokomialer Infektionen, bei denen ein epidemiologischer
Zusammenhang wahrscheinlich oder vermutet wird, als
Ausbruch nichtnamentlich zu melden [1].
Auch das für Hygiene zuständige Personal muss bei Nachweis einer Kolonisation oder Infektion durch MRGN umgehend informiert werden. Der MRGN-Status muss im
Dokumentationssystem deutlich markiert werden. Die erforderlichen Hygienemaßnahmen sind im Pflege- und Behandlungsplan festzulegen und zu dokumentieren. Die Einhaltung der Standardhygiene im normalen Pflegealltag und
deren Kontrolle ist essentiell. Die Information und Schulung hinsichtlich notwendiger Hygienemaßnahmen schließt
alle an der Betreuung und Versorgung beteiligten Personen sowie die Angehörigen und Besucher der betroffenen
Person ein. Bewohner im Pflegeheim und ihre Angehöri-
Umweltmed – Hygiene – Arbeitsmed 20 (1) 2015
ABSTRACTS 2014 | HYGIENE IM FADENKREUZ
Tabelle 1: Klassifizierung multiresistenter gramnegativer Stäbchen auf Basis ihrer phänotypischen Resistenzeigenschaften
Antibiotikagruppe
Enterobakterien
3MRGN
Pseudomonas aeruginosa
Acinetobacter baumannii
4MRGN
3MRGN
4MRGN
3MRGN
4MRGN
Penicilline
i
R
R
R
R
R
R
Nur eine der 4
Antibiotikagruppen sensibel
R
Cephalosporine
R
R
R
R
S
R
R
R
R
ii
Carbapeneme
S
Fluorchinolone
R
R
R
i = resistent; ii = sensibel
gen müssen über die Bedeutung und den Bedarf der Händedesinfektion, den Gebrauch von Papiertaschentüchern zum
Schneuzen bei nasaler Besiedelung und die Notwendigkeit, Wunden oder Tracheostomata abzudecken, in Kenntnis gesetzt werden.
Unterbringung von MRGN Bewohnern
Die Unterbringung von MRGN Bewohnern erfolgt gemäß
einer Risikoabschätzung. Hierbei werden die individuellen Umstände des Betroffenen einer eingehenden Prüfung
unterzogen. In die Risikoabschätzung fließen die Faktoren Pflegestufe, bestehende Demenzerkrankung, Stuhlinkontinenz, chronische Wunden, Harnwegskatheter, Sonden,
Tracheostomata, Fähigkeit zur persönlichen Hygiene und
der Erregerstatus ein. Es ist sorgfältig abzuwägen, ob Bedarf für eine räumliche Isolierung besteht, da diese in der
Langzeitpflege eine weitreichende Einschränkung für die
Sozialkontakte der betroffenen Person bedeutet. Im Einzelfall muss aber der Umfang von Gruppenaktivitäten und
die Nutzung von Gemeinschaftseinrichtungen maßvoll beurteilt werden. Im Fall einer räumlichen Isolierung ist eine
ständige Überprüfung der Indikationsstellung nötig.
Das Verlassen des Zimmers ist unter Einhaltung bestimmter Voraussetzungen in aller Regel möglich. Dazu zählt
das sichere Verbinden von Hautläsionen und offenen Wunden. PEG-Sondenzugänge und Tracheostomata sind abzudecken. Die Kooperation des Patienten ist unerlässlich,
damit der Betroffene beispielsweise die Händedesinfektion
selbstständig durchführt oder durch das Pflegepersonal
zulässt. Bei einem Erregernachweis im Darm wird die Benutzung der Toilette im eigenen Bad empfohlen.
Vermeidung von Kontakten
Die Vermeidung direkter oder indirekter Kontakte des Patienten zu anderen Patienten bzw. Bewohnern ist erforderlich, wenn der Betroffene abgesaugt wird, nässende Ekzeme aufweist, stark Sekrete absondert, hustet, schnupft und
niest, und seine Haut stark ausgetrocknet ist oder schuppt.
Bei geringer Kooperationsbereitschaft von Seiten des Patienten und mangelhafter persönlicher Hygiene sind Kontakte mit der Gemeinschaft zu umgehen.
Umweltmed – Hygiene – Arbeitsmed 20 (1) 2015
Bei hausinternen Transporten sollte eine Reihe von Schutzmaßnahmen getroffen werden. Der Transport kann im Bett
mit frischer Bettwäsche oder im Rollstuhl erfolgen, wobei
nach dem Transport umgehend alle Kontaktflächen durch
Wischdesinfektion zu reinigen sind. Der Bewohner muss
im Fall der Besiedelung des oberen Respirationstraktes einen Mund-Nasenschutz tragen. Handschuhe und Schutzkittel bei Körperkontakten in der Pflege sorgen auf Seite des
Personals für Sicherheit im Umgang mit dem Patienten.
Bei der Verlegung in andere stationäre Einrichtungen sind
die Zieleinrichtungen sowie der Transportdienst rechtzeitig vorab über die bestehende MRGN-Besiedelung/-Infektion zu informieren. Der Transport sollte – bzw. muss bei
4MRGN – als Einzeltransport organisiert sein. Etwaige
Wunden oder Hautläsionen werden erregerdicht abgedeckt.
Hygienemaßnahmen
Händehygiene ist ein essentieller Bestandteil des Pflegealltags, der strikt von allen Personen, die mit dem Bewohner
arbeiten, einzuhalten ist. Das betrifft Ärzte, Pflegekräfte,
Alltagsbetreuer, Therapeuten, Logopäden, Podologen bzw.
Fußpfleger und Reinigungskräfte gleichermaßen. Einmalschutzhandschuhe sowie Einmalschutzkittel (Langarm)
sind bei Grund- und Behandlungspflege, körperlicher Untersuchung und Behandlung sowie bei möglichem Kontakt mit kontaminiertem Material bzw. Sekret streng tätigkeitsbezogen zu tragen. An das Ablegen der Handschuhe
schließt sich eine hygienische Händedesinfektion an. Ist
mit Durchnässung zu rechnen, so bietet eine flüssigkeitsdichte Einmalschürze zusätzlichen Schutz.
Das (Pflege-)Personal muss einen chirurgischen (oder FFP 1)
Mund-Nasenschutz tragen, wenn der Bewohner nasal besiedelt ist, Auswurf hat bzw. stark hustet, schnupft und
niest. Dies ist ebenso beim endotrachealen Absaugen sowie bei der Durchführung aller Tätigkeiten mit auftretender Aerosolbildung oder bei Verspritzen von kontaminiertem Sekret oder anderen Körperflüssigkeiten erforderlich.
Beim Umgang mit Verstorbenen liegt kein erhöhtes
Infektionsrisiko vor, die Basishygiene ist einzuhalten.
Diagnostische und therapeutische Maßnahmen sollten soweit vertretbar im Bewohnerzimmer durchgeführt werden.
9
HYGIENE IM FADENKREUZ | ABSTRACTS 2014
Desinfektion und Reinigung
Die Desinfektion und Reinigung in der Wohnumgebung
bedarf der Einhaltung gewisser Regeln:
Bewohnernahe Flächen bzw. nach Kontamination mit Blut,
Sekreten oder Exkreten werden mit einem VAH (Verbund
für angewandte Hygiene) gelisteten Flächendesinfektionsmittel gereinigt. Flächen sind nach Antrocknung des Präparates wieder nutzbar. Verwendete Instrumente unterzieht
man einer thermischen, chemothermischen oder chemischen Desinfektion.
Nach Nutzung des Pflegebades ist eine Wischdesinfektion
von Dusche oder Wanne, Hocker, Boden und Spritzbereich
durchzuführen. Das Essgeschirr muss auf direktem Weg
mit einem mindestens 60°C Spülprogramm (kein Schnellprogramm) gereinigt werden. Teppichböden und textile
Materialien bei Möbeln sind nicht sicher zu desinfizieren
und daher in Pflegeeinrichtungen zu vermeiden.
Die Wäsche bzw. Textilien sollen in einem geschlossenen
Wäschesack gesammelt und von der Wäscherei in einem
desinfizierenden Waschverfahren nach DIN und RAL Vorgaben gewaschen werden. Bei der Wäsche von MRGNBewohnern handelt es sich nicht um infektiöse Wäsche.
Mithilfe des Steckbeckenspülers werden entsprechende Behälter auf direktem Weg für eine Minute bei 80°C oder
für zwei Sekunden bei 95°C desinfiziert. Bei 4MRGN
empfiehlt sich zweimaliger Durchlauf A0-Wert 60 oder
A0-Wert 600 z. B. 10 min -80°C oder 1 min -90°C.
Abfall (auch MRGN-haltiger) ist kein Sondermüll und
kann im geschlossenen Sack auf direktem Weg in den Container entsorgt werden.
Aufhebung der Schutzmaßnahmen
Die Aufhebung der Schutzmaßnahmen legt der behandelnde
Arzt (z. B. nach drei negativen Rektalabstrichen) fest. Daran
schließt sich eine Abschlussdesinfektion aller Gegenstände und Flächen an. Offen und ungeschützt gelagerte Verbrauchsmaterialien, die man nicht aufbereiten kann, werden entsorgt.
Fazit
Um die Übertragung von MRGN zu verhindern, sind im
normalen Pflegealltag die Basishygiene und im Einzelfall
spezielle Barrieremaßnahmen konsequent einzuhalten.
Dies bedeutet eine Kostenreduktion sowohl für die Pflegeeinrichtung als auch die Allgemeinheit und letztlich für
die Bewohner eine höhere Lebensqualität.
10
KRINKO-Empfehlungen zur Infektionsprävention
in Heimen
(N. Wischnewski)
Ein Infektionspräventionskonzept dient der Infektionsvermeidung. Es beruht einerseits auf dem Kennen von Erregern und deren Übertragungswegen, andererseits auf dem
Beachten des individuellen Bewohnerrisikos. Darauf aufbauend werden entsprechende Schutzmaßnahmen abgeleitet, mit dem Ziel, das Entstehen von Infektionsketten
gezielt präventiv zu verhindern und diese gegebenenfalls
zu unterbrechen.
Erreger, Übertragungswege und Schutzmaßnahmen
Beinahe alle Erreger werden durch Kontakt übertragen.
In Abhängigkeit vom Erregertyp stellen Blut, Sekrete, Exkrete, Haut, sowie Luft die möglichen Übertragungsmedien
dar. Erreger wie HIV oder Hepatitis B und C werden über
das Blut durch Inokulation über nichtintakte Haut bzw.
Schleimhaut oder Verletzungen übertragen. Eine direkte
oder indirekte Aufnahme über Handkontakt ermöglicht
die Übertragung von beispielsweise MRSA und Gastroenteritis-Erregern über Sekrete, Exkrete oder die Haut. TBC
oder Influenza-Erreger befinden sich in der Luft, wodurch
die direkte Aufnahme über das Einatmen von Tröpfchen
bzw. Aerosolen als Übertragungsweg in Frage kommt sowie indirekt über kontaminierte Flächen durch Handkontakt, eine orale Aufnahme oder über die Konjunktiven.
Aus dem Wissen über die Erreger, deren Vorkommen, Übertragungswege, durchschnittliche Überlebenszeit und andere
Besonderheiten lassen sich differenzierte Schutzmaßnahmen für das Personal, die Bewohner der Pflegeeinrichtungen
sowie das Umfeld ableiten.
Unabhängig vom Erregertypus und Übertragungsweg bieten Einmalhandschuhe und Händedesinfektion die beste
Schutzmaßnahme. Diese können um weitere Schutzvorkehrungen wie Impfungen oder das Tragen eines Schutzkittels,
eines Mund-Nasen-Schutzes und Schutzbrillen erweitert
werden. Für Bewohner stellt die sofortige Aufnahme austretenden Blutes, von Sekreten, Exkreten oder Sputum die
effektivste Maßnahme dar. In Hinblick auf das Umfeld
erweist sich unabhängig vom Erreger und Übertragungsweg eine gezielte Desinfektion der kontaminierten Fläche
als sinnvolle Schutzmaßnahme (® Tab. 2).
Individuelles Bewohnerrisiko
Das Infektionsrisiko bei der Betreuung alter und pflegebedürftiger Menschen wird maßgeblich von der Abwehrsituation und den erforderlichen pflegerischen, medizinischen
und hygienischen Maßnahmen bestimmt. Das individuelle Risiko wird durch das Vorhandensein potentieller Risikofaktoren bestimmt. Zu diesen zählen als patienteneigene
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Tabelle 2: Erreger, deren Übertragungswege und abgeleitete Schutzmaßnahmen
Übertragungsmedium
Blut
Sekrete/Exkrete/Haut
Luft(Aerosol/Tröpfchen
Mögliche Erreger
z. B. HIV, Hepatitis B, Hepatitis C
z. B. MRSA, GastroenteritisErreger
z. B. TBC, Meningitis-Erreger,
Influenza
Übertragungsweg
Inokulation über nichtintakte
Haut/Schleimhaut/Verletzung
Aufnahme über Handkontakt
(direkt/indirekt)
Aufnahme über Einatmen von
Tröpfchen/Aerosolen oder indirekt
über kontaminierte Flächen durch
Handkontakt/orale Aufnahme/
Konjunktiven
↓
↓
↓
Schutzmaßnahmen
Personal
• Einmalhandschuhe,
• ggf. Schutzkittel,
• Händedesinfektion,
• Hepatitis B-Impfung
• Einmalhandschuhe,
• Schutzkittel,
• Händedesinfektion,
• ggf. Mund-Nasen-Schutz,
• Polio, Hepatitis A-Impfung
• Mund-Nasen-Schutz,
• Schutzkittel (ggf. Schutzbrille),
• ggf. Einmalhandschuhe,
• Händedesinfektion
Bewohner
• Wunden abdecken,
• austretendes Blut sofort
aufnehmen
• Sekrete/Exkrete sofort
aufnehmen
• Sputum/Sekrete sofort
aufnehmen
Umfeld
• gezielte Desinfektion der
kontaminierten Fläche
• gezielte Desinfektion der
kontaminierten Fläche,
• ggf. Wischdesinfektion von
Kontakt- und häufigen Handkontaktflächen
• gezielte Desinfektion der kontaminierten Fläche,
• ggf. Wischdesinfektion aller
Flächen nach Verlassen des
Erkrankten
Achtung: Erreger können auch über offenen Tubus/Tracheostoma übertragen werden!
Faktoren eine reduzierte Immunkompetenz, Immobilität,
chronische Erkrankungen, chronische Hautläsionen, offene Wunden sowie als externe Faktoren dauerhaft künstliche Eintrittspforten wie z. B. Harnwegskatheter, Tracheostomata oder PEG-Sonden, wiederholte Antibiotikatherapien und häufige Krankenhausaufenthalte [3].
Eine effektive Infektionsprävention setzt das geplante Zusammenspiel von Maßnahmen auf verschiedenen Ebenen
der Betreuung voraus. Als Grundlage für das Infektionspräventionskonzept einer Einrichtung dienen personelle und
organisatorische Voraussetzungen, grundlegende und erweiterte Hygienemaßnahmen, gezielte Maßnahmen zur
Infektionsvermeidung, Meldepflicht gemäß dem Infektionsschutzgesetz, hygienisch-mikrobiologische Überwachung,
Schutzimpfungen, Lebensmittel- und Küchenhygiene, Abfallentsorgung und Anforderungen an externe Dienstleister [3].
Händehygiene als grundlegende Maßnahme
Die führende Rolle der Hände bei der Übertragung von
Infektionserregern ist unbestritten. Daher gilt wie oben
beschrieben Händehygiene als die entscheidende Maßnahme der Infektionsprävention. Die hygienische Händedesinfektion ist insbesondere in folgenden Situationen erforderlich:
• Vor Tätigkeiten, die aseptisches Arbeiten erfordern
(z. B. Bereitstellung von Infusionen)
• Vor invasiven Maßnahmen (z. B. Legen eines Blasenkatheters, Punktion)
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• Vor und nach Kontakt mit Körperbereichen, die vor
Kontamination zu schützen sind (z. B. Wunden beim
Verbandwechsel, Manipulation an Eintrittspforten)
• Nach Kontakt mit Blut, Exkreten oder Sekreten
• Nach Kontakt mit infizierten oder kolonisierten Bewohnern (z. B. MRSA)
• Nach Ablegen der Schutzhandschuhe bei tatsächlichem
oder wahrscheinlichem Erregerkontakt [3].
Eine Begehung von 33 Berliner Einrichtungen zeigte im
Jahr 2012 noch bestehenden Handlungsbedarf in der Umsetzung der KRINKO-Empfehlungen im Pflegealltag auf.
In keinem der 33 Heime befand sich ein Händedesinfektionsmittel (HDM)-Spender in oder vor den Zimmern. In
etwa 60% der Einrichtungen war der Verbandswagen mit
einem HDM ausgestattet bzw. trug das Personal eine Kitteltaschenflasche.
Der jährliche Desinfektionsmittelverbrauch erlaubt einen
Rückschluss auf die Anzahl der durchgeführten Händedesinfektionen (HD) pro Pflegeheimtag. Mit der Formel
HDM-Verbrauch in ml im Kalenderjahr
Pflegeheimplätze im Kalenderjahr x 365
lässt sich der HDM-Verbrauch pro Pflegeheimtag ermitteln. Da pro HD durchschnittlich drei ml HDM benötigt
werden, ermöglicht die Rechenoperation
(HDM-Verbrauch in ml pro Pflegeheimtag) : 3
die Berechnung der Anzahl durchgeführter HD pro Pflegeheimtag.
11
HYGIENE IM FADENKREUZ | ABSTRACTS 2014
Die Daten der Erhebung im Jahr 2012 kommen zu dem
Ergebnis, dass in vielen Heimen nicht einmal am Tag
eine HD durchgeführt wird.
Gezielte Maßnahmen zur Infektionsvermeidung und
gehäuftes Auftreten von Infektionen
Die KRINKO thematisiert in ihren Empfehlungen als gezielte Maßnahmen zur Infektionsvermeidung die Prävention von Harnweginfekten, von Bakteriämie und Sepsis,
von Atemwegsinfekten, von Haut- und Weichgewebeinfektionen und von gastrointestinalen Infektionen. Auch effektive Mundhygiene erfährt Bedeutung im Rahmen der Infektionsprävention.
Zahlreiche Erreger sind mit Ausbrüchen in Heimen assoziiert. So betreffen Influenza und andere respiratorische
Viren die Atemwege. Noro- und Rotaviren, SalmonellenInfektionen und S.aureus oder andere bakterielle Intoxikationen führen zu Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts.
Bei gehäuftem Auftreten von Infektionen empfiehlt die
KRINKO eine Erfassung und Bewertung der im Heim
aufgetretenen Infektionen und/oder Erreger [3].
Maßnahmen bei Auftreten von Erregern mit
besonderen Eigenschaften am Beispiel MRSA
Methicillin-resistente Staphylococcus aureus (MRSA) ist
ein in der Regel auch multiresistenter Erreger, dessen Auftreten in Heimen als Folge der Zunahme von MRSA in
Krankenhäusern anzusehen ist. Die Maßnahmen in der
Einrichtung orientieren sich am individuellen Risiko des
Bewohners.
Mobile MRSA-positive Bewohner können am Gemeinschaftsleben teilnehmen, wenn offene Wunden oder Hautläsionen verbunden sind, das Tracheostoma abgedeckt ist
und die Harnableitung über ein geschlossenes System erfolgt. Soziale Kontakte zu Besuchern und Mitbewohnern
sind ohne Einschränkung sowie ohne Tragen von Schutzkleidung möglich.
Die Pflege erfolgt bevorzugt im Zimmer des Bewohners,
wobei keine generelle Einzelzimmer-Unterbringung erforderlich ist, sondern die Unterbringung von der Risikobeurteilung abhängig ist. Die abgeleiteten Schutzmaßnahmen
sind ® Tabelle 2 zu entnehmen.
Ein mikrobiologisches Screening von Bewohnern und Personal wird nur bei gehäuftem Auftreten von MRSA-Infektionen und bei begründetem Verdacht auf Weiterverbreitung ausgehend von Personal oder Bewohnern (Ausbruch)
notwendig, nicht jedoch als routinemäßige Abstrichkontrolle. Ein gehäuftes Auftreten von MRSA ist dem Gesundheitsamt zu melden.
Die Sanierungsbehandlung findet nach Abwägung der
Gefährdung des Bewohners und der epidemiologischen
Gesamtsituation statt.
12
Der Umgang mit Menschen in Pflegeheimen ist ein anderer als in Krankenhäusern.
Ein betreuter Wohnbereich oder ein Alten- und Pflegeheim
stellt den häuslichen Lebensraum für den betroffenen (älteren) Menschen dar. Daher muss, anders als im Krankenhaus, die Verhältnismäßigkeit zwischen einer in Erwägung
zu ziehenden Einschränkung der Bewegungsfreiheit und
dem Schutz der Mitbewohner differenziert und situationsabhängig abgewogen werden.
Bayerischer Rahmenhygieneplan für Infektionsprävention in stationären Einrichtungen für ältere Menschen und pflegebedürftige Volljährige
(A. Schreff)
Der Bayerische Rahmenhygieneplan richtet sich an stationäre Einrichtungen für ältere Menschen und pflegebedürftige Volljährige gemäß Art. 2 Abs. 1 Nr. 1 des Pflegeund Wohnqualitätsgesetz (PfleWoqG), die dem Zweck dienen, die Zielgruppe aufzunehmen, ihnen Wohnraum zu
überlassen sowie Betreuungs- oder Pflegeleistungen zur
Verfügung zu stellen.
Aufgrund von Novellierungen des IfSG mit den daraus
folgenden Änderungen wurde eine Überarbeitung des Rahmenhygieneplans von 2010 nötig. Anmerkungen und Neuerungen wurden seitens des ÖGD und der Verbände2 eingebracht und berücksichtigt.
Die erforderlichen hygienischen, medizinischen und pflegerischen Maßnahmen sollen mit den Bedürfnissen der in
den Einrichtungen lebenden Menschen nach Geborgenheit und Wohlbefinden in Einklang gebracht werden. Die
soziale Betreuung ist ein wesentlicher Baustein der Lebensqualität. Aus hygienischer Sicht wird die überwiegend soziale Betreuung im Heimbereich von der überwiegend pflegerischen Betreuung im Pflegeheimbereich unterschieden [4].
Hygienemanagement und Verantwortlichkeit
Der Träger und die Leitung der Einrichtung tragen nach
dem PfleWoqG die gleichrangige Verantwortung für die
Sicherung der hygienischen Erfordernisse. Wesentlicher
Bestandteil zum Wahrnehmen der Verantwortlichkeit ist
die Beschäftigung einer ausreichenden Zahl persönlich und
fachlich geeigneten Personals. Es ist wünschenswert, wenn
die Leitung zu ihrer Unterstützung eine hygienebeauftragte
Pflegekraft mit entsprechender Fortbildung benennt.
2
Arbeitsgemeinschaft der Pflegekassenverbände in Bayern, Bayerische Arbeitsgemeinschaft zur Förderung der Pflegeberufe (BayARGE), Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege (BGW), Bundesverband privater Anbieter sozialer
Dienste e. V. (bpa), Deutscher Caritasverband, Landesverband Bayern e. V., Verbände
der freien Wohlfahrtspflege Bayern, Deutscher Berufsverband für Pflegeberufe (DBfK)
und Medizinischer Dienst der Krankenversicherung in Bayern (MDK Bayern)
Umweltmed – Hygiene – Arbeitsmed 20 (1) 2015
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Empfohlen wird die Bildung eines regelmäßig tagenden
Kreises (i. S. einer Hygienekommission) bestehend aus Vertretern der Bereiche Träger, Verwaltung, ggf. Ärzte, Pflegepersonal, Bewohner und deren Angehörige sowie ggf. Bewohnervertretung bzw. des Fürsprechers (Art. 9 PfleWoqG)
oder eines beratenden Krankenhaushygienikers bzw. einer Hygienefachkraft [5].
Die Kooperation mit den niedergelassenen Ärzten ist für
eine effiziente und koordinierte Infektionsprävention von
Bedeutung.
Hygieneplan
Nach § 36 Abs. 1 IfSG müssen Gemeinschaftseinrichtungen
die innerbetriebliche Verfahrensweise zur Infektionshygiene
in Hygieneplänen festlegen [2]. Der Hygieneplan sollte
auch Maßnahmen der Gesundheitsförderung und -erhaltung
ansprechen, die zur Prävention der übertragbaren Erkrankungen bei Bewohnern und Personal beitragen.
Der Hygieneplan soll jährlich hinsichtlich der Aktualität
überprüft und bei Bedarf angepasst werden. Er muss für
alle Beschäftigten jederzeit zugänglich und einsehbar sein.
Einmal pro Jahr sollte eine Belehrung erfolgen, die schriftlich zu dokumentieren ist.
Die Überwachung der Einhaltung der Hygienemaßnahmen
erfolgt routinemäßig durch Begehungen der Einrichtung von
der zuständigen Behörde gemäß § 36 IfSG, wie auch bei
aktuellem Bedarf. Die Überwachung nach Art. 11 PfleWoqG
stellt auf die Einhaltung der dort für den Betrieb festgeschriebenen Anforderungen ab, vorrangig geht es aber um
Infektionsschutz. Die Ergebnisse werden schriftlich dokumentiert.
Basishygiene
Der Rahmenhygieneplan widmet dem Thema Basishygiene
ein eigenes Kapitel. Dieses umfasst neben den Hygieneanforderungen an Standort, Gebäude, Räume und Ausstattung noch die Aspekte der Personalhygiene, der Flächenreinigung und -desinfektion sowie die Aufbereitung
von Medizinprodukten und Pflegeartikeln.
Das Tragen von Berufs- und Schutzkleidung leistet einen
wesentlichen Beitrag zur Personalhygiene. Unter Berufskleidung versteht man Kleidung, die als Standes- oder
Dienstkleidung, anstelle oder in Ergänzung der Privatkleidung bei der Arbeit getragen wird. Persönliche Schutzkleidung muss bei allen Tätigkeiten getragen werden, bei
denen mit Kontamination zu rechnen ist. Berufskleidung
ist geschlossen zu tragen. Sie muss in regelmäßigen Abständen und bei sichtbarer Verschmutzung gewechselt werden. Dagegen ist kontaminierte Kleidung sofort zu wechseln und vom Arbeitgeber wie Schutzkleidung zu desinfizieren und zu reinigen (TRBA 250) [6]. Der Arbeitgeber
Umweltmed – Hygiene – Arbeitsmed 20 (1) 2015
muss dem Personal geeignete Schutzkleidung in ausreichender Stückzahl zur Verfügung stellen und für Reinigung, Desinfektion und Instandhaltung aufkommen.
Eine hygienisch einwandfreie Hausreinigung bzw. Flächendesinfektion dient sowohl der Sauberkeit als auch der Infektionsverhütung zum Schutz von Personal und Bewohnern.
In Einrichtungen oder Bereichen, in denen überwiegend
soziale Betreuung erfolgt, ist in der Regel eine routinemäßige Nass-Reinigung ausreichend. In sensiblen Bereichen
mit überwiegend pflegerischer Betreuung, Küchen, Sanitärbereichen, sowie bei Verunreinigungen mit potenziell infektiösem Material werden desinfizierende Mittel und Verfahren erforderlich. In diesem Fall sind geeignete Handschuhe zu tragen.
Die verwendeten Desinfektionsmittel sollten je nach Anwendungsgebiet aus der Desinfektionsmittelliste des Verbundes für angewandte Hygiene (VAH) bzw. der Veterinärmedizinischen Gesellschaft (DVG) ausgewählt werden.
Alle wieder verwendbaren Reinigungsutensilien müssen
in ausreichender Anzahl vorhanden sein und sind nach
Gebrauch maschinell-thermisch aufzubereiten.
Für aufzubereitende Medizinprodukte ist eine Risikobewertung und Einstufung nach den Empfehlungen der KRINKO
durchzuführen [3]. Können die o. g. Anforderungen nicht
eingehalten werden, wird für steril anzuwendende Medizinprodukte die Verwendung von Einmalprodukten empfohlen.
Bei der Wäscheaufbereitung sind auch desinfizierende Verfahren anzuwenden. Bewohnereigene Wäsche kann in der
Regel wie Wäsche im Privathaushalt behandelt werden.
Das Waschen von Bettwäsche bzw. das Waschen von Leibwäsche, Handtüchern und Waschlappen während eines
Ausbruchs von Erregern, die durch Kontakt übertragen
werden oder bei MRE, erfordert stets ein desinfizierendes
Verfahren. Hierfür sind Haushaltsmaschinen ungeeignet.
Findet ein Outsourcing der Wäscheaufbereitung statt, so
müssen die betroffenen Wäschereien in einem schriftlichen
Vertrag die Einhaltung der RKI-Richtlinie (Anforderung an
die Wäscherei aus Einrichtungen des Gesundheitswesens)
garantieren. Bei Einhaltung der von der Gütegemeinschaft
sachgemäße Wäschepflege e. V. aufgestellten Qualitätsnormen (RAL-GZ 992) erhält die entsprechende Wäscherei ein für ein Jahr gültiges Hygienezeugnis.
Lebensmittel- und Küchenhygiene
In Hinblick auf die Lebensmittel- und Küchenhygiene wird
im Sinne des § 42 und 43 IfSG das Tätigkeitsverbot bei
einer (vermuteten) Infektionserkrankung beschrieben und
erfolgt vor erstmaliger Aufnahme der Tätigkeit die Belehrung über Tätigkeitsverbote und Verpflichtungen durch
das Gesundheitsamt. Danach belehrt der Arbeitgeber alle
zwei Jahre das Personal in diesen Punkten und schult es
gemäß § 4 der Lebensmittelhygieneverordnung einmal pro
13
HYGIENE IM FADENKREUZ | ABSTRACTS 2014
Jahr. Entsprechende Bescheinigungen des Gesundheitsamtes sind beim Arbeitgeber aufzubewahren.
schlägigen Anforderungen der Hygiene einzuhalten haben (siehe Beitrag C. Herr).
Ein eigener Hygieneplan für den Küchenbereich ist in Abstimmung mit der Lebensmittelüberwachungsbehörde zu
erstellen. In Bereichen mit überwiegend sozialer Betreuung kann Geschirr wie im Haushalt in einem Geschirrspüler mit dem 65°C-Programm unter Beachtung der Normen 10510 und 10512 gereinigt werden.
FQA mit eingearbeiteter Checkliste für Altenund Pflegeheime
(A. Adler )
Schutzimpfungen. Mit einer guten Durchimpfungsrate ist
eine Herdenimmunität erreichbar, weshalb Schutzimpfungen sowohl für das Personal als auch die Bewohner relevant sind.
Der Arbeitgeber hat gemäß § 4 der Verordnung für arbeitsmedizinische Versorgung (ArbMedVV) und gemäß § 15
der Biostoffverordnung (BioStoffV) vor Aufnahme der
Tätigkeit eine arbeitsmedizinische Vorsorgeuntersuchung
des Personals zu veranlassen. Besteht kein ausreichender
Immunschutz, ist dem Beschäftigten eine Impfung gegen
Hepatitis A und B, Pertussis (Keuchhusten) und Influenza
anzubieten.
Für Heimbewohner empfiehlt sich ein Impfschutz gegen
Tetanus, Diphterie, Pertussis (Keuchhusten), Pneumokokken und Influenza.
Maßnahmen bei Verlegung und Transport
Bei MRSA-Trägerschaft empfiehlt sich die Informationsweitergabe über den Kolonisierungs- bzw. Infektionsstatus
des Patienten. Gemäß dem Bayerischen Rettungsdienstgesetz (BayRDG) sind Besteller rettungsdienstlicher Leistungen verpflichtet, dem Unternehmer bei der Bestellung
das Vorliegen oder den Verdacht einer MRE-Infektion oder
Besiedelung sowie Informationen über Maßnahmen, die
zu deren Verhütung und Bekämpfung erforderlich sind,
mitzuteilen [7]. Weiterhin ist der Unternehmer des Transports dazu verpflichtet, diese Informationen an die aufnehmende Einrichtung weiterzugeben.
Einleitung
Hygiene gewinnt in Pflege- und Behinderteneinrichtungen
nicht nur aufgrund der demographischen Entwicklung und
der damit einhergehenden veränderten Gesundheitslage
der Bevölkerung mit vermehrt auftretenden chronischen
Gesundheitsproblemen sondern auch im Kontext kürzerer
Verweildauer in den Kliniken, steigender Gesundheitsausgaben, speziell erforderlicher Behandlungsmaßnahmen
sowie dem Auftreten von multiresistenten Erregern immer
mehr an Bedeutung.
Alten- und Pflegeheime unterliegen der infektionshygienischen Überwachung durch zahlreiche Akteure, insbesondere durch die Fachstelle für Pflege- und Behinderteneinrichtungen – Qualitätsentwicklung und Aufsicht (FQA),
Öffentlicher Gesundheitsdienst (ÖGD), Medizinischer Dienst
der Krankenkassen (MDK) sowie durch spezielle Fachbereiche wie Gewerbeaufsicht oder Lebensmittelüberwachung.
Es kommen verschiedene Rechtsgrundlagen zur Anwendung. Für die Einrichtungen ist es in der Praxis schwer nachvollziehbar, welche Rechtsnorm dabei zu Grunde gelegt
wird.
In Bayern existiert für den ÖGD ein Hygieneüberwachungskonzept des Bayerischen Landesamtes (LGL) und des weiteren ein "Prüfleitfaden" für die FQA:
Die drei schriftlichen Instrumente des LGL umfassen den
Bayerischen Rahmenhygieneplan, die Checkliste sowie ein
flankierender Begleittext.
Die Sanierung von bekannten MRSA-Trägern ist epidemiologisch wünschenswert, kann jedoch nicht generell
gefordert werden.
Der Bayerische Rahmenhygieneplan (siehe Beitrag A.
Schreff) für Infektionsprävention in stationären Einrichtungen für ältere Menschen und pflegebedürftige Volljährige baut auf dem Bayerischen Pflege- und Wohnqualitätsgesetz (PfleWoqG, Art. 2, Abs. 1) und dem IfSG (§ 36)
sowie der Empfehlungen der KRINKO beim RKI auf. Nach
§ 36 Abs. 1 des IfSG müssen Gemeinschaftseinrichtungen
die innerbetrieblichen Verfahrensweisen zur Infektionshygiene in Hygieneplänen festlegen [2]. Für die Inhalte der
Hygienepläne enthält das IfSG keine speziellen Vorgaben.
Der Rahmenhygieneplan berücksichtigt die personelle,
bauliche und funktionelle sowie betrieblich-organisatorische Ausstattung und bezieht sich auf die Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität der Einrichtungen.
Für mit MRSA besiedelte Mitarbeiter gilt, dass Träger
und Leitung einer stationären Einrichtung im Sinne des
PfleWoqG einen ausreichenden Schutz der Bewohner vor
Infektionen gewährleisten und sicherstellen müssen und
dass die Beschäftigten die für ihren Aufgabenbereich ein-
Bei der Checkliste mit Begleittext handelt es sich um einen modular aufgebauten Kriterienkatalog zur Statuserhebung und Bewertung des Hygienemanagements und des
baulich-funktionellen Konzeptes (® Tab. 3). Die Erhebung
erfolgt anhand einheitlicher Prüfkriterien, die quantitativ
Hier kommt der Überleitbogen "Sektorenübergreifender
Informationsaustausch" der LandesArbeitsgemeinschaft
MultiResistente Erreger (LARE) zum Einsatz (siehe Beitrag V. Lehner-Reindl).
Sanierung von Erregerträgern
14
Umweltmed – Hygiene – Arbeitsmed 20 (1) 2015
ABSTRACTS 2014 | HYGIENE IM FADENKREUZ
Tabelle 3: Beispiel der Checkliste zum baulich-funktionellen Konzept
2. Baulich-funktionelles Konzept
Ja
Nein
1 Dusche/Nasszelle pro Zimmer
funktions- und hygienegerecht ausgestattet
Gemeinschaftsbad für die Station
funktions- und hygienegerecht ausgestattet
Personalumkleiden vorhanden
funktions- und hygienegerecht ausgestattet
getrenntes WC für Personal und Besucher
funktions- und hygienegerecht ausgestattet
2.1 Bewohnerzimmer
ausreichend groß
funktions- und hygienegerecht ausgestattet
2.2 Bewohnerbadezimmer
2.3 Personalräume
2.4 Stützpunkt
funktions- und hygienegerecht ausgestattet
2.5 Arbeitsraum-/fläche rein
ausreichend reine Arbeitsflächen vorhanden
funktions- und hygienegerecht ausgestattet
2.6 Arbeitsraum unrein/Entsorgungsraum/Putzraum
funktions- und hygienegerecht ausgestattet
Steckbeckenspülgerät vorhanden
statistisch ausgewertet werden können und eine Vergleichbarkeit zwischen den Einrichtungen sowie einer Einrichtung zu unterschiedlichen Zeitpunkten ermöglicht. Die
Ergebnisse können publiziert und bei Bedarf Handlungsempfehlungen abgeleitet werden.
Die Überwachung gemäß dem PfleWoqG beurteilt die Lebensqualität aus Sicht der Bewohner und findet jährlich,
unangemeldet und durch multiprofessionelle Teams statt.
Im Rahmen der Überwachung werden Schlüsselsituationen
definiert.
Die drei schriftlichen Instrumente der FQA setzt sich aus
dem Prüfleitfaden, dem Prüfhandbuch und dem Qualitätsmanagementhandbuch zusammen.
Der "Prüfleitfaden für Einrichtungen der Pflege und Menschen mit Behinderungen in Bayern" unterstützt die FQA
bei ihrer Arbeit, indem er die Vorgehensweise bei der Überprüfung von stationären Altenpflegeeinrichtungen, Einrichtungen der Behindertenhilfe, stationären Hospizen sowie
betreuten Wohngruppen festlegt.
Der Prüfleitfaden ist ein dynamisches Werk, das an die
aktuellen fachlichen und rechtlichen Entwicklungen angepasst wird und den Erkenntnissen aus der Praxis der Anwendung des Prüfleitfadens Rechnung trägt [8].
Der Prüfleitfaden beginnt mit den Leitgedanken und der
Planung zur individuellen Begehung. Er stellt die Dokumente für die Durchführung zur Verfügung und sichert die
individuelle Nachbereitung der Einrichtungsbegehung.
Der Prüfleitfaden stellt die Ergebnisqualität in den Vordergrund. Er baut auf dem Prinzip der Schlüsselsituation mit
einem hermeneutischen Ansatz auf (® Tab. 4). Ausgangs-
Tabelle 4: Beispiel aus dem Prüfleitfaden zu Ordnung, Sauberkeit und Sicherheit im Zimmer und Sanitätsbereich
Ordnung, Sauberkeit und Sicherheit in Zimmern und Sanitärbereich
Leitende Qualitätsfrage
Wie gewährleistet die Einrichtung, dass Ordnung und Sauberkeit im Zimmer und Sanitärbereich den Bedürfnissen der Bewohnerin und
des Bewohners entsprechen?
Was unternimmt die Einrichtung, damit Ordnung und Sauberkeit so gestaltet werden, dass die Bewohnerin, der Bewohner und Andere
dadurch nicht gefährdet werden?
Wie gewährleistet die Einrichtung eine sichere Umgebung für die Bewohnerin und den Bewohner?
Wie wird in Einrichtungen für Menschen mit Behinderung die Selbständigkeit der Bewohnerinnen und Bewohner bei der
Zimmerreinigung unterstützt?
Umweltmed – Hygiene – Arbeitsmed 20 (1) 2015
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HYGIENE IM FADENKREUZ | ABSTRACTS 2014
punkt für jegliche Beurteilung sind Wahrnehmungs- und
Beobachtungskriterien. Im Anschluss wird anhand von weiteren Fragen eine Verbindung zur Dokumentation und zum
Qualitätsmanagement hergestellt. Den Abschluss bilden
vertiefende Fragen, gefolgt von Reflexionsfragen.
Fehlende Schlüsselsituationen wurden ergänzt: Maßnahmen beim Auftreten von Erregern mit besonderen Eigenschaften, Hygiene bei speziellen Behandlungsmaßnahmen
von Schwer- und Schwerstpflege und Gespräch mit dem
Hygienebeauftragten.
Das Prüfhandbuch beginnt mit einem allgemeinen Überblick und Hintergründen zum Prüfleitfaden. Es beinhaltet
allgemeine Aspekte und ausführlichere Informationen zur
Vorbereitung, Durchführung und Nachbereitung sowie zu
bedeutenden Begriffen und Methoden.
Der Prüfleitfaden wurde auf seine Verwendbarkeit durch
Begehung von fünf Einrichtungen erprobt. Er hat sich insgesamt bewährt.
Das Qualitätsmanagementhandbuch beschreibt das Unterstützungssystem der FQA für professionelle Einrichtungsbegehungen und sorgt für deren kontinuierliche Entwicklung und Evaluation.
Aufgabe der FQA nach dem PfleWoqG ist es darauf hinzuwirken, dass die Interessen und Bedürfnisse der alten,
behinderten und pflegebedürftigen Menschen erkannt,
beachtet und geschützt werden.
Da die Begehungen in multiprofessionellen Teams stattfinden, ist es sinnvoll, ein abgestimmtes Prüfprotokoll zu
verwenden.
Integration der Hygieneanforderungen in den
Prüfleitfaden
Im Rahmen eines Projektes wurden in Zusammenarbeit
mit dem LGL, dem Bayerischen Staatsministerium für Umwelt und Gesundheit sowie dem Bayerischen Staatsministerium für Arbeit und Sozialordnung, Familie und Frauen
die Hygieneanforderungen des bayerischen Rahmenhygieneplans (ÖGD) in den Prüfleitfaden (FQA) implementiert.
Ziel ist die Erschaffung eines Instruments, das eine bayernweite, umfassende, schnittstellenoptimierte und standardisierte Begehung ermöglicht.
Durchführung
Im Rahmen einer standardisierten Befragung zum Ist-Zustand wurden zu Beginn alle Nutzer des Prüfleitfadens in
zwei bayerischen Landkreisen (FQA-Team sowie alle Mitarbeiter von 36 Einrichtungen) zum Prüfleitfaden befragt.
73% der Befragten zeigten sich mit dem Prüfleitfaden zufrieden und 64% mit der Beratung. Fragen zur Bekanntheit
der Inhalte des Prüfleitfadens, zur Kenntnis von Fachempfehlungen und zur Bewertung der Wichtigkeit von Hygieneberatung sowie Hygienequalitätssicherung durch den
Leitfaden ergaben, dass Defizite in diesem Bereich vorlagen aber Interesse an Information zum Thema Hygiene
besteht.
Anschließend fand die Implementierung der Inhalte des
Rahmenhygieneplans unter Beachtung der Ergebnisse der
Befragung in die bestehende Matrix des Prüfleitfadens statt.
16
Schlussfolgerungen
Mit dem Projekt ist es gelungen, einen bayernweiten, gemeinsamen Standard zu entwerfen. Durch die Integration
der Hygieneanforderungen in den Prüfleitfaden wird eine
Risikobeurteilung nach dem Bewohnerprofil ermöglicht
sowie ein adäquates Hygienemanagement für Prüfer und
Einrichtungen ableitbar. Der Prüfleitfaden kann somit nicht
nur als Prüfungsinstrument sondern auch als Arbeitshilfe
dienen. Handlungsoptionen, insbesondere Schulungsprogramme sowie die Befähigung aller Teilnehmer zur schnittstellenübergreifenden Arbeit lassen sich für alle Akteure
ableiten.
Überwachung von Einrichtungen der ambulanten
und stationären Pflege
(E. Schneider)
Rechtlicher Hintergrund
Seit Inkrafttreten des Infektionsschutzgesetzes (IfSG) sind
Pflegeeinrichtungen verpflichtet, innerbetriebliche Verfahrensanweisungen zu Infektionshygiene in Form von Hygieneplänen zu erstellen, und sie unterliegen der infektionshygienischen Überwachung durch das Gesundheitsamt [2].
Auch die Artikel 16 und 17 des Gesundheitsdienst- und
Verbraucherschutzgesetzes (GDVG) beauftragen die Gesundheitsämter mit der infektionshygienischen Überwachung entsprechender Einrichtungen [9]. Grundsätzlich sind
die Pflegeeinrichtungen verpflichtet, dem Gesundheitsamt
während der üblichen Betriebs- und Geschäftszeiten infektionshygienische Begehungen, einschließlich der Untersuchung von Gegenständen, Einsichtnahme in Aufzeichnungen und Probenahme, zu ermöglichen.
Zusätzlich gelten die Gesundheitsämter als beigeordnete
Fachbehörden für die Umsetzung des 2002 novellierten
Heimgesetzes, wobei das Team der Heimaufsicht jeweils
durch einen Arzt, eine Pflegefachkraft und ggf. einen Sozialpädagogen des Gesundheitsamtes zu ergänzen ist. Während dabei der Zuständigkeitsbereich der Pflegefachkräfte
und Sozialpädagogen relativ eindeutig formuliert ist, fehlt
eine Aufgabenbeschreibung für die Ärzte. Die ärztliche
Tätigkeit reicht im Rahmen der Heimaufsicht von der
Umweltmed – Hygiene – Arbeitsmed 20 (1) 2015
ABSTRACTS 2014 | HYGIENE IM FADENKREUZ
Überwachung der Arzneimittellagerung bis hin zur Kontrolle des Ernährungsplans.
2008 ist in Bayern das Pflege- und Wohnqualitätsgesetz
(PfleWoqG) in Kraft getreten [5], seit 2010 gibt es eine
Verordnung zur Ausführung des PflewoqGs. Seither heißt
die bisherige Stelle für Heimaufsicht "Fachstelle für Pflege- und Behinderteneinrichtungen – Qualitätsentwicklung
und Aufsicht" (= FQA).
Ebenfalls seit Inkrafttreten des PfleWoqG werden alle Mitglieder des multiprofessionellen FQA-Teams nicht nur zu
FQA-Auditoren geschult, sondern auch regelmäßig fortgebildet.
Grundsätzlich soll dadurch der Blick dafür geschärft werden, dass es nicht nur um die Überprüfung von Einzelparametern von Pflege, Hygiene oder Ernährung geht, sondern, dass alles, was im Heim oder in der ambulanten
Wohngemeinschaft geleistet wird, letztlich dem Wohl und
der Lebensqualität der Bewohner dienen soll und in diesem Kontext zu bewerten ist.
achten, der hinsichtlich erforderlicher Desinfektions- und
Reinigungsmaßnahmen sowie der allgemeinen Hygienestandards dem Bayerischen Rahmenhygieneplan [4] weitgehend entspricht.
Was noch vor zehn Jahren keine Selbstverständlichkeit
war, hat sich inzwischen gut etabliert. So ist das ordnungsgemäße Sammeln von Schmutzwäsche in entsprechenden
flüssigkeitsdichten oder farblich gekennzeichneten Wäschesäcken inzwischen eine Selbstverständlichkeit.
Desinfektionsmittelspender sind in der Regel gut erreichbar angebracht. Die Pflegewägen sind mit Einmalhandschuhen und Desinfektionsmitteln ausgestattet und nur mit
notwendigen Utensilien bestückt. Die Putzkonzepte wurden optimiert.
Auch in der Pflege selbst zeigen sich deutliche Fortschritte: So ist die Händedesinfektion genauso wie die Hautdesinfektion vor Injektionen in der Regel selbstverständlich
und werden Gemeinschaftskämme oder -scheren in den
letzten Jahren nicht mehr beobachtet.
Heim ist Wohnung
Herausforderungen
Entsprechend haben die Mitglieder des FQA-Teams den
Heimbewohnern respektvoll und wertschätzend zu begegnen und sie in ihrer Individualität wahrzunehmen.
Trotz des merklichen Fortschritts bestehen weitere Herausforderungen, um eine ordnungsgemäße Hygiene gewährleisten zu können. Vor allem der Mangel an Pflegekräften
führt in vielen Einrichtungen immer wieder zu Engpässen, die nicht selten zu Lasten der Hygiene gehen. Hinzu
kommt häufig eine hohe Mitarbeiterfluktuation, wodurch
auch die gelebte Hygiene großen Schwankungen unterworfen ist und kontinuierlicher Schulungsbedarf entsteht.
Immer hat man sich darüber im Klaren zu sein, dass es
sich bei den Heimbewohnern zwar um betagte, oftmals
multimorbide und abwehrgeschwächte Menschen, nicht
aber um akut kranke Patienten handelt. Demnach können
Heime nicht wie Kliniken infektionshygienisch begutachtet werden, sondern ist immer zu berücksichtigen, dass sie
den Lebensmittelpunkt ihrer Bewohner darstellen, dass sie
Wohnung sind und auch dem individuellen Wohlergehen
zu dienen haben.
Auf der anderen Seite stellen Heime und ambulant betreute
Wohngemeinschaften im Hinblick auf Infektionsprävention
einen besonders sensiblen Bereich dar:
Auf Grund des hohen Alters der Bewohner und der damit
oft einhergehenden herabgesetzten Abwehrlage sind chronische Erkrankungen oder Multimorbidität häufig.
Chronische Wunden oder Devices, die Eintrittspforten für
Krankheitserreger darstellen, sind keine Seltenheit. Oftmals lässt auch das Hygieneverständnis und -verhalten
der Senioren nach, was die Übertragung von Krankheitserregern wiederum begünstigt. Insofern sind Infektionsschutz und eine gute Hygiene für Heime und Wohngemeinschaften von besonderer Bedeutung.
Begehungen
Das Gesundheitsamt konnte im Rahmen der Begehungen
in den letzten zehn Jahren einen positiven Wandel beob-
Umweltmed – Hygiene – Arbeitsmed 20 (1) 2015
Bürokratische Hürden und eng gesteckte finanzielle Rahmenbedingungen erschweren die Umsetzung von Hygieneempfehlungen im Heimalltag immer wieder. Letztendlich
wird eine kontinuierliche und beratende, konstruktive Kooperation zwischen Überwachungsbehörden und Heimen
weiter erforderlich sein.
Die wahrgenommene Bereitschaft auf Seiten der Heimmitarbeiter bietet hierfür eine günstige Ausgangsposition.
Aktuelle infektionshygienische Problemstellung
in der Pflege
(L. Hepting)
Die Bayerische Verordnung zur Hygiene und Infektionsprävention in medizinischen Einrichtungen (MedHyg 2010,
aktualisiert 2012) definiert in § 6 das Aufgabengebiet von
Hygienebeauftragten in der Pflege und Pflegeeinrichtungen
[10]. Zu den Aufgaben der Hygienebeauftragten in Pflegeeinrichtungen zählen insbesondere die Mitwirkung bei der
Erstellung, Schulung und Umsetzung von Hygienestandards, die Mitwirkung bei der Erkennung, Verhütung und
Bekämpfung von nosokomialen Infektionen, die Unterrich-
17
HYGIENE IM FADENKREUZ | ABSTRACTS 2014
tung der für die entsprechenden Bereiche Verantwortlichen
über Verdachtsfälle sowie die Mitwirkung bei der Planung
funktioneller und baulicher Maßnahmen. Im Übrigen ergeben sich die Vorgaben für die Hygienebeauftragten in Pflegeeinrichtungen insbesondere aus den Empfehlungen der
nach § 23 Abs. 2 Satz 1 IfSG beim Robert Koch-Institut
eingerichteten Kommission für Krankenhaushygiene und
Infektionsprävention.
Weiters ist der Hygienebeauftragte ein Mitglied der Hygienekommission und nimmt an Qualitätszirkeln sowie regelmäßig an externen und internen Fortbildungen teil.
Im Altenheim treten häufig Infektionen auf. Dazu zählen
Harnweginfekte, MRSA, Infektionen aus Mund-NasenRachenraum, Noroviren, Rotaviren, Gürtelrose (Zoster)
und Clostridium difficile-Erkrankungen. Beim Auftreten
von Infektionen ist die Einhaltung von Hygienemaßnahmen
essentiell. Im Pflegealltag in den Altenheimen zeigen sich
jedoch Schwierigkeiten bei der Umsetzung der Hygienestandards. So kommt es häufig zu Kommunikationsproblemen, die sich an der Schnittstelle zwischen dem Krankenhaus und dem Altenheim bzw. dem Altenheim und den
Bewohnern wie Angehörigen ergeben.
Ein Beispiel ist der Fall von MRSA-Patienten, die beim
Transport vom Krankenhaus ins Altenheim mit einem
Mundschutz ausgestattet sind, während der begleitende
Sanitäter keinen trägt. Auch die Erreichbarkeit der besuchenden Angehörigen ist wesentlich, die man mit einer
Nachricht an der Zimmertür des betroffenen Bewohners
um Kontaktaufnahme mit dem zuständigen Personal bittet, um sie hinsichtlich MRSA und dem korrekten Verhalten in dieser Situation zu informieren und zu beraten. Auch
für das Personal ist Aufklärung unerlässlich, da – wie die
Erfahrung zeigt – Pflegekräfte aus Angst um die eigene
Gesundheit MRSA Patienten meiden könnten und diesen
unter Umständen nicht die notwendige Versorgung und
Aufmerksamkeit zuteil werden könnte.
Im Umgang mit seltenen infektiösen Krankheiten müssen
zunächst die Meldungen vom Hygienebeauftragten beachtet werden. Die Basishygiene ist einzuhalten und es gilt,
Ruhe zu bewahren bzw. zu schaffen, bevor weitere Unterweisungen in korrekten Hygienepraktiken und Pflegemaßnahmen erfolgen. Die Hygieneregeln müssen für alle in
der Pflegeeinrichtung tätigen bzw. anwesenden Personen
gleich sein. Darüber hinaus stellt in diesen Fällen das Einholen weiterer Informationen eine Hilfestellung dar – entweder in Form von Literatur- bzw. Internetquellen oder
indem man auf die Expertise von Kollegen, Ärzte oder
des Gesundheitsamtes zurückgreift und mit diesen zusammenarbeitet.
In Hinblick auf die Risikoeinschätzung ist eine sektorenübergreifende Kooperation aller im Altenheim tätigen Professionen – vom Küchenchef über die Pflegekräfte bis hin
zum Sozialpädagogen – erforderlich, um einem Ausbruch
einer infektiösen Krankheit Herr zu werden.
18
Neben dem Kommunikationsproblem an den Schnittstellen erschwert der immense Zeitaufwand für einen infektiösen Bewohner (bedeutet in der Pflege einen etwa dreifachen Zeitaufwand) die Einhaltung der Hygienemaßnahmen. Da im Hinblick auf die Pflegestufen starre Regeln
bestehen, benötigen MRSA-Patienten in der Sanierungsphase Hilfe, die jedoch in der Budgetierung nicht enthalten ist. Hinzu kommt der hohe Dokumentationsaufwand,
der im Alltag zu einem Zeitkonflikt führt.
Desweiteren hat die Hygiene mit der Nachwuchsproblematik zu kämpfen. Hygiene ist nicht zuletzt aufgrund des
großen Arbeitsaufwandes verbunden mit der geringen bzw.
fehlenden Entlohnung ein wenig attraktiver Bereich.
Zusammenfassend lässt sich festhalten, dass Hygiene von
Kommunikation und Zusammenarbeit lebt. Hygiene bedeutet zwar eine arbeitsintensive, zeitliche Investition, bietet aber klare Linien und Handlungsanweisungen im Pflegealltag.
Sektoren-übergreifender Informationsaustausch
(V. Lehner-Reindl)
LandesArbeitsgemeinschaft MultiResistente Erreger
(LARE)
Unter Koordination des Bayerischen Staatsministeriums
für Umwelt und Gesundheit (StMUG) und des Bayerischen
Landesamts für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit
(LGL) wurde im Jahr 2008 ein landesweites Netzwerk von
Verbänden, Behörden, Universitäten und sonstigen Einrichtungen zum Thema MRSA und andere antibiotikaresistente Erreger in Bayern gebildet. MRSA sowie antibiotikaresistente Erreger betreffen als ernst zu nehmendes
Problem alle Institutionen des Gesundheitswesens sowie
das Personal verschiedener Gesundheitsfachberufe. Die
LARE hat es sich zum Ziel gesetzt, das Vorkommen von
MRSA sowie anderer antibiotikaresistenter Erreger zum
gesamtgesellschaftlichen Nutzen zu verringern.
Zur Bearbeitung spezifischer Fragestellungen bezüglich des
Umgangs mit MRE im Bereich der medizinischen Versorgung haben sich eine Reihe von Arbeitsgruppen zu den
Themen Antibiotic Stewardship, Arbeitsschutz, Fachinformation zum Patientenmanagement, Informationsweitergabe, Patiententransport, Rehabilitationseinrichtungen sowie
Screening und Sanierung gebildet.
Arbeitsgruppe Informationsweitergabe: Standards
für den medizinischen Bereich
Die Arbeitsgruppe nahm 2009 ihre Arbeit auf und setzt
sich aus Vertretern des Klinik- und Pflegebereichs, der Kassenärztlichen Vereinigung Bayerns (KVB), der Bayerischen
Krankenhausgesellschaft e. V. (BKG), des Ärzteverbandes
Umweltmed – Hygiene – Arbeitsmed 20 (1) 2015
ABSTRACTS 2014 | HYGIENE IM FADENKREUZ
Öffentlicher Gesundheitsdienst Bayern e. V. (BVÖGD) sowie einer Juristin zusammen.
Die Weitergabe von Informationen, die die Besiedelung,
bzw. Infektion mit MRE betreffen, muss diverse Schnittstellen zwischen Krankenhaus und aufnehmenden Einrichtungen passieren. Ein wesentliches Element in der Bekämpfung der weiteren Ausbreitung dieser Erreger besteht darin,
die Informationsweitergabe zwischen den einzelnen Schnittstellen unter Berücksichtigung datenschutzrechtlicher Aspekte sicher zu stellen. Die Arbeitsgruppe hat daher einen
Informationsweitergabebogen für weiterbehandelnde Ärzte, Pflegeeinrichtungen und den Rettungsdienst zur Überwindung der Schnittstellenproblematik erarbeitet. Dieser
soll den Informationsfluss bei der Entlassung bzw. Verlegung von Patienten erleichtern.
Die gesetzliche Grundlage zur Informationsweitergabe wurde mit der geänderten Fassung des IfSG [2] geschaffen.
Die Landesregierungen hatten bis zum 31.03.2012 durch
Rechtsverordnung für Krankenhäuser, Einrichtungen für
ambulantes Operieren, Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen sowie für Dialyseeinrichtungen und Tageskliniken die jeweils erforderlichen Maßnahmen zur Verhütung,
Erkennung, Erfassung und Bekämpfung von nosokomialen
Infektionen und Krankheitserregern mit Resistenzen zu regeln. Die Regelungen betreffen die Information von aufnehmenden Einrichtungen und niedergelassenen Ärzten bei
der Verlegung, Überweisung oder Entlassung von Patienten über Maßnahmen, die zur Verhütung und Bekämpfung von nosokomialen Infektionen und von Krankheitserregern mit Resistenzen erforderlich sind.
Aufgrund der IfSG Änderung musste auch die in Bayern
geltende Verordnung zur Hygiene und Infektionsprävention
in medizinischen Einrichtungen (MedHygV) angepasst
werden [10]. Der sektorenübergreifende Informationsaustausch, auf dessen Fehlen und Notwendigkeit die AG Informationsweitergabe aufmerksam machte, ist inzwischen in
§ 13 der MedHygV verankert: "Die Einrichtungen nach
§ 1 Abs. 2 Nrn. 1 bis 5 haben bei Verlegung, Überweisung oder Entlassung von Patientinnen und Patienten Informationen über Maßnahmen, die zur Verhütung und
Bekämpfung von nosokomialen Infektionen und von Krankheitserregern mit speziellen Resistenzen und mit Multiresistenzen erforderlich sind, an den Rettungsdienst, die aufnehmende Einrichtung oder die niedergelassene Ärztin oder
den niedergelassenen Arzt weiterzugeben".
Das Bayerische Rettungsdienstgesetz (BayRDG) [7] definiert in Artikel 40 die Hygienebestimmungen beim Rettungsdienst und den Transport von Patienten mit Infektionskrankheiten: "(1) Die im Rettungsdienst Beteiligten
haben die allgemeinen Regeln der Hygiene zu beachten
und Maßnahmen der Infektionshygiene nach dem jeweiligen Stand der medizinischen Wissenschaft zur Verhütung
von Infektionen und zur Vermeidung einer Weiterverbreitung von Krankheitserregern, insbesondere solcher
mit Resistenzen, zu ergreifen.
Umweltmed – Hygiene – Arbeitsmed 20 (1) 2015
(2) Patienten,
1. bei denen die Diagnose gesichert ist oder der begründete Verdacht besteht, dass sie an einer kontagiösen Infektionskrankheit leiden,
2. (...)
3. die mit MRE besiedelt sind und bei denen die konkrete
Gefahr einer Keimstreuung besteht, dürfen nur mit nach
diesem Gesetz genehmigten, für den Transport dieser Patienten geeigneten Krankenkraftwagen oder Luftfahrzeugen sowie mit für den Transport dieser Patienten geeigneten Krankenkraftwagen des Katastrophenschutzes transportiert werden.
(3) Die Besteller rettungsdienstlicher Leistungen sind verpflichtet, der Integrierten Leitstelle oder dem Unternehmer bei der Bestellung das Vorliegen oder den Verdacht
einer Infektionskrankheit oder einer Besiedelung mit multiresistenten Erregern sowie Informationen über Maßnahmen, die zu deren Verhütung und Bekämpfung erforderlich sind, mitzuteilen. Der Unternehmer des Transports
ist verpflichtet, diese Informationen an die Einrichtung
weiterzugeben, an die er den Patienten übergibt".
MRE und ärztliche Schweigepflicht
Die Information über das Vorliegen einer Besiedelung bzw.
Infektion mit multiresistenten Erregern unterliegt der ärztlichen Schweigepflicht. Eine Weitergabe ist möglich bei
der Einwilligung des Patienten, einer gesetzlichen Befugnis, einer stillschweigenden oder mutmaßlichen Einwilligung oder im Fall eines rechtfertigenden Notstandes nach
§ 34 StGB (Strafgesetzbuch).
Eine stillschweigende Einwilligung beruht auf dem Eigeninteresse des Patienten an einer bestmöglichen Behandlung, während eine mutmaßliche Einwilligung in Betracht
gezogen wird, wenn der Patient aufgrund seines körperlichen oder geistigen Zustandes nicht einwilligen kann und
stattdessen der zuständige Betreuer den mutmaßlichen Patientenwillen ermittelt. Bei dem rechtfertigenden Notstand
wird in einer Einzelfallentscheidung das Geheimhaltungsinteresse des Patienten gegenüber der Gefährdung anderer abgewogen.
Die Weitergabe der Information über die Infektion mit
MRE an den mit-, weiter- oder nachbehandelnden Arzt ist
in der Regel über die stillschweigende Einwilligung des
Patienten rechtlich zulässig, es sei denn, der Patient spricht
sich eindeutig dagegen aus. Hinsichtlich der Informationsweitergabe an die aufnehmende Einrichtung kann eine stillschweigende Einwilligung nicht generell angenommen werden. Diese bedarf der Einwilligung des Patienten.
Informationsweitergabebogen
Der Informationsweitergabebogen wurde nach Vorlage beim
Datenschutzbeauftragten und dessen Zustimmung im April
19
HYGIENE IM FADENKREUZ | ABSTRACTS 2014
2013 veröffentlicht. Nach Überarbeitung ist der vierseitige
Bogen nun auf der Webseite des LGL3 abrufbar.
Der Bogen wird ausschließlich bei MRE verwendet. Die
ersten beiden Seiten sind identisch und sollen dem entlassenden Arzt als Dokumentation bzw. dem weiterbehandelnden Arzt als schnelle Information neben dem Arztbrief dienen. Hier wird der Nachweis eines Krankheitserregers mit speziellen (Multi)Resistenzen festgestellt, dessen
Lokalisation, Status, die begonnene Sanierung und die erforderlichen Maßnahmen für die Beschäftigten mitgeteilt.
Desweiteren wird auf zusätzliche Information in Form von
Merkblättern für den Krankentransportdienst, Heime und
die Angehörigen hingewiesen.
Die dritte Seite des Informationsweitergabebogens betrifft
die Rettungsdienste. Sie enthält nur eine Information zur
Besiedelung bzw. Infektion von Nase und Rachen, da sich
hieraus besondere Schutzmaßnahmen ergeben sowie einem entsprechenden Hinweis zum Merkblatt.
Das vierte Blatt richtet sich an Heime und vermittelt Information hinsichtlich der erforderlichen Maßnahmen im
Umgang mit der betroffenen Person.
In der praktischen Anwendung wird der Informationsweitergabebogen sehr heterogen beurteilt. Es haben sich noch
ungelöste Fragen und Problembereiche ergeben: Die Integration in die klinikeigene Software gestaltet sich aufwändig, kostenintensiv und letztlich schwer lösbar, da keine
einheitliche Klinik-Software in Verwendung ist. Bei den
Rettungsdiensten herrscht geringe Akzeptanz bezüglich des
Bogens, da darauf auch weiterhin keine Erreger genannt
werden.
Bei der Informationsweitergabe vom Heim an das Krankenhaus fehlt die gesetzliche Grundlage. Eine Adaption
des Bogens an den niedergelassenen Bereich ist wünschenswert. Während in den Kliniken die Doppeldokumentation
durch die Nutzung bereits vorhandener Strukturen vermieden werden kann, wird für Pflegeheime zusätzlich ein Pflegeüberleitungsbogen ausgefüllt.
Das Ziel der AG Informationsweitergabe ist es, weiterhin
neu auftretende Aspekte der Informationsweitergabe zu
diskutieren, um eine für alle akzeptable Lösung zu finden.
Poststationäre Eradikation von MRSA
(L. Bader)
MRSA-Häufigkeit und Bekämpfungsstrategien in
Deutschland
MRSA stellt in deutschen Kliniken und Intensivstationen
mit jährlich etwa 170 000 MRSA-Fällen weiterhin das
quantitativ größte Problem bezüglich MRE dar. Im europä3
http://www.lgl.bayern.de/gesundheit/hygiene/lare/arbeitsgruppen/index.htm#info
20
ischen Vergleich lag Deutschland im Jahr 2011 mit einer
MRSA-Häufigkeit von 21% im Mittelfeld, während Skandinavien und die Niederlande sehr geringe MRSA-Prävalenzen aufwiesen (® Abb. 1) [11].
Nur etwa 10% der MRSA-Fälle in Deutschland kommen
während eines stationären Klinikaufenthalts als nosokomiale Übertragung hinzu – 90% der Betroffenen sind bereits
prästationär MRSA-Träger. MRSA ist somit ein Problem
der gesamten medizinischen Versorgung, das sich mithilfe
einer effektiven Infektionsprävention reduzieren bzw. durch
eine Steigerung an ambulanten Sanierungsbehandlungen
bekämpfen lässt.
Strategie der MRSA-Bekämpfung
"Search – destroy – follow" umschreibt das insbesondere
in den Niederlanden erfolgreiche Konzept gegen MRSA,
das auch in Deutschland mit der neuen Gesetzgebung des
Bundes (Änderungen im IfSG und SGB V) gefördert werden soll.
Folgende Eckpunkte haben sich zur MRSA-Bekämpfung
und Prävention als wirksam erwiesen:
• MRSA-Screening aller Patienten mit Risikofaktoren bei
stationärer Aufnahme ins Krankenhaus. Ohne gezieltes
Screening bleibt der überwiegende Teil der MRSA-besiedelten Patienten unerkannt [12]
• Konsequente Sanierung von MRSA-Trägern auch poststationär im ambulanten Bereich
• Umsetzung der erforderlichen Hygienemaßnahmen bei
MRSA-Patienten
• Information von Weiterbehandelnden über den MRSAStatus eines Patienten
Ein sorgsamer Umgang mit Antibiotika in der Humanund Veterinärmedizin ist als Grundlage für eine effektive
MRSA-Prävention und -Bekämpfung zu verstehen.
Versorgung von MRSA-Patienten durch Vertragsärzte
Eine gesonderte Vergütungsvereinbarung regelte die finanzielle Vergütung für ärztliche Leistungen zur Diagnostik und ambulanten Eradikationstherapie von Trägern mit
MRSA in der vertragsärztlichen Versorgung gemäß
§ 87 Abs. 2a SGB V (Sozialgesetzbuch) bis zum Frühjahr
2014. Sie verfolgte das Ziel, insbesondere die ambulante
Versorgung von MRSA-Trägern poststationär zu verbessern. Seit dem 1. April 2014 sind diese Leistungen nun
Bestandteil des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM).
Als MRSA-Risikopatient gilt weiterhin ein Patient, der vor
der vertragsärztlichen Versorgung in den letzten sechs
Monaten stationär im Krankenhaus (an mindestens vier
zusammenhängenden Tagen) behandelt wurde und zusätzlich die folgenden Kriterien erfüllt:
Umweltmed – Hygiene – Arbeitsmed 20 (1) 2015
ABSTRACTS 2014 | HYGIENE IM FADENKREUZ
Abb. 1:
Anteil der MRSA im europäischen Vergleich
(Quelle: ECDC 2013)
a) positiver MRSA-Nachweis in der Anamnese (z. B. im
Krankenhaus) oder
b) zwei oder mehr der folgenden Risikofaktoren: Chronische Pflegebedürftigkeit (mindestens Stufe 1); Antibiotika-Therapie in den vergangenen sechs Monaten; Liegende Katheter (z. B. Harnwegableitung, PEG-Sonde);
Dialysepflichtigkeit; Hautulcus, Gangrän, chronische
Wunde oder tiefe Weichgewebeinfektion.
Für Patienten, die diese Eingangskriterien erfüllen, wird
ein MRSA-Status mittels Abstrichentnahme aus Nasenvorhof, Rachen und ggf. Wunde erhoben.
MRSA-Dekolonisierung
Ergibt das Screening eine MRSA-Trägerschaft, so kann
eine Sanierungsbehandung bestehend aus Eradikationstherapie und Abstrichkontrolle durch den Vertragsarzt
angeschlossen werden.
Im Rahmen dieser MRSA-Dekolonisierung ist für einen
Zeitraum von fünf bis sieben Tagen die (3 ×) tägliche
Applikation der Mupirocin-Nasensalbe, die Anwendung
der antiseptischen Gurgellösung und der Ganzkörper- und
Haarwaschung kombiniert mit dem täglichen Wechsel von
Körper- und Bettwäsche und der Handtücher sowie der
zusätzlichen Händedesinfektion des Patienten und der Mit-
Umweltmed – Hygiene – Arbeitsmed 20 (1) 2015
bewohner und einer Desinfektion aller persönlichen Utensilien (z. B. Brille oder Kamm) durchzuführen.
Zwischen dem Ende der Eradikationstherapie und den
Kontrollabstrichen sollten mindestens drei Tage liegen.
Im ambulanten Bereich erfolgt danach die erste Abstrichreihe (spätestens nach vier Wochen). Ist dabei an den
vorher bestätigt besiedelten Lokalisationen MRSA nicht
mehr nachweisbar, besteht ein "vorläufiger Sanierungserfolg". Im ambulanten Bereich sind danach noch zwei weitere Verlaufskontrollen zwischen dem dritten und sechsten
Monat sowie elf bis 13 Monate nach Dekolonisierungsabschluss erforderlich. War bei diesen drei Kontrollreihen
in allen Abstrichen MRSA nicht mehr nachweisbar, so
besteht ein "Langzeit-Sanierungserfolg" und die Sanierungsbehandlung ist abgeschlossen.
Wird MRSA aber erneut nachgewiesen, können Kontaktpersonen aus dem häuslichen Patientenumfeld untersucht
werden, um Kreuzinfektionen zu verhindern und um bei
Bedarf eine zweite (und eventuell dritte) Eradikationstherapie vorzunehmen.
Aktuell ist nur die antibakterielle Nasensalbe als Arzneimittel zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung verordnungsfähig.
Die Webseiten www.curacampus.de und die www.kvb.de
bieten für Ärzte und Medizinische Fachangestellte Online-
21
HYGIENE IM FADENKREUZ | ABSTRACTS 2014
Fortbildungen, u. a. auch zur ambulanten Versorgung von
MRSA-Patienten, an. Im Rahmen dieser Online-Fortbildung mit Lernzielkontrolle können niedergelassene Ärzte
eine MRSA-Zertifizierung erlangen, um MRSA-Leistungen entsprechend separater Gebührenordnungspositionen
(GOP) als Bestandteil des EBM Abschnitt 30.12 extrabudgetär abrechnen zu können. Bisher haben etwa 1 300 Niedergelassene in Bayern diese Abrechnungsgenehmigung
erworben, von denen etwa 75% Hausärzte sind.
MRSA als Schnittstellen-Thema der Versorgung
Die Information an weiterbehandelnde Ärzte oder Institutionen über den MRSA-Status eines Patienten soll sektorenübergreifend stationär/ambulant in beide Richtungen
übermittelt werden. Für den strukturierten und sichergestellten Informationsfluss hat sich die Verwendung eines
"MRSA-Übergabebogens" bewährt.
Sektorenübergreifende Vernetzung fußt auf einer effektiven Kommunikation zwischen niedergelassenen Ärzten,
Krankenhäusern, Krankentransportdiensten sowie Rehabilitations- und Pflegeeinrichtungen an den Schnittstellen
der medizinischen Versorgung, und findet auf vielfältige
Weise statt.
Die vom Münchner Referat für Gesundheit und Umwelt
(RGU) quartalsbezogen durchgeführten Fallkonferenzen
bieten die Möglichkeit, MRSA als Schnittstellen-Thema zu
diskutieren. Das von RGU und Sozialreferat (SozR) der Landeshauptstadt München gegründete "Hygiene-Netzwerk
Pflege München" will die Informationsweitergabe an den
internen und externen Schnittstellen der unterschiedlichen
Einrichtungen optimieren und im Zusammenwirken den
Infektionsschutz der pflege- und hilfsbedürftigen Personen
sowie der Pflegenden verbessern. Mit ihrem Webauftritt4
werden umfangreiche Informationen sowie Dokumentationshilfen für den Arbeitsalltag zur Verfügung gestellt.
Hilfreiche Informationen für die Pflege zur Thematik MRSA
sowie auch Dokumente zur Informationsweitergabe sind
im Webauftritt der Kassenärztlichen Vereinigung Bayerns
(KVB)5 und bezüglich MRSA und andere MRE beim Webauftritt des Bayrischen Landesamtes für Gesundheit und
Lebensmittelsicherheit6 zu finden. Auch der Bayerische
Hausärzteverband (BHÄV) setzt sich dafür ein, dass MRSA
als Schnittstellen-Thema für Krankenhäuser, Pflegeheime
und den ambulanten Bereich verstanden wird und ermutigt
seine Mitglieder zur Teilnahme an der genannten MRSAZertifizierung7.
4
http://www.muenchen.de/rathaus/Stadtverwaltung/Referat-fuer-Gesundheit-undUmwelt/Hygiene_und_Umweltmedizin/Hygiene_in_Pflegeeinrichtungen/
Hygienenetzwerk_Pflege.html
5
http://www.kvb.de/praxis/qualitaet/infektionen-und-praevention/mrsa/
schnittstellen-der-versorgung/
6
http://www.lgl.bayern.de/gesundheit/hygiene/lare/
7
http://www.bhaev.de/index.php/service/praxistipps-fuer-mitglieder/1975hausaerztliche-kompetenz-staerken-durch-mrsa-zertifizierung.html
22
Versorgung von MRSA-Trägern in der ambulanten Pflege
Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat mit Inkrafttreten am 1. Mai 2014 die Änderung der Häuslichen Krankenpflege-Richtlinie (HKP-RL) beschlossen. Die häusliche
Krankenpflege umfasst die medizinische Behandlung durch
Pflegefachkräfte sowie Maßnahmen, um den Patienten bei
den grundlegenden Anforderungen einer eigenständigen
Haushaltsführung und den Grundverrichtungen des täglichen Lebens zu unterstützen.
Die neue Leistung "Durchführung der Sanierung von MRSATrägern mit gesicherter Diagnose" ist im Rahmen der vertragsärztlich abrechenbaren Behandlung und Betreuung
von Patienten mit MRSA im Rahmen der HKP-RL verordnungsfähig. Die Sanierung kann durch Pflegekräfte nach
ärztlichem Sanierungsplan gemäß Verordnung ambulant
durchgeführt werden. Auch Krankenhausärzte können die
neue Leistung unter bestimmten Voraussetzungen verordnen, wodurch eine nahtlose Versorgung des Patienten sichergestellt werden soll [13].
In der stationären Pflege eines MRSA-Trägers ist eine dem
Risiko angepasste Unterbringung und Versorgung umzusetzen. Eine räumliche Isolierung wie im Krankenhaus ist
im Allgemeinen nicht erforderlich und eine Teilnahme am
Gemeinschaftsleben generell wünschenswert und bis auf
Ausnahmen möglich.
Fazit
Mit der MRSA-Vergütung für Vertragsärzte und der MRSADekolonisierung im Rahmen der neuen HKP-RL wurden
wichtige Schritte zur poststationär besseren Versorgung von
MRSA-Trägern geschaffen. Händedesinfektion ist die bedeutendste Hygienemaßnahme. Mit der sektorenübergreifenden Zusammenarbeit wird ein weiterer Baustein für
eine wirksame MRSA-Bekämpfung gesetzt.
Beruf und MRE
(C. Herr)
An der Schnittstelle des Patienten- und Beschäftigtenschutzes treffen verschiedene Rechtsgrundlagen aufeinander.
Patienten- und Beschäftigtenschutz sind juristisch klar getrennt, müssen jedoch von den Einrichtungen gleichwertig
umgesetzt werden. Patienten werden über Maßnahmen des
IfSG [2] und Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) [11] beim
Robert Koch-Institut geschützt. Für Beschäftigte gilt das
Arbeitsschutzgesetz (ArbSchG) und weitere Gesetze, Verordnungen und Regelwerke des Arbeitsschutzes. Bei der
praktischen Umsetzung von Arbeitsschutz und Patientenschutz ergeben sich viele synergistische Effekte.
Umweltmed – Hygiene – Arbeitsmed 20 (1) 2015
ABSTRACTS 2014 | HYGIENE IM FADENKREUZ
Das ArbSchG dient dazu, Sicherheit und Gesundheitsschutz
der Beschäftigten bei der Arbeit durch Maßnahmen des
Arbeitsschutzes zu sichern und zu verbessern. Die Biostoffverordnung (BioStoffV) gilt für Tätigkeiten mit biologischen Arbeitsstoffen und regelt Maßnahmen zum Schutz
von Sicherheit und Gesundheit der Beschäftigten vor Gefährdung durch diese Tätigkeiten.
Die Technischen Regeln für Biologische Arbeitsstoffe (TRBA)
geben den Stand der Technik, Arbeitsmedizin und Arbeitshygiene sowie sonstige gesicherte wissenschaftliche Erkenntnisse für Tätigkeiten mit biologischen Arbeitsstoffen
wieder. Die TRBA 250 "Biologische Arbeitsstoffe im Gesundheitswesen und in der Wohlfahrtspflege" konkretisiert
im Rahmen ihres Anwendungsbereichs die Anforderungen der BioStoffV und findet Anwendung bei Tätigkeiten
mit biologischen Arbeitsstoffen in Bereichen des Gesundheitswesens und der Wohlfahrtspflege, in denen Menschen
und Tiere medizinisch untersucht, behandelt oder gepflegt
werden [6].
Vor Tätigkeitsbeginn mit Biostoffen hat der Arbeitgeber
gemäß § 4 BiostoffV eine fachkundige Gefährdungsbeurteilung durchzuführen und die Ergebnisse zu dokumentieren. Die Gefährdungsbeurteilung ist mindestens jedes zweite Jahr zu überprüfen und gegebenenfalls zu aktualisieren. Eine Aktualisierung ist immer dann durchzuführen,
wenn Veränderungen, die die Sicherheit der Beschäftigten
beeinträchtigen können, oder neue Informationen über Gefährdungen dies erfordern.
TRBA 250
Die TRBA 250 zeigt ihren Anwendungsbereich auf, klärt
Begriffsbestimmungen, und informiert über die Beurteilung von Arbeitsbedingungen und entsprechenden Schutzmaßnahmen (auch in spezifischen Arbeitsbereichen bzw.
bei spezifischen Tätigkeiten).
Tätigkeiten in Einrichtungen des Gesundheitsdienstes im
Sinne der BioStoffV sind hinsichtlich ihrer Infektionsgefährdung einer Schutzstufe zuzuordnen. Bereits ab Schutzstufe 1 (Tätigkeiten ohne bzw. mit nur seltenem, geringfügigem Kontakt mit potenziell infektiösem Material und ohne
offensichtliche Ansteckungsgefahr) sind Mindestschutzmaßnahmen anzuwenden. Dazu zählt das zur Verfügung Stellen leicht erreichbarer Handwaschplätze mit fließendem
Warm- und Kaltwasser, von Spendern für Hautreinigungsmittel und Einmalhandtücher. Weiters sind zur hygienischen Händedesinfektion Desinfektionsmittelspender
bereit zu stellen. Oberflächen (Fußböden, Arbeitsflächen
etc.) müssen leicht zu reinigen sowie beständig gegen die
verwendeten Reinigungs- und Desinfektionsmittel sein. Der
Hygieneplan enthält Regelungen zur Desinfektion, Reinigung, Sterilisation und Ver- bzw. Entsorgung. Bei höheren
Schutzstufen (bis zur Schutzstufe 4) werden entsprechend
weitere Maßnahmen gefordert.
Umweltmed – Hygiene – Arbeitsmed 20 (1) 2015
Die Risikoanalyse ist für die Umsetzung der aufgeführten
allgemeinen und speziellen Empfehlungen zur Prävention
und Kontrolle von MRSA in medizinischen und pflegerischen Einrichtungen nach KRINKO und nach der TRBA 250
zentral. Sie fußt auf den Basismaßnahmen, die grundlegende und für alle verbindliche Regelungen aus den oben
genannten Bereichen umfassen. Darauf bauen risikobezogene Maßnahmen auf, die Erregereigenschaften, bestimmte
Tätigkeiten (z. B. Operation, Punktion) und definierte Bereiche wie Küche oder Wäscherei in Betracht ziehen.
Gemäß TRBA 250 besteht kein Unterschied zwischen multiresistenten Erregern (MRE) und Erregern ohne diese Resistenzen in Hinblick auf Übertragungswege, Umwelteigenschaften, Empfindlichkeit gegenüber Desinfektionsmitteln
und krankmachende Wirkungen. Daher ist für den Arbeitsschutz die strikte Einhaltung der allgemeinen Hygienemaßnahmen ausreichend. Barrieremaßnahmen (Einzelzimmer
oder Schutzkleidung) können unzureichend eingehaltene
Hygienemaßnahmen nicht ersetzen.
Bei Tätigkeiten ohne vorhersehbarem Kontakt zu Körperflüssigkeiten (z. B. Austeilen von Essen) ist keine persönliche Schutzausrüstung (PSA) erforderlich. Sollte es im Rahmen dieser Arbeit zu einem unvorhergesehenen Kontakt
kommen, so lässt sich durch Wechsel kontaminierter Arbeitskleidung und Händedesinfektion das Risiko der MREÜbertragung vermeiden. Bei vorhersehbarem Kontakt zu
Körperflüssigkeiten dient die PSA dem Schutz des Beschäftigten und zur Vermeidung der Weiterverbreitung in der
Einrichtung. Die Auswahl der PSA ist von der individuellen Risikoanalyse abhängig (Gefährdungsbeurteilung).
Mit dem Auftreten von MRE in Arbeitsbereichen des Gesundheitswesens ist immer zu rechnen. Schulungen, auch
bezüglich MRE, sind gemäß IfSG und MedHygV sicherzustellen. Dies schließt auch die zeitnahe Kommunikation
mit den jeweils an der Patientenbetreuung Beteiligten ein.
Überregionale und regionale Netzwerke – wie die LARE
in Bayern – bieten Unterstützung bei der Schulung und
Kommunikation.
Beruf und MRE
MRSA bei Beschäftigten im Gesundheitswesen
Untersuchungen beim Personal in medizinischen Einrichtungen in Deutschland zeigen bei diesen eine höhere MRSAPrävalenz verglichen mit der Allgemeinbevölkerung [14].
Bis 2008 wurden von der Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege (BGW) 17 MRSAInfektionen im Gesundheitsdienst als Berufskrankheiten
anerkannt. Im Fall einer (chronischen) MRSA-Trägerschaft
findet jedoch keine Anerkennung durch die BGW statt.
MRSA bzw. MRE-besiedelte Mitarbeiter stellen daher für
Kliniken eine besondere Herausforderung hinsichtlich der
23
HYGIENE IM FADENKREUZ | ABSTRACTS 2014
Patientensicherheit und -fürsorge sowie in Bezug auf den
Arbeitsschutz und die Mitarbeiterfürsorge dar.
zung in einen patientenfernen Bereich. In nahezu allen
Fällen wurde eine komplette Lohnfortzahlung gewährt.
Ist-Status des klinik-betrieblichen Managements von
mit MRSA/MRE-besiedelten Mitarbeitern
LARE: Fragen und Antworten zu MRSA und
Arbeitsschutz
Die LARE (AG Beruf und MRE) führt in Zusammenarbeit
mit der Bayerischen Krankenhausgesellschaft (BKG) eine
flächendeckende Erfassung des klinik-betrieblichen Managements von mit MRSA/MRE-besiedelten Mitarbeitern in
Bayern durch. Elektronische Erhebungsbögen und deren
anonymisierte Auswertung sollen einen Überblick über den
Ist-Status in den Kliniken ermöglichen. Der aktuelle Stand
der Befragung von 51 Krankenhäusern mit etwa 23 000 Betten zeigt, dass der Fragebogen in 50% der Fälle von einer
Hygienefachkraft und nicht von einem Arbeitsmediziner
ausgefüllt wird.
Die LARE bietet zum Thema MRSA und Arbeitsschutz
umfassende Information in Form von Fragen und Antworten auf ihrer Website8. Hinsichtlich der Frage, welche Arbeitsschutzmaßnahmen bei der medizinisch-pflegerischen
Betreuung von Personen mit einer MRSA-Besiedelung oder
-Infektion sinnvoll sind, wird entsprechend der TRBA 250
auf konsequente Basishygiene mit Händedesinfektion und
entsprechende Schutzausrüstung bei Kontaminationsgefahr
verwiesen. Desweiteren sind die Beschäftigten über die erforderlichen Hygienemaßnahmen zu unterrichten und anhand der Betriebsanweisung und des Hygieneplans über
Gefahren und Schutzmaßnahmen zu unterweisen.
Beim Personal wurde in 23 Fällen MRSA und bei einem
Mitarbeiter ein anderer MRE nachgewiesen. Ein Screening
auf MRSA/MRE beim Personal erfolgt zumeist nur im Ausbruchsfall und nicht bei der Einstellung des Mitarbeiters
oder in Form eines Personalscreenings (® Abb. 2). Während die Regelungen bezüglich des Screenings bei MRSA
und die Vorgehensweise beim Nachweis einer MRSA-Besiedelung beim Personal häufig schriftlich festgehalten sind,
ist dieses Vorgehen bei anderen MRE meist nicht der Fall.
Die Fragebogenerhebung zeigt, dass MRSA-besiedelte Mitarbeiter in zwei Drittel der Fälle bei der Arbeitsausübung
in der Patientenbehandlung und -pflege bis zur nachgewiesenen Sanierung eingeschränkt sind, bei etwa einem Drittel
wurde ein Verbot ausgesprochen bzw. erfolgte eine Umset-
Bei der Frage nach der gesetzlichen Meldepflicht für den
Arzt, wenn dieser Kenntnis über die chronische MRSA
Kolonisation eines Beschäftigten erlangt, kann das Berufskrankenrecht wie das IfSG herangezogen werden. Nach
ersterem besteht bei Nachweis einer MRSA-Infektion (nicht
bei Besiedelung) für den Arzt eine Anzeigepflicht nach
§ 202 SGB VII, wenn er den begründeten Verdacht auf
eine beruflich bedingte Infektion hat. Nach § 7 des IfSG
ist seit 2009 der Nachweis von MRSA aus Blut und Liquor meldepflichtig, ebenso nach § 6 Abs. 3 das gehäufte
Auftreten nosokomialer Infektionen (als Ausbruch nichtnamentlich).
8
http://www.lgl.bayern.de/gesundheit/hygiene/lare/faq/lare_faq_mrsa_arbeitsschutz.
htm
Abb. 2:
Screening auf MRSA/MRE beim Personal
24
Umweltmed – Hygiene – Arbeitsmed 20 (1) 2015
ABSTRACTS 2014 | HYGIENE IM FADENKREUZ
Aus Sicht des Arbeitsschutzes besteht bei Beschäftigten im
Gesundheitsdienst und der Wohlfahrtspflege keine Indikation für routinemäßige MRSA-Screening-Untersuchungen. Screening-Untersuchungen bei Beschäftigten hält die
KRINKO nur im Ausbruchsfall für angebracht, wenn sich
bei Verdacht auf eine nosokomiale Infektion keine andere
plausible Ursache für den Ausbruch findet. Bei gehäuftem
Auftreten nosokomialer Infektionen, bei denen ein epidemiologischer Zusammenhang wahrscheinlich ist (§ 6 Abs. 3
IfSG), wird nach IfSG die zuständige Behörde verpflichtet, die erforderlichen Ermittlungen anzustellen und kann
Maßnahmen, wie die Anordnung von Personalscreening,
ergreifen. Diese Maßnahme wäre dann duldungspflichtig.
den sich inhaltlich nicht im Hinblick auf sinnvolle und
erforderliche Präventionsmaßnahmen im Umgang mit MRE.
Es bleibt jedoch eine ungelöste Frage, ob und unter welchen Voraussetzungen eine Tätigkeit in der direkten Patientenbetreuung vor Dekolonisierung erfolgen kann. Ebenso
wird nicht angesprochen, auf wessen Kosten eine Freistellung von Personal erfolgt bzw. wie die Kompensation bei
Umsetzung aussieht und welche berufliche Konsequenzen
die (chronische) Besiedelung des Betroffenen hat.
Eine Offenbarungspflicht von Beschäftigten bei chronischer
MRSA-Kolonisation gegenüber Arbeitsgebern, Vorgesetzten und Betriebsärzten besteht nicht. Systematische Studien zum MRSA-Übertragungsrisiko von Beschäftigten auf
Patienten fehlen, sodass eine Risikobewertung der Relevanz einer MRSA-Besiedelung von Personal nicht möglich ist. Dennoch finden sich einerseits dokumentierte Einzelberichte zu einer MRSA-Übertragung von Personal auf
Patienten, andererseits fehlen rechtliche Grundlagen für
besiedelte Beschäftigte. Somit muss an Beschäftigte appelliert werden, sich aus Gründen des vorsorgenden Patientenschutzes gegenüber dem Arbeitgeber zu offenbaren. Gleichzeitig muss der Arbeitgeber für diese Fälle angemessene
Vereinbarungen in Absprache mit den Arbeitnehmervertretungen implementieren und kommunizieren.
Im Anschluss an die Vorträge stellten sich die Referenten
im Rahmen einer Podiumsdiskussion den Fragen eines Moderators und des Publikums. Einzelne Teilaspekte wurden
weiter diskutiert und die unterschiedlichen Themengebiete
in Form eines Resümees der Veranstaltung zusammengeführt.
Eine reine Besiedelung, also der Nachweis von MRSA auf
Haut oder Schleimhaut ohne weitere Symptome, ist keine
Infektion und stellt keinen begründeten Verdacht auf eine
Berufskrankheit dar. Es wird diskutiert, ob es sich im Einzelfall bei nachweislich dauerhafter Besiedelung um einen
regelwidrigen Körperzustand handelt.
Es gibt bisher keine systematischen Untersuchungen, wie
häufig mit MRSA kolonisierte Beschäftigte als nicht sanierbar eingestuft wurden. Einzelfälle sind jedoch veröffentlicht.
Die KRINKO empfiehlt, in jeder Gesundheitseinrichtung
eine betriebliche Festlegung zur Durchführung eines MRSAScreenings und von Dekolonisierungsmaßnahmen beim
Personal zu treffen. Sie empfiehlt ferner kein routinemäßiges Screening von Personal hinsichtlich einer MRSABesiedelung durchzuführen. Die Durchführung einer Dekolonisierung bei MRSA-Besiedelung von Mitarbeitern
wird jedoch empfohlen. Bis zum erfolgreichen Abschluss
der Dekolonisierung sind Maßnahmen gemäß der Risikoanalyse zu ergreifen, um die Übertragung von MRSA auf
Patienten und deren Gefährdung zu verhindern, wobei dies
z. B. durch den Einsatz betroffener Mitarbeiter außerhalb
der direkten Patientenversorgung erfolgen kann. Die Dokumentation der Kontrollabstriche im Rahmen der MRSAEradikation ist vorgesehen [12].
Die Empfehlungen der KRINKO (Fokus Patientenschutz)
und der TRBA 250 (Fokus Beschäftigtenschutz) unterschei-
Umweltmed – Hygiene – Arbeitsmed 20 (1) 2015
Podiumsdiskussion
Hinsichtlich der Kommunikation von Hygienemaßnahmen
an die in der ambulanten Pflege tätigen Pflegefachkräfte
besteht die Notwendigkeit wiederholter Erklärung und
Auffrischung, um eine langfristige Wirksamkeit zu erreichen. Fragen zum korrekten Umgang mit infektiösen Bewohnern in der stationären Pflege werden häufig an den
Hygienebeauftragten gerichtet. In diesem Fall ist die erneute Schulung über den Nutzen der Händedesinfektion sowie der persönlichen Schutzausrüstung (PSA) am effektivsten. Die Entwicklung des Hygieneverständnisses bei neuen
Pflegekräften nimmt Zeit in Anspruch, was angesichts der
zu beobachtenden, hohen Personalfluktuation im Pflegebereich eine gewisse Problematik mit sich bringt.
Die Frage nach Ressourcen für Hygiene wurde im Zusammenhang mit dem Outcome guter Hygiene diskutiert. Hier
zeigt die Erfahrung im Pflegealltag, dass der Grund für
die Nichteinhaltung der Basishygienemaßnahmen nicht
in der Nachlässigkeit des Personals, sondern den fehlenden personellen Ressourcen liegt. Wissenschaftliche Studien belegen, dass mit einem besseren Personalschlüssel
ein besseres Hygieneoutcome einhergeht.
Auch der Informationsweitergabe in Form von Broschüren oder von beratenden Gesprächen mit den Angehörigen der Betroffenen kommt in Bezug auf den Umgang mit
MRSA/MRE bei kolonisierten oder infizierten Bewohnern
große Bedeutung zu. Die Zusammenarbeit an der Schnittstelle von Pflegefachkräften und niedergelassenen Ärzten
erweist sich zum Wohl des Betroffenen als essentiell und
wird durch ein gemeinsames Hygieneverständnis und gegenseitige Unterstützung erleichtert. So begünstigt beispielsweise das Bereitstellen eines Händedesinfektionsmittels von
Seiten der Pflegekraft für den Urologen beim KatheterLegen eines Bewohners im Heim hygienisches Arbeiten,
was für den Einzelnen wie für die Gemeinschaft von Nutzen ist.
25
HYGIENE IM FADENKREUZ | ABSTRACTS 2014
Die MRSA-Fallkonferenzen erweitern die Möglichkeit der
interdisziplinären und sektorenübergreifenden Zusammenarbeit. Die vom RGU und vom Sozialreferat München in
Kooperation pro Quartal ausgerichteten Sitzungen nehmen mittlerweile eine Vorbildfunktion für andere Kommunen ein. Es lässt sich ein verstärktes Interesse der Niedergelassenen an Themen im Bereich Hygiene und Infektionsprävention erkennen. Dies ist zum einen darauf zurückführen, dass niedergelassene Ärzte im Rahmen der
Abrechnung von MRSA-Leistungen entsprechend des EBM
30.12 zur Organisation in einem regionalen MRSA-Netzwerk angehalten sind und zum anderen, dass sie zunehmend an den von der KVB genehmigten MRSA-Fallkonferenzen teilnehmen. Die Teilnehmer fungieren letztlich
auch als Multiplikatoren, indem sie das Hygieneverständnis in der Praxis leben und weiter kommunizieren. Die Fallkonferenzen werden somit insgesamt positiv bewertet.
Auch wenn das Thema Hygiene in der ambulanten und
stationären Pflege in der Podiumsdiskussion bildhaft mit
dem Versuch, "stromaufwärts zu schwimmen", verglichen
wurde, so geben sowohl die Wirksamkeit von Fortbildungsveranstaltungen als z. B. auch der "Aktion saubere Hände" Anlass für Optimismus. Es ist ein Trend erkennbar,
dass sich im Pflegebereich ein Hygieneverständnis durchsetzt, zu dem auch diese bundesweite Kampagne zur Verbesserung der Compliance der Händedesinfektion in deutschen Gesundheitseinrichtungen, die den unterschiedlichen
medizinischen Gegebenheiten in Krankenhäusern, Altenund Pflegeheimen und der ambulanten Medizin angepasst
ist, einen Beitrag leistet. Es ist lohnenswert, die Bemühungen im Hygienebereich zum Wohl des Einzelnen wie der
Gemeinschaft aufrechtzuerhalten und zu verstärken, um
die erkennbar positive Entwicklung fortsetzen zu können.
[6]
[7]
[8]
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Alter und bei Behinderung (Pflege- und Wohnqualitätsgesetz – PfleWoqG
2008) http://www.gesetze-bayern.de/jportal/portal/page/bsbayprod.psml?
showdoccase=1&doc.id=jlr-PflWoQualGBY2008rahmen&doc.part=X (abgerufen am 11.12.2014)
ArbSchG
ArbMedVV
BayRDG
BHÄV
BioStoffV
BKG
BGW
DGKH
DVG
EBM
ESBL
FQA
G-BA
GDVG
GOP
HD
HDM
HKP-RL
IfSG
KPC
KRINKO
KVB
LARE
LGL
MDK
MRE
Arbeitsschutzgesetz
Verordnung für arbeitsmedizinische Versorgung
Bayerisches Rettungsdienstgesetz
Bayerischer Hausärzteverband
Biostoffverordnung
Bayerische Krankenhausgesellschaft e.V.
Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege
Deutsche Gesellschaft für Krankenhaushygiene e.V.
Deutsche Veterinärmedizinische Gesellschaft
Einheitlicher Bewertungsmaßstab
Extended Spectrum Beta-Lactamase
Fachstelle für Qualitätsentwicklung und Aufsicht
Gemeinsamer Bundesausschuss
Gesundheitsdienst- und Verbraucherschutzgesetz
Gebührenordnungsposition
Händedesinfektion
Händedesinfektionsmittel
Häusliche Krankenpflege-Richtlinie
Infektionsschutzgesetz
Klebsiella pneumoniae Carbapenemase
Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention
Kassenärztliche Vereinigung Bayerns
Landesarbeitsgemeinschaft Resistente Erreger
Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit
Medizinischer Dienst der Krankenkassen
multiresistente Erreger
Umweltmed – Hygiene – Arbeitsmed 20 (1) 2015
ABSTRACTS 2014 | HYGIENE IM FADENKREUZ
MRGN
MRSA
NDM
ÖGD
PfleWoqG
PSA
RGU
multiresistente Gram-negative
Methicillin-resistente Staphylococcus aureus
New Dehli Metallo-Beta-Lactamase
Öffentlicher Gesundheitsdienst
Bayerisches Pflege- und Wohnqualitätsgesetz
Persönliche Schutzausrüstung
Referat für Gesundheit und Umwelt
RKI
SGB
SozR
StGB
StMUG
TRBA
VAH
Robert Koch-Institut
Sozialgesetzbuch
Sozialreferat
Strafgesetzbuch
Bayerisches Staatsministerium für Umwelt und Gesundheit
Technische Regel für Biologische Arbeitsstoffe
Verbund für angewandte Hygiene
Autoren
Natascha Hermann, Alexandra Adler1, Lutz Bader2, Ludmilla Hepting3, Ulla Kandler4, Verena Lehner-Reindl4, Bernhard Liebl4,
Barbara Nußbaum5, Elisabeth Schneider6, Anna M. Schreff7, Gerhard Schwarzkopf-Steinhauser8, Stefan Schweitzer9, Winfried
Strauch10, Nicoletta Wischnewski11, Caroline E.W. Herr4.
1
Gesundheitsamt Berchtesgadener Land
Kassenärztliche Vereinigung Bayerns
3
Arbeiterwohlfahrt Kreisverband Nürnberg e.V.
4
Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit
5
Stiftung Orthopädische Universitätsklinik, Heidelberg
6
Gesundheitsamt Ingolstadt
7
Regierung von Niederbayern, Landshut
8
Städtisches Klinikum München GmbH
9
Referat für Gesundheit und Umwelt, Landeshauptstadt München
10
Bayerischer Landesverband des Bundesverbandes der Ärzte und Ärztinnen des Öffentlichen Gesundheitsdienstes (BVÖGD)
11
Gesundheitsamt Charlottenburg-Wilmersdorf, Berlin
2
Umweltmed – Hygiene – Arbeitsmed 20 (1) 2015
27
UMWELTMED – HYGIENE – ARBEITSMED | TAGUNGSKALENDER
Tagungskalender
Datum
Veranstaltung
Ort
Veranstalter
11.-13. März 2015
Krankenhaushygiene
Modul VI: Qualitätssichernde
Maßnahmen, Ausbruchsmanagement
Augsburg
Bayerische Landesärztekammer
Fortbildung/Qualitätsmanagement
Ingrid Ott
Mühlbaurstraße 16
81677 München
Tel: 089/4147457
Fax: 089/4147831
[email protected]
18.-20. März 2015
55. Jahrestagung der DGAUM
München
Deutsche Gesellschaft für Arbeitsmedizin und Umweltmedizin e.V.
Schwanthaler Straße 73b
80336 München
Tel: 089/330-396-0
Fax: 089/330-396-13
[email protected]
www.dgaum.de/dgaumjahrestagung/
16. April 2015
3. Hygienekongress mit
Fachausstellung
Ansbach
Berufsverband Bayerischer
Hygieneinspektoren
Jürgen Lober
Brunnenstraße 23
95676 Wiesau
Tel: 09631/7076-26
Fax: 09631/885752
[email protected]
www.hygieneinspektoren.info
23.-25. April 2015
65. Wissenschaftlicher
Kongress: Der Öffentliche
Gesundheitsdienst – hart am
Wind
Rostock
m:con –mannheim:congress GmbH
Jennifer Hoffmann
Rosengartenplatz 2
68161 Mannheim
Tel: 0621/4106-182
Fax: 0621/4106-80182
Jennifer.hoffmann@
mcon-mannheim.de
www.mcon-mannheim.de
28.-30. April 2015
11. Ulmer Symposium
Krankenhausinfektionen
Ulm
Conventus Congressmanagement &
Marketing GmbH
Carl-Pulfrich-Straße 1
07745 Jena
www.conventus.de
11.-13. Mai 2015
Wasser 2015 Jahrestagung
der Wasserchemischen
Gesellschaft
Schwerin
Wasserchemische Gesellschaft
IWW Zentrum Wasser
Moritzstraße 26
45476 Mühlheim an der Ruhr
Tel: 0208/40303-311
Fax: 0208/40303-80
[email protected]
www.wasserchemischegesellschaft.de
24.-26. Juni 2015
Seminar
KH-Hygiene Modul II:
Organisation der Hygiene
München
Bayerische Landesärztekammer
Fortbildung/Qualitätsmanagement
Cornelia Erk
Mühlbaurstraße 16
81677 München
Tel: 089/4147341
Fax: 089/4147831
[email protected]
27.-30. September
2015
67. Jahrestagung der
Deutschen Gesellschaft für
Hygiene und Mikrobiologie
e.V.
Münster
Conventus Congressmanagement &
Marketing GmbH
Carl-Pulfrich-Straße 1
07745 Jena
Fax: 03641/3116-234
[email protected]
28
Internet
www.conventus.de
Umweltmed – Hygiene – Arbeitsmed 20 (1) 28 (2015)
© ecomed Medizin, eine Marke der ecomed-Storck GmbH, Landsberg
NACHRICHTEN
"Deklaration ohne Wenn und Aber" – Wasserchemiker fordern
Offenlegung aller Fracking-Chemikalien
Erhebliche Wissenslücken bei Rückfluss und Entsorgung
Dr. Thomas Geelhaar, Präsident der Gesellschaft Deutscher Chemiker (GDCh), bezieht Stellung zum derzeit vorliegenden Gesetzentwurf "zur Änderung wasser- und naturschutzrechtlicher
Vorschriften zur Untersagung und Risikominimierung bei den
Verfahren der Fracking-Technologie". Er stützt sich dabei auf
die Expertise des Fachausschusses "Chemikalien in Hydrofracking zur Erdgasgewinnung" in der GDCh-Fachgruppe Wasserchemische Gesellschaft. Der Gesetzentwurf sieht vor, die chemische Identität aller Fracking-Additive ohne Wenn und Aber offenzulegen. Eine ausnahmslose Offenlegung der chemischen Identität ist unabdingbare Grundlage für weitergehende und notwendige Forschung zur Gefährdungsbeurteilung und muss deshalb
integraler Bestandteil des Gesetzesentwurfs sein. Die GDCh fordert darüber hinaus, Experten aus der Wasser- und Umweltchemie in die notwendige Forschung und Bewertung mit einzubeziehen.
Sichere Entsorgung des Flowbacks bisher ungeklärt
Gravierende Wissenslücken über beteiligte Chemikalien und
deren sichere Entsorgung verhindern zurzeit belastbare Bewertungen. Dr. Martin Elsner, Vorsitzender des Fachausschusses
der Wasserchemischen Gesellschaft, macht darauf aufmerksam,
dass der Entwurf ausschließlich auf Chemikalien-Zusätze zur
Fracking-Flüssigkeit fokussiert ist, nicht auf Bohrschlämme und
nicht auf Problemsubstanzen, die aus dem gefrackten Gestein
emporkommen (in Rückfluss (Flowback)- und Lagerstättenwasser). "Da deren Identität und Gefährdungspotenzial noch
weitestgehend unbekannt sind, bedarf es weiterer Forschung,
damit diese von einer Expertenkommission, wie im Gesetzentwurf vorgesehen, hinreichend berücksichtigt werden können. Ohne diese Kenntnis ist eine Beurteilung des Gefährdungspotenzials, wie sie als Grundlage für die Erlaubnis von
kommerziellem Fracking angedacht ist, nach heutigem Stand
des Wissens nicht möglich", so Elsner. Dies betrifft auch das
Verpressen von anfallenden Fracking-Abwässern und Bohrschlämmen, was laut Gesetzentwurf eine Gewässerbenutzung
darstellt und damit die Kenntnis aller involvierten Stoffe voraussetzt. Im Unterschied zu den Fracking-Additiven ist das Gefährdungspotenzial des Rückflusses aber standortspezifisch,
d. h. eine standortunabhängige, allgemeine Beurteilung ist gar
nicht möglich.
Konventionelle Wasserbehandlung überfordert
Einen allgemein akzeptierten Stand der Technik, wie im Gesetzentwurf angeführt, gibt es für die Behandlung von FrackingAbwässern nicht. Weil das Rückfluss- und Lagerstättenwasser
außer einem hohen Salzgehalt häufig auch Schwermetalle, radioaktive Nuklide und problematische organische Schadstoffe enthält, ist die Entsorgung selbst in den USA ein noch ungelöstes
Problem. Einerseits ist über die langfristigen Risiken des Ver-
2015
Umweltmed – Hygiene – Arbeitsmed 20 (1) 29
(2015)
© ecomed Medizin, eine Marke der ecomed-Storck GmbH, Landsberg
pressens bisher wenig bekannt. Anderseits sind konventionelle
Behandlungs- und Kläranlagen mit dem salzhaltigen Wasser
überfordert. Um nicht in ein ungelöstes Entsorgungsproblem
zu steuern, muss eine wissenschaftlich begleitete Erforschung
des Fracking zwingend mit einer wissenschaftlich begleiteten
Erforschung von Entsorgungstechnologien (ggf. einschließlich
der Untersuchung des Gefährdungspotenzials von Verpressungen) einhergehen.
Höchste wissenschaftliche Standards als Voraussetzung
Wissenschaftlich begleitete Fracking-Bohrungen könnten diese
Wissenslücken schließen. Damit dies aus wissenschaftlicher Sicht
sinnvoll ist, fordert der Fachausschuss der Wasserchemischen
Gesellschaft jedoch, dass diese Maßnahmen in ihrer Anzahl und
ihrer Natur den Anforderungen an gute wissenschaftliche Praxis folgen müssen und nur nach unabhängiger wissenschaftlicher Begutachtung genehmigt werden dürfen. Daraus folgt, dass
jede neue Erlaubnis deutlich machen muss, welche ungelösten
Fragestellungen damit beantwortet werden sollen. Die Ergebnisse müssen auf eine nachvollziehbare Weise in die nächste
Erlaubniserteilung einfließen, so dass die nächste Operation für
Umwelt, Untergrund und Wasserhaushalt sicherer wird. Aus
wissenschaftlicher Sicht muss dieses eine zwingende Bedingung
für jede neue Erlaubnis sein. Darüber hinaus dürfen nur Erkundungen zugelassen werden, wenn deren Abwasser-Entsorgung
von wissenschaftlicher Forschung begleitet, optimiert und zuverlässig realisiert werden kann.
Thomas Geelhaar betont, dass Wissenschaft in diesem Kontext
unabhängige Wissenschaft sein müsse, die Informationen über
neue Forschungsergebnisse für die breite Öffentlichkeit und über
wissenschaftliche Publikationen bereithält und nicht von den
beteiligten Unternehmen beeinflusst ist.
Die GDCh fordert, die Rolle der Wissenschaft zu respektieren
Neben der Unabhängigkeit der beteiligten Wissenschaftler muss
jedes Forschungsvorhaben zudem klar definiert sein, vorab
unabhängig begutachtet werden und nachvollziehbar zu mehr
Sicherheit führen. Allerdings darf die politische Entscheidung
über die Durchführung von Fracking-Operationen in konkreten Fällen nicht der Wissenschaft zugewiesen werden (etwa in
Form einer Expertenkommission). Dies ist nicht nur haftungsrechtlich problematisch, sondern vernachlässigt auch weitergehende Gesichtspunkte, wie z. B. Landschaftsnutzung. Auch im
Einzelfall müssen Entscheidungen deshalb durch eine Genehmigungsbehörde oder politische Entscheidungsträger getroffen
werden. Im Koalitionsvertrag heißt es zu Fracking, im Dialog mit
allen Beteiligten sollen unter Federführung der Wissenschaft
Forschungsergebnisse bewertet werden.
[Quelle: GDCh Nr. 1/15]
29
PERSONALIEN
Laudatio
zum 65. Geburtstag von
Dr. Birger Heinzow
Am 9. August 2014 vollendete Dr. med. Birger Heinzow,
Leiter des Dezernats "Umweltbezogener Gesundheitsschutz"
im Landesamt für soziale Dienste des Landes SchleswigHolstein, sein 65. Lebensjahr. Seine Kolleginnen, Kollegen
und Freunde gratulieren ihm dazu herzlich und wünschen ihm für die weiteren Lebensjahre Gesundheit, Glück und
alles Gute.
Dr. Birger Heinzow gehört zu den profiliertesten Repräsentanten des Fachgebiets Umweltmedizin in Deutschland und verfügt auch international
über eine hohe Reputation. Im Folgenden soll sein Lebenswerk als Wissenschaftler, Berater und außeror-dentlich
talentierter Referent bei zahlreichen
Veranstaltungen gewürdigt werden.
Birger Heinzow wurde 1949 in Hamburg geboren, wuchs in Bremerhaven
auf und machte dort im Jahre 1969 das
Abitur. Von 1970–1976 studierte er Medizin, zuerst an der Universität Hamburg, dann an der Christian-AlbrechtUniversität in Kiel. Er schloss das Studium mit dem Staatsexamen ab und erhielt 1977 die Approbation als Arzt. Von
1978–1984 arbeitete er als wissenschaftlicher Assistent am
Institut für Pharmakologie der Christian-Albrecht-Universität in Kiel unter Professor Dr. Heinz Lüllmann. Seine Forschungsgebiete waren zum einen die pharmakologische Beeinflussung des autonomen Nervensystems, zum anderen
unerwünschte Nebenwirkungen von Medikamente, insbesondere in Bezug auf die Leber. 1979 wurde er zum Dr.
med. promoviert. Von 1980–1982 war er als Stipendiat der
Deutschen Forschungsgemeinschaft Visiting Scientist am
Baker-Institut der Monash-University in Melbourne, Australien. Im Jahre 1984 wurde er als Nachfolger von Professor
Dr. Otmar Wassermann zum Leiter der Untersuchungsstelle
für Umwelttoxikologie des Landes Schleswig-Holstein ernannt. Im Jahre 1995 übernahm er die Leitung des Dezernates für umweltbezogenen Gesundheitsschutz am Landesamt
für Natur und Umwelt (LANU) des Landes Schleswig-Holstein. In gleicher Funktion war er von 2002–2015 im Landes-
30
amt für soziale Dienste des Landes Schleswig-Holstein
tätig.
Als Leiter der Untersuchungsstelle für Umwelttoxikologie
und Dezernatsleiter im Landesamt für Natur und Umwelt
führte Birger Heinzow in den 1980er
und 1990er Jahren zahlreiche umweltmedizinisch-toxikologische Untersuchungen im Land Schleswig-Holstein
durch. Es war damals eine Zeit, in der
Gesundheitsgefahren durch Schadstoffe und andere Agenzien in Umweltmedien, in der Nahrung und in Verbraucherprodukten im Brennpunkt zahlreicher öffentlicher Diskussionen standen
und viele Menschen durch teilweise völlig überzogene Berichte in den Medien ("Erst die Wälder, dann unsere Kinder"; "Der Tod spielt mit"), aber auch
durch Äußerungen einzelner Wissenschaftler stark verunsichert waren. In
dieser Situation leistete Birger Heinzow wichtige Beiträge zur Versachlichung der Diskussion, wobei er stets
die wissenschaftlich begründete Evidenzlage den in der Öffentlichkeit kursierenden Behauptungen, Befürchtungen und Gerüchten entgegenstellte. Er war
dabei mehrfach heftigen Anfeindungen einzelner Fachkollegen ausgesetzt. Im Umgang mit Bürgern und Behörden
entwickelte er einen Dialogstil, der wissenschaftlich fundiert, nüchtern und klar, aber auch dadurch geprägt war,
dass die Ängste und Sorgen der Bürger und Betroffenen
ernst genommen wurden.
Ein besonderes Anliegen war es Heinzow in den 1980er
und 1990er Jahren, immer wieder den Nutzen des Stillens
für den Säugling zu betonen, der aus seiner Sicht höher zu
bewerten war als mögliche nachteilige gesundheitliche Wirkungen durch die in der Muttermilch vorkommenden Schadstoffe. Die in den 1980er und 1990er Jahren z. T. hohen
Gehalte an persistenten chlororganischen Verbindungen in
der Muttermilch gaben damals Anlass zu kontroversen Diskussionen. Einige Wissenschaftler argumentierten, dass wegen der hohen Gehalte dieser Verbindungen in der Mutter-
Umweltmed
– Hygiene
– Arbeitsmed
(1)(2015)
2015
Umweltmed
– Hygiene
– Arbeitsmed
20 (1) 30 20
– 32
© ecomed Medizin, eine Marke der ecomed-Storck GmbH, Landsberg
PERSONALIEN
milch vom Stillen abzuraten oder das Stillen zeitlich zu begrenzen sei. Heinzow verteidigte demgegenüber nachdrücklich den Nutzen des Stillens. Aus ärztlicher Sicht erschien es
ihm wichtig, den Streit nicht auf dem Rücken der Mütter und Kinder auszutragen, und den immer wieder bestätigten Wert des Stillens nicht auf dem Altar der allgemeinen
und z. T. überzogenen Umweltbesorgnis zu opfern.
Ein weiteres Anliegen von Birger Heinzow war die umweltmedizinische Fortbildung der Ärzteschaft. Bei den meisten
Ärzten waren damals fundierte Kenntnisse in den Fachgebieten Umweltmedizin, Epidemiologie und Toxikologie nur
wenig verbreitet. Fragen von Patienten in Bezug auf umweltbedingte Gesundheitsbeeinträchtigen und Gesundheitsrisiken konnten von den Ärzten häufig nicht kompetent beantwortet werden. Die Vorträge von Birger Heinzow auf
umweltmedizinischen Fortbildungsveranstaltungen waren
stets wahre "Publikumsrenner", denn er hatte und hat das
große Talent, seine Ausführungen sehr anschaulich und konkret zu gestalten, und die Zuhörer mit seinem bisweilen
zum Sarkasmus neigenden Humor bestens zu "unterhalten".
Viele Jahre war er Mitglied im Fachausschuss Gesundheitlicher Umweltschutz der Ärztekammer Schleswig-Holstein.
Für einen Mann wie Birger Heinzow war die Bühne des
Landes Schleswig-Holstein erwartungsgemäß zu klein. Er
engagierte sich daher auch in verschiedenen wissenschaftlichen Kommissionen und Arbeitsgruppen auf Bundesebene
sowie auf internationaler Ebene. Hervorzuheben sind die
"Kommission für Methoden und Qualitätssicherung in der
Umweltmedizin" beim Robert Koch-Institut, die Kommission Human-Biomonitoring beim Umweltbundesamt, die
Innenraumlufthygienekommission beim Umweltbundesamt,
und die Ad-hoc-Arbeitsgruppe Innenraumrichtwerte der
Innenraumlufthygienekommission des Umweltbundesamtes
und der Obersten Landesgesundheitsbehörden. Während der
Kommissionssitzungen tat Birger Heinzow sich immer wieder durch qualifizierte und innovative Beiträge hervor, die
häufig die Dinge "auf den Punkt" brachten oder eine festgefahrene Diskussion wieder flott machten und in eine neue
Richtung führten. Unter den Fachkollegen berühmt und berüchtigt waren seine Diskussionsbeiträge auch dadurch, weil
sie häufig mit Witz und Humor, bisweilen aber auch mit
Sarkasmus und Spott "gewürzt" waren.
Von den von ihm maßgeblich erarbeiteten Empfehlungen
und Leitlinien dieser Kommissionen und Arbeitsgruppen seien
folgende hervorgehoben:
• Beurteilung von Innenraumluftkontaminationen mittels
Referenz- und Richtwerten.
Handreichung der Ad-hoc-Arbeitsgruppe der Innenraumlufthygienekommission des Umweltbundesamtes und der
Obersten Landesgesundheitsbehörden. Bundesgesundheitsblatt-Gesundheitsforschung-Gesundheitsschutz 50
(2007), S. 990-1005.
Umweltmed – Hygiene – Arbeitsmed 20 (1) 2015
• Ableitung von Human-Biomonitoring-(HBM)-Werten auf
der Basis tolerabler Aufnahmemengen. Teil I – III. Bundesgesundheitsblatt-Gesundheitsforschung-Gesundheitsschutz 50 (2007), S. 249-259.
• Leitfaden für Innenraumhygiene in Schulgebäuden. Umweltbundesamt (2008).
Seit 1993 ist Birger Heinzow Mitglied der Commission on
Toxicology der International Union of Pure and Applied
Chemistry (IUPAC) und von 1999 bis 2005 fungierte er als
Sekretär der "Chemistry and Human Health Division" der
IUPAC. 1994 war er Mitglied der "International Medical
Commission on Bhopal (India)". Die Stadt Bophal gilt seit
vielen Jahren als Synonym für eine der schwersten Chemiekatastrophen der Geschichte, die sich am 3. Dezember 1984
ereignete. Durch Explosion eines Tanks in einem Werk der
US-Firma Union Carbide wurden mehrere Tonnen gasförmiges Methylisocyanat freigesetzt. Noch in der Nacht starben etwa 2 000 Menschen, die in den an das Werksgelände
angrenzenden Slums lebten. Mindestens 15 000 Menschen
starben in den folgenden Wochen an den Folgen der Vergiftung durch Methylisocyanat.
Weitere internationale Aktivitäten von Birger Heinzow betrafen die Mitarbeit am "International Project on Multiple
Chemical Sensitivity", an dem Wissenschaftler aus Dänemark, Deutschland, Griechenland und aus den USA beteiligt waren. Er war darüber hinaus Mitglied verschiedener
Arbeitsgruppen bei der Europäischen Kommission in Brüssel
und Luxemburg sowie beim EU Joint Research Centre Ispra,
Italien. Er war mehrere Jahre Adjunct Professor for Pharmacolgy, Toxicology and Environmental Medicine an der
University of Notre Dame Australia in Sydney und viele
Jahre Fellow des Collegium Ramazzini, einer internationalen Vereinigung von 180 angesehenen Umweltmedizinern,
Epidemiologen und Arbeitsmedizinern, die sich für den
Gesundheitschutz im Bereich der Arbeitswelt und der Umwelt einsetzen. Abschließend erwähnt seien auch seine Aktivitäten als Berater bei dem GTZ Project: "Appropriate
regulatory measures and policy reform for pesticide risk
reduction" in Thailand in den Jahren 2001–2003 sowie
als Initiator des Programms "Toxicology in the classroom
(Toxiclaro)" in Malaysia, das von der IUPAC, der WHO
und anderen internationalen Organisationen finanziert wurde. Das Programm wurde 2013 mit einer Goldmedaille
auf der Erfindermesse in Kuala-Lumpur und mit einer Bronzemedaille auf der Erfindermesse in Nürnberg prämiert.
Die Ergebnisse der wissenschaftlichen Arbeiten von Birger
Heinzow sind in mehr als 100 Publikationen in internationalen wissenschaftlichen Journalen dokumentiert. Hinzu
kommen mehr als 50 Beiträge in Hand- und Lehrbüchern
sowie in verschiedenen Zeitschriften.
Birger Heinzow hat drei Söhne aus erster Ehe und ist in
zweiter Ehe verheiratet. Er ist ein vielseitig belesener, gebil-
31
PERSONALIEN
deter und interessierter Mensch, weitgereist, norddeutsch
geprägt mit einer gewissen preussischen Strenge, aber auch
mit Witz und Humor, und außerordentlich begabt mit einem scharfen analytischen Blick und Verstand. Gepaart ist
dies mit der Fähigkeit, auch komplexe Sachverhalte präzise und punktgenau darzustellen. Seine mit Witz und Humor gewürzten Vorträge auf Kongressen und zahlreichen
Fortbildungsveranstaltungen sind vielen Lesern dieser Zeitschrift sicher noch in guter Erinnerung. Seine zweite Heimat ist Griechenland, wo er ein kleines Grundstück sowie
ein Segelboot besitzt.
Wir wünschen Birger Heinzow für den nun vor ihm liegenden Lebensabschnitt alles Gute und noch viele glückliche
gemeinsame Jahre mit seiner Frau Kerstin und in seiner zweiten Heimat Griechenland.
Prof. Dr. Werner Butte, Oldenburg
Prof. Dr. Wolfgang Dott, Aachen
Prof. Dr. Thomas Eikmann, Giessen
Dr. Dieter Eis, Chur/Zürich
Prof. Dr. Ulrich Ewers, Essen
Prof. Dr. Phillipe Grandjean, Cambridge, Massachusetts/
Copenhagen, Denmark
Prof. Dr. Caroline Herr, München
Prof. Dr. Ursel Heudorf, Frankfurt a.M.
Prof. Dr. med. Dennis Nowak, München
Dr. Helmut Sagunski, Hamburg
Christine Schulz, Berlin
Prof. Dr. Gerhard Wiesmüller, Köln
Prof. Dr. Michael Wilhelm, Bochum
NACHRICHTEN
Luftqualität 2014: Stickstoffdioxid wird Schadstoff Nummer eins
Holzheizungen verursachen örtlich mehr Feinstaub als der Straßenverkehr
Die Luftschadstoffe Stickstoffdioxid, Feinstaub und Ozon
gefährdeten auch 2014 die Gesundheit der Menschen in
Deutschland. Das belegen vorläufige Auswertungen des
Umweltbundesamtes (UBA) von über 500 Messstationen.
Besonders kritisch: Stickstoffdioxid, das vor allem aus KFZAbgasen stammt, entwickelt sich zum Schadstoff Nummer eins – erneut lagen an mehr als der Hälfte der Messstationen an stark befahrenen Straßen die Jahresmittelwerte über dem Grenzwert von 40 Mikrogramm (µg) pro
Kubikmeter (m3). Beim Feinstaub zählt 2014 zu den Jahren mit den niedrigsten Werten.
Der seit 1999 EU-weit geltende Grenzwert für Feinstaub
(PM10) wurde 2014 nur an 10% der verkehrsnahen Luftmessstationen überschritten; dort lag also der PM10-Tagesmittelwert an mehr als 35 Tagen über den erlaubten
50 µg/m 3. Die Weltgesundheitsorganisation empfiehlt
allerdings einen deutlich strengeren Feinstaub-Grenzwert
von nur 20 µg/m3 im Jahresmittel. Legt man diesen zugrunde, hätten 48% aller Messstationen den Grenzwert
überschritten. Laut UBA-Präsidentin Maria Krautzberger
wirkt sich vor allem die wachsende Zahl der Holzfeuerungen negativ auf die Feinstaubbelastung aus. Insbesondere in den Wintermonaten kann der Anteil der Holzfeu-
32
erungen an der gesamten Feinstaubbelastung bis zu 25%
betragen. Die Emissionen aus Holzheizungen übersteigen
damit mittlerweile die Feinstaubmengen, die aus den Abgasen des Straßenverkehrs stammen. Beim Stickstoffdioxid
lagen rund die Hälfte der verkehrsnahen Messstationen
über dem zulässigen Jahresmittelwert von 40 µg/m3. Wie
die Erfahrung vergangener Jahre zeigt, wird sich dieser
Prozentsatz noch deutlich erhöhen, wenn im Mai 2015
weitere Daten von 124 Messstationen in die Statistik einfließen, die aus technischen Gründen noch nicht ausgewertet werden konnten. "Um die Grenzwertüberschreitungen beim Stickstoffdioxid in den Griff zu bekommen, ist
es wichtig, dass die neue Abgasnorm EURO 6 auch im
realen Verkehr zu weniger Emissionen führt. Bisher können das viele Fahrzeughersteller nur im Labor garantieren" so Maria Krautzberger. Obwohl im Sommer 2014
keine Ozonspitzen auftraten, kam es zu Zielwert-Überschreitungen an rund 6% aller Messstationen. Dabei darf
der maximale Ozon-8-Stunden-Wert eines Tages an höchstens 25 Tagen pro Kalenderjahr, gemittelt über drei Jahre, den Wert von 120 µg/m3 überschreiten.
[Quelle: Umweltbundesamt Nr. 5/2015]
Umweltmed – Hygiene – Arbeitsmed 20 (1) 2015
UMWELTZONEN | ÜBERSICHTSBEITRÄGE
Umweltzonen
Josef Cyrys1,2, Annette Peters2, Jens Soentgen1, Jianwei Gu1 und H.-Erich Wichmann
1
2
Wissenschafts Zentrum Umwelt, Universität Augsburg
Institut für Epidemiologie II, Helmholtz-Zentrum München, Neuherberg
Zusammenfassung
Umweltzonen wurden als Maßnahme zur Verbesserung der Luftqualität eingeführt, insbesondere in Städten, in denen die EU-Grenzwerte
für PM10-Feinstaub nicht eingehalten werden. In Deutschland sind derzeit 48 Umweltzonen aktiv (Stand Ende 2014), die sich aber in ihrer
Größe und der Stringenz der Regelungen z.T. deutlich unterscheiden. Über Plaketten, die sich an den EURO-Abgasnormen orientieren,
wird geregelt, welche Fahrzeuge in den Umweltzonen betrieben werden dürfen. In anderen EU-Staaten gibt es ebenfalls Umweltzonen
oder andere Einfahrtbeschränkungen für innerstädtische Bereiche (z.B. eine City-Maut).
Die Wirksamkeit von Umweltzonen wird in zahlreichen Modellrechnungen oder zunehmend anhand von Immissionsdaten untersucht.
Nachdem anfangs aufgrund ungenauer Prognosen bzw. zu kurzer Messreihen widersprüchliche Ergebnisse berichtet wurden, zeigen
neuere Analysen einen klaren Trend. So ist bei ausreichender Größe der Umweltzone und Gültigkeit der strengsten Schadstoffgruppe
(Einfahrt nur mit grüner Plakette) ein Rückgang der PM10-Konzentrationen um 5–10% nachweisbar, an verkehrsbelasteten Messstationen
teilweise auch um über 10%. Die Reduktion ist in den Sommermonaten deutlich stärker, da in den Wintermonaten Partikel aus anderen
Quellen wie dem Hausbrand den Effekt der reduzierten Belastung aus dem Kfz-Verkehr überlagern.
Für Schadstoffe, die spezifischer für den Kfz-Verkehr und insbesondere für Dieselmotorabgase sind (elementarer Kohlenstoff bzw.
Dieselruß, Ultrafeine Partikel, PM2.5 etc.) wurden deutlich stärkere Verbesserungen festgestellt. So ging in der Umweltzone in München
die verkehrsnahe EC-Immission um 50% zurück und in Berlin sank die Dieselruß-Emission um 63%.
Der maßgebliche Grund für die Einführung der strengeren PM10-Grenzwerte ab 2005 waren schwerwiegende gesundheitliche Auswirkungen auf die Erkrankungshäufigkeiten von Atemwegs- und Herz-Kreislauf-Erkrankungen sowie die Sterblichkeit. Als Hauptverursacher
ist hierfür der Kfz-Verkehr und insbesondere der Dieselruß anzusehen. Deshalb spielt für die Festlegung der Schadstoffklassen der
Umweltzonen das Vorhandensein von Rußfiltern bei Dieselfahrzeugen eine maßgebliche Rolle. Leider stützt sich aber die "Erfolgskontrolle" auf PM10, das lediglich ca. 20% der hochtoxischen Partikel aus Verbrennungsmotoren enthält. Eine Absenkung dieses Anteils
auf ca. 10% geht mit einer Absenkung des Rußanteils auf ca. 50% einher, wie dies in "leistungsfähigen" Umweltzonen gezeigt werden
konnte. Das bedeutet gleichzeitig, dass der Vorteil der Umweltzonen für die Gesundheit erheblich größer ist, als sich dies an der Reduktion
von PM10 ablesen lässt.
Insgesamt erweisen sich die Umweltzonen als ein wichtiges Instrument der Luftreinhaltung, das mittlerweile klare Erfolge zeigt. Solche
Erfolge lassen sich vor allem erzielen, wenn die Umweltzonen groß genug sind und möglichst wenige Ausnahmen gelten. Die Wirksamkeit
von Umweltzonen lässt sich sehr viel klarer zeigen, wenn neben PM10 Ruß und elementarer Kohlenstoff gemessen werden.
Abstract
Low Emission Zones (LEZs) were implemented as a measure for improving air quality of ambient air, especially in cities where the
European limit values for PM10 (particulate matter with an aerodynamic diameter < 10 µm) were exceeded. Up to now 48 LEZs were
introduced in Germany (by the end of 2014); however they differ significantly from city to city regarding size, implementation time and
strictness of regulation. In general, the vehicles are identified by windscreen badges in a coloured code which is directly linked to the
corresponding stages of European emission standards. In other European countries LEZs (or other measures such as Congestion Charge
Zones) have been also implemented; however, there are no uniform regulations for LEZs in the different EU member states.
The effects of LEZs on the air quality have already been investigated by dispersion modeling or increasingly also by analysis of PM10
measurement values. While initially inconsistent results were reported due to short time series of PM10 measurements, recent studies show
a clear trend. In sufficiently large and strictly regulated LEZs a reduction of PM10 concentration between 5 and 10% (at traffic site
partially above 10%) can be expected. The reduction of PM10 levels is in general more pronounced for the summer season compared to
the winter season. In winter, additional particle sources (such as domestic heating, wood combustion, re-suspended dust due to the
application of road salt for deicing) contribute significantly to the PM10 mass concentrations and consequently a measure regulating
vehicle exhaust particles only becomes less effective.
It has been shown that air pollutants which are emitted mainly
by traffic and especially by diesel cars (elemental carbon (EC),
Korrespondenzautor:
diesel soot, ultrafine particles, PM2.5) are more affected by the
Dr. Josef Cyrys
implementation of LEZs. After the implementation of LEZ in
Übernahme aus Wichmann · Schlipköter · Fülgraff – Handbuch Umweltmedizin –
53. Erg. Lfg. 12/14
2015
Umweltmed – Hygiene – Arbeitsmed 20 (1) 33
– 57 (2015)
© ecomed Medizin, eine Marke der ecomed-Storck GmbH, Landsberg
Institut für Epidemiologie II
Deutsches Forschungszentrum für Gesundheit und Umwelt (GmbH)
Ingolstädter Landstr. 1
85764 Neuherberg
E-Mail: [email protected]
33
ÜBERSICHTSBEITRÄGE | UMWELTZONEN
Munich the average concentration of EC emitted by traffic decreased by 50%. In Berlin the diesel particle emissions were reduced by
63% compared to a business-as-usual scenario.
The limit values for PM10 were introduced in 2005 mainly due to the adverse health effects of fine particles on respiratory and
cardiovascular morbidity and mortality. The most health-relevant PM10 particle fraction consists mainly of traffic related particles and
here especially of diesel soot particles. Therefore, the German regulations for LEZs promote using of diesel particulate filter (DPF) in
diesel cars. Unfortunately, the evaluation of the LEZ effects is mostly restricted to PM10, a particle fraction containing on average only
20% of exhaust related particles. A 10% reduction of PM10 should lead to a reduction of the toxic and health-relevant diesel soot fraction
by 50%, which was already reported for some "efficient" LEZs. This means at the same time that the benefit of LEZs on human health
is far greater than is presently visible from routine measurements of PM10.
Overall, the results show that LEZs are proving successful as a measure for air pollution control when they are large enough and only few
exemptions are granted. They decrease not only PM10 but, to a much higher degree, the health-relevant components (such as diesel soot)
contained in PM10. Therefore, the benefit of the LEZs could be much better estimated by additional monitoring of diesel soot and
elemental carbon in PM10.
Einleitung
1.1 Feinstaub (PM10, PM2.5 )
Die Umweltzone (UWZ) – im internationalen Sprachgebrauch oft als low emission zone (LEZ) bezeichnet – ist
eine kommunale Maßnahme, die zur Reduzierung der verkehrsbedingten Luftschadstoffe in der Außenluft führen soll.
In Deutschland werden Umweltzonen meistens in innerstädtischen Gebieten und Ballungsräumen mit hohem Verkehrsaufkommen eingerichtet, in denen die EU-weit gültigen Grenzwerte für Luftschadstoffe, in erster Linie für den
sogenannten PM10-Feinstaub (Partikel, deren aerodynamischer Durchmesser kleiner als 10 Mikrometer ist) und Stickstoffdioxid, nicht eingehalten werden können. Für diese
Gebiete und Ballungsräume müssen Luftreinhaltpläne aufgestellt werden, die die erforderlichen Maßnahmen zur
dauerhaften Verbesserung der Luftqualität festlegen. In solchen Plänen können die Umweltzonen als "Maßnahme"
rechtlich verankert werden.
Feinstaub ist eine Fraktion des Schwebstaubs, der auch als
Gesamtschwebstaub (Total Suspended Particulates, TSP)
bezeichnet wird. Unter Schwebstaub versteht man feste oder
flüssige Schwebstoffe (Aerosole), die in der Atmosphäre
suspendiert sind und nicht sofort zu Boden sinken, sondern
eine gewisse Zeit in der Außenluft verweilen. In der englischsprachigen Literatur wird für Schwebstaub der Begriff
"Particulate Matter – PM" verwendet. Im Folgenden werden
die Schwebstaubpartikel als Partikel oder PM bezeichnet.
In der öffentlichen Diskussion spielt die Frage der Wirksamkeit von Umweltzonen eine wichtige Rolle. Daher soll
im Folgenden der aktuelle Wissensstand zur Wirksamkeit
von Umweltzonen dargestellt und analysiert werden.
1 Schadstoffinventar der regulierten
Luftschadstoffe
Die Emissionen von Luftschadstoffen im urbanen Umfeld
sind überwiegend von der stationären Verbrennung und
dem Kfz-Verkehr dominiert. Der Straßenverkehr trägt über
die Emissionen aus der Verbrennung (v.a. Feinstaub, Stickoxide und Kohlenmonoxid) und den Reifen- und Bremsabrieb (v.a. Feinstaub) zu den Gesamtemissionen bei. Die
stationäre Verbrennung (Energieindustrie, Kleinfeuerungsanlagen der Haushalte und Kleinverbraucher sowie Gewerbe) erzeugt ebenfalls größere Mengen Stickoxide, Kohlenmonoxid und Feinstaub.
34
Die Unterteilung des Schwebstaubs (Feinstaubs) in so genannte Fraktionen erfolgt am häufigsten nach Größe der
Partikel. Unter PM10-Feinstaub versteht man alle Partikel,
deren aerodynamischer Durchmesser kleiner als 10 Mikrometer ist. Eine Teilmenge des PM10-Feinstaubs sind
die feineren Teilchen, deren aerodynamischer Durchmesser weniger als 2,5 Mikrometer beträgt. Diese bezeichnet
man als PM2.5-Feinstaub. Im Gegensatz dazu wird der
Größenbereich von 2,5 bis 10 Mikrometer als "Grobfraktion" des Feinstaubs oder als "coarse fraction" bezeichnet. Die Partikel mit einem aerodynamischen Durchmesser von weniger als 0,1 Mikrometer (das sind 100 Milliardstel Meter) bilden die Fraktion der ultrafeinen Partikel (UFP).
1.2 NOx
Stickoxide entstehen bei hohen Temperaturen durch Reaktion von Sauerstoff mit Stickstoff. Bei Verbrennungsvorgängen reagiert Sauerstoff mit Stickstoff und bildet Stickstoffmonoxid (NO) und zu einem geringeren Ausmaß Stickstoffdioxid (NO2). In weiteren Oxidationsreaktionen wird NO
unter Beteiligung von Sauerstoff, Ozon und organischen
Verbindungen zu NO2 aufoxidiert. NO2 ist sehr reaktiv
und nimmt in Gegenwart von Sonnenlicht gemeinsam mit
organischen Verbindungen und Sauerstoff an der Bildung
von Ozon und anderen Photooxidantien teil. Die Hauptquellen von Stickstoffoxiden sind Verbrennungsmotoren
und Feuerungsanlagen für Kohle, Öl, Gas, Holz und Ab-
Umweltmed – Hygiene – Arbeitsmed 20 (1) 2015
PERSONALIEN
Nachruf auf
Herrn Prof. Dr. Friedrich Pott
Am 11. Dezember 2014 ist Professor Dr. med. Friedrich
Pott im Alter von 83 Jahren plötzlich und unerwartet verstorben. Damit hat ein großer Wissenschaftler von enormer Schaffenskraft und beispielhafter Rechtschaffenheit
die Bühne verlassen.
Nach seinem Studium der Psychologie und der Medizin in
Erlangen, Freiburg und Düsseldorf promovierte er 1961 über
Blutgerinnungsstörungen bei Leberkranken. Sein Berufseinstieg erfolgte in klinischen Abteilungen für Innere Medizin, Kinderkrankheiten, Chirurgie und
Gynäkologie in Leverkusen und Düsseldorf, bis er 1965 wissenschaftlicher Assistent im Institut für Hygiene und Mikrobiologie der Medizinischen Akademie Düsseldorf wurde.
Im Jahr darauf wechselte er als wissenschaftlicher Mitarbeiter an das Medizinische Institut für Lufthygiene und
Silikoseforschung. Am Anfang war er
im Team mit Professor Dr. Dr. H.-W.
Schlipköter und weiteren Mitarbeitern
des Instituts in die Entwicklung eines
vorbeugenden Medikaments gegen die
Staublunge (Silikose) der Bergleute involviert; es entstand
der Wirkstoff Polyvinylpyridin-N-oxid, der in Verbindung
mit Tetrandrin bis heute in China eingesetzt wird. Für diese
Arbeiten wurde er 1969 in Rom gemeinsam mit Prof. Schlipköter und Dr. Grundmann mit dem Premio Internazionale
per la Prevenzione della Silicosi ausgezeichnet.
Im Jahre 1968 bekam er die Leitung der Abteilung für "Experimentelle Hygiene" übertragen, deren Hauptaufgabe in
der Tumorforschung bestand. Diese berufliche Weichenstellung sollte sich als segensreich herausstellen, denn nun
konnte er sein von ärztlicher Ethik getragenes wissenschaftliches Engagement für den Schutz der Menschen vor Gesundheitsbeeinträchtigungen durch die Belastung mit krebserzeugenden Gefahrstoffen am Arbeitsplatz und in der Umwelt einsetzen.
Ein besonderer Forschungsschwerpunkt seiner Abteilung
waren jedoch bis zuletzt die faserförmigen Stäube. Bereits
1967 hat er mit dem Nachweis der krebserzeugenden Wirkung verschiedener Asbestproben im Tierversuch begonnen.
Die Asbestose war zwar als Berufskrankheit ein altbekanntes
Problem, aber über die krebserzeugende Wirkung der unterschiedlichen Asbestarten waren die Informationen bis in
die 60er Jahre spärlich. Deshalb begann er mit der Prüfung
verschiedener Asbestproben auf ihre krebserzeugende Potenz im Tiermodell und fand nach und nach heraus, dass
58
das Längen-Dicken-Verhältnis der Fasern in Verbindung mit
ihrer Biobeständigkeit über die Höhe des Risikos einer Auslösung von Mesotheliomen und Lungentumoren entscheidet.
Damit legte er den Grundstein für die Herstellung weit weniger gesundheitsschädlicher künstlicher Fasern. Für seine
Arbeiten wurde er 1976 mit dem E.-W.-Baader Preis der
Deutschen Gesellschaft für Arbeitsmedizin und 1991 mit
dem Ramazzini-Preis und der Aufnahme in das Collegium
Ramazzini ausgezeichnet.
Im Jahre 1974 habilitierte er sich für
das Fach Hygiene an der Universität
Düsseldorf mit dem Thema "Ergebnisse aus Tierversuchen zur kanzerogenen
Wirkung faser-förmiger Stäube und ihre
Deutung im Hinblick auf die Tumorentstehung beim Menschen".
Die ausgehenden sechziger Jahre waren bis in die achtziger Jahre hinein eine
Periode, in der auch die Luftbelastung
mit toxischen und krebserzeugenden
Schadstoffen öffentlich problematisiert
wurde. Als die Frage nach der Gesundheitsschädlichkeit von Blei aus Benzinmotorabgas in der gesundheitspolitischen Diskussion eine große Rolle spielte, steuerte seine
Abteilung Untersuchungsergebnisse über die unterschiedliche Resorption von Blei nach inhalativer und enteraler Aufnahme bei. Die wissenschaftlichen Arbeiten aus dem Medizinischen Institut für Umwelthygiene (MIU), wie das Institut
ab 1979 hieß, über die gesundheitsschädlichen Wirkungen
von Blei waren eine wesentliche Grundlage für das BenzinBlei-Gesetz und der Einführung von bleifreiem Benzin.
Ein weiteres Arbeitsgebiet war die Prüfung von Nickel,
mehreren Nickelverbindungen und Legierungen sowie Cadmiumverbindungen auf ihre krebserzeugende Wirkung.
Dabei setzte die Zusammenarbeit mit dem FraunhoferInstitut für Toxikologie und Aerosolforschung in Hannover besondere Akzente. Mehrere Studien mit Kohleofenabgas, Dieselruß, Schwermetallen und faserförmigen Stäuben
hat er gemeinsam mit Herrn Prof. Heinrich und Herrn
Dr. Muhle geplant und ausgewertet, von denen die Inhalationsstudien mit Dieselmotoremissionen weltweit die größte Beachtung fanden.
Bei der tierexperimentellen Untersuchung von Dieselmotoremissionen ergab sich überraschend, dass diese Lungentumoren erzeugt hatten, obwohl die geringe Konzentration an bekannten krebserzeugenden Stoffen im Dieselruß dies
nicht erwarten ließ. So kam es zu der Frage, ob die kleinen
Partikeln die Krebsursache darstellen und ob schließlich klei-
Umweltmed
– Hygiene
– Arbeitsmed
(1)(2015)
2015
Umweltmed
– Hygiene
– Arbeitsmed
20 (1) 58 20
– 59
© ecomed Medizin, eine Marke der ecomed-Storck GmbH, Landsberg
PERSONALIEN
ne Partikeln jeder chemischen Zusammensetzung Lungentumoren erzeugen können, wenn sie in der Lunge beständig
sind. Im Rahmen der gemeinsam mit dem Institut für Toxikologie und Aerosolforschung der Fraunhofer-Gesellschaft
durchgeführten Inhalationsversuche ergaben sich Hinweise, wonach kleine Partikeln jeder Art im Prinzip Lungentumoren verursachen können. Der Ausfluss dieser experimentellen Befunde und die Ergebnisse epidemiologischer Untersuchungen an Berufstätigen mit ausgeprägter Exposition
gegenüber Dieselmotoremissionen sind die EU-Vorschriften
zum Einbau von Rußfiltern in PKW und die Entwicklung
von Dieselmotoren mit äußerst geringen Emissionen von
Rußpartikeln.
Ebenfalls in Zusammenarbeit mit dem Institut für Toxikologie und Aerosolforschung der Fraunhofer-Gesellschaft in
Hannover versuchte er mit tierexperimentellen Methoden
die für regulatorische Eingriffe wichtige Frage zu beantworten, ob ein Einzelstoff aus der umfangreichen Klasse der
polyzyklischen aromatischen Kohlenwasserstoffe (PAK) ausreicht, um die Belastung mit Rauchgasen und Motorabgasen
zu charakterisieren, und welcher davon dies sein könnte.
Die Wahl fiel auf das Benzo(a)pyren, das bis heute als Leitsubstanz für die PAK standardmäßig sowohl bei Messungen
an bestimmten Arbeitsplätzen als auch in der Umwelt bestimmt wird.
In der Umwelthygiene war sein Denken von der Sorge getragen, dass die – wenngleich geringe – Immissionsbelastung
mit krebserzeugenden Stoffen wegen der großen Zahl der
davon betroffenen Personen zu zahlreichen Erkrankungsund Todesfällen in der Allgemeinbevölkerung führen könnte. Ein Indiz in dieser Richtung lieferte der 1994 erschienene Krebsatlas Nordrhein-Westfalen, den seine Abteilung
gemeinsam mit der Abteilung für Biostatistik des MIU erstellte. Die städtischen Verdichtungsgebiete insbesondere des
Ruhrgebiets wiesen darin eine höhere Lungenkrebsmortalität
als die ländlichen Regionen auf. Allerdings war bei dieser
Methodik nicht auszuschließen, dass das Ergebnis durch unterschiedliches Rauchverhalten zwischen Stadt- und Landbevölkerung verzerrt war.
Angesichts der Tatsache, dass in der Regel keine Wirkungsschwelle für krebserzeugende Stoffe definiert werden kann,
unterstützte er die Anwendung der quantitativen Risikoabschätzung nach dem Unit-Risk-Konzept der amerikanischen
Umweltschutzbehörde EPA, um Risiken im "nicht beobachtbaren Bereich" unterhalb toxikologischer und epidemiologischer Nachweismöglichkeiten abschätzen zu können. Ein
konkretes Resultat dieser Bemühungen war der als Zwischenschritt gedachte Vorschlag zur Verringerung des damaligen
Stadt-Land-Gefälles bei der Belastung mit krebserzeugenden
Luftschadstoffen vom Faktor 10 auf den Faktor 5 durch den
Länderausschuss für Immissionsschutz (LAI).
In analoger Weise ließ sich mit dieser Methode abschätzen,
welche Krebsrisiken durch die Exposition mit krebserzeugenden Luftschadstoffen am Arbeitsplatz einhergehen. So
wurde 1992 im Auftrag der Bundesanstalt für Arbeitsschutz
unter seiner Leitung ein umfangreiches Gutachten zu der
Umweltmed – Hygiene – Arbeitsmed 20 (1) 2015
Frage erstellt, wie hoch das mit einer Ausschöpfung der "technischen Richtkonzentrationen" (TRK-Werte) verbundene
Krebsrisiko sein könnte. Bei aller Kritik an dieser Methodik
erlaubte sie doch der zuständigen Behörde, große von kleinen Risikobeiträgen zu unterscheiden und beim Arbeitsschutz
entsprechende Prioritäten zu setzen.
Aufgrund seiner Expertise auf dem Gebiet der tierexperimentellen Kanzerogenitätsprüfung war er langjähriges Mitglied
in Gremien, die mit der Entwicklung von Richt- und Grenzwertvorschlägen befasst waren:
• VDI-Kommission Reinhaltung der Luft
• Mitglied es UA IV "Krebserzeugende Arbeitsstoffe" im
Ausschuss für Gefahrstoffe (AGS) beim Bundesminister für Arbeit und Sozialordnung
• Senatskommission zur Prüfung gesundheitsschädlicher
Arbeitsstoffe der DFG (MAK-Kommission)
• Beraterkreis Toxikologie des Ausschusses für Gefahrstoffe
beim Bundesminister für Arbeit und Sozialordnung
• AG des Länderausschusses für Immissionsschutz (LAI)
zur Erarbeitung von Grenzwertvorschlägen für krebserzeugende Luftverunreinigungen.
Dem "Gesamtprogramm Krebsbekämpfung" der Bundesregierung stand er als Berater zur Verfügung.
Sein Ruf als erstklassiger Fachmann reichte weit über die
Grenzen Deutschlands hinaus. Dies belegen u. a. häufige
Einladungen zu internationalen Expertensitzungen der Weltgesundheitsorganisation (WHO), des internationalen Krebsforschungsinstituts (IARC) in Lyon und der amerikanischen
Umweltschutzbehörde (EPA).
Bisweilen hat man aus Kreisen der Wirtschaft versucht, ihn
mit Schadenersatzforderungen einzuschüchtern. Doch dies
hat ihn von seiner Linie nie abbringen können. Die Erinnerung an ihn wird immer mit seinem aufopferungsvollen und
bisweilen auch kämpferischen Engagement für den Arbeitsschutz und den umweltbezogenen Gesundheitsschutz verbunden sein. Von ihm konnte man lernen, was es heißt, "dicke
Bretter zu bohren". An ihm musste sich orientieren, wer ein
lebendes Beispiel für persönliche Integrität suchte. Ihn zeichnete aus, dass er trotz seines bedingungslosen Einsatzes ein
Mensch mit Herz und Einfühlungsvermögen blieb.
Mit ihm ist ein Kollege von uns gegangen, der seinem beruflichen Umfeld, aber auch der Fachwelt insgesamt, sehr
viel gegeben hat. Er hat so viele Spuren hinterlassen, die
durch seinen Tod nicht verwischt werden können. Wir
werden ihn immer in bester Erinnerung behalten.
Unterzeichner:
Dr. Michael Csicsaky, Prof. Dr. Ulrich Ewers,
Prof. Dr. Uwe Heinrich, Prof. Dr. Bijan Kouros,
Dr. Hartwig Muhle, Dr. Beate Pesch,
Dr. Markus Roller, Prof. Dr. Dr. Heinz-Erich Wichmann,
Prof. Claudia Hornberg im Namen der Gesellschaft für
Hygiene, Umweltmedizin und Präventivmedizin (GHuP)
59
UMWELTMEDIZIN · HYGIENE · ARBEITSMEDIZIN
Autorenhinweise
Herausgeber:
Prof. Dr. Thomas Eikmann
Institut für Hygiene und Umweltmedizin, Justus-Liebig-Universität Gießen, 35385 Gießen
Tel.: 0641/99-41450, E-Mail: [email protected]
Prof. Dr. med. Caroline W. Herr
Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit (LGL), 80538 München
Tel.: 09131-6808-4202, E-Mail: [email protected]
Prof. Dr. med. Ursel Heudorf
Amt für Gesundheit der Stadt Frankfurt am Main, Abteilung Umweltmedizin und Hygiene, 60313 Frankfurt/Main
Tel.: 069-212-36980, E-Mail: [email protected]
Prof. Dr. med. Dennis Nowak
Institut und Poliklinik für Arbeits-, Sozial- und Umweltmedizin, WHO Collaborating Centre for Occupational Health,
Klinikum der Universität München, 80336 München
Tel.: 089-5160-2301, E-Mail: [email protected]
Redaktion:
Susanne Fischer, ecomed Medizin, eine Marke der ecomed-Storck GmbH, 86899 Landsberg am Lech
Tel.: 08191/125-500, Fax: 08191/125-292, E-Mail: [email protected]
1. ALLGEMEINES
3. LITERATUR
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309-315):
2. MANUSKRIPTUMFANG UND -INHALT
Die Länge des Beitrags muss dem Inhalt angemessen sein. Die Beiträge
sollen straff abgefasst sein; auf bekannte Tatsachen soll nur durch Literaturzitate verwiesen werden. Die Literatur zum Thema (insbesondere die internationale!) muss dazu aktuell und kritisch ausgewertet werden. Wissenschaftliche Originalarbeiten, Fallstudien und Statusberichte sollten maximal 6-8 Druckseiten lang sein und maximal 10 Abbildungen inkl. Tabellen
umfassen. Literaturstudien und Übersichtsarbeiten können auch länger
sein; im Zweifelsfall wenden Sie sich bitte an die Redaktion. Eine Druckseite enthält ca. 5000 Zeichen (inkl. Leerzeichen) und entspricht etwa 2,5
Manuskriptseiten. Die Zeichenzahl ermitteln Sie in Word mithilfe der Funktion: Extras → Wörter zählen.
Die Arbeit ist als Datei per E-Mail oder auf Diskette (bitte alle Dateien
eindeutig benennen!) beim Herausgeber oder der Redaktion einzureichen.
Die Zusendung eines Ausdrucks ist zunächst nicht notwendig; die Redaktion fordert ihn bei Bedarf an.
Jeder wissenschaftliche Beitrag muss folgende Teile enthalten: Beitragsüberschrift, alle Autorennamen inkl. Vornamen und vollständigen
Institutsadressen, Korrespondenzautor mit Telefon- und Faxnummer und
E-Mail-Adresse, Zusammenfassung mit max. 1500 Zeichen, 3-6 Schlagwörter in deutscher Sprache, englischer Abstract mit max. 1500 Zeichen
mit Überschrift, 3-5 englische Keywords. Zusammenfassung und Abstract
sollten möglichst folgendermaßen gegliedert sein: Hintergrund/Background,
Methode/Method, Ergebnisse/Results, Schlussfolgerungen/Conclusions. Alle
englischen Teile des Manuskripts sollen von einem native speaker kontrolliert werden; für deren Qualität sind ausschließlich die Autoren verantwortlich!
Bevorzugtes Dateiformat für Texte ist das DOC- (für Microsoft Word) oder
das RTF-Format. Bitte formatieren Sie den Text so wenig wie möglich; die
Gestaltung des Layouts übernimmt der Verlag.
Wir verwenden die gemäßigte neue Rechtschreibung. Informationen dazu
finden Sie z.B. im Internet unter www.neue-rechtschreibung.de. Bitte bei Dezimalzahlen keine Punkte, sondern Kommata verwenden. Die Schreibweise
medizinischer Fachausdrücke richtet sich nach dem Roche-Lexikon Medizin (Verlag Urban und Fischer).
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a) Bis zu sechs Autoren alle auflisten, bei mehr als 6 Autoren 3 auflisten,
dann mit et al. abkürzen.
b) Die Vornameninitialen werden den Familiennamen nachgestellt; keine
Punkte hinter den Vornameninitialen und keine Leerzeichen zwischen
den Vornameninitialen.
c) Die Autorennamen werden durch Kommata voneinander getrennt.
d) Zeitschriftennamen werden abgekürzt (nach Medline, wenn
möglich).
Weitere Einzelheiten ergeben sich aus den folgenden Beispielen:
Zeitschriftenartikel (die Heftangabe in runden Klammern kann auch entfallen):
Kralj N, Beie M, Hofmann F (1999): Chirurgische Handschuhe – wie gut
schützen sie vor Infektionen? Gesundheitswesen 61(5), 398-403
Bücher und andere Monographien:
Strubelt O (1996): Gifte in Natur und Umwelt. Spektrum Verlag, Heidelberg,
S. 33
Buchkapitel/Beiträge in Sammelwerken oder Loseblattwerken:
Babisch W (2003): Lärm. In: Wichmann HE, Schlipköter HW, Fülgraff G,
Hrsg.: Handbuch der Umweltmedizin. 26. Ergänzungslieferung
4/03. ecomed, Landsberg
Die Angaben für hier nicht genannte Textarten (Gesetze, Tagungsberichte,
Leitlinien etc.) müssen möglichst vollständig und nachvollziehbar sein. Bei
Internetadressen ist das Datum des letzten Abrufs anzugeben.
4. ABBILDUNGEN UND TABELLEN
Abbildung sollen möglichst in digitaler Form eingereicht werden. Die Auflösung muss mindestens 300 dpi betragen. Es können TIF, JPG, Excel,
Powerpoint und andere Dateiformate verwendet werden; im Zweifelsfall
setzen Sie sich bitte mit der Redaktion in Verbindung. Die Linienstärke in
Strichzeichnungen muss mindestens 0,5 pt (0,2 mm) betragen.
Tabellen müssen mit einem Tabellen-Editor (z.B. in Word) oder in einem
Tabellenprogramm (z.B. Excel) erstellt werden; Tabellen in PowerPoint sind
ungeeignet! Zur Einrichtung von Tabellenspalten keinesfalls Tabulatoren
oder Leerzeichen benutzen.
Tabellen und Abbildungen müssen so gekennzeichnet sein, dass sie problemlos dem Text zugeordnet werden können. Die Legenden müssen so
gestaltet sein, dass deren Inhalt auch ohne Lektüre des Texts verständlich ist.
Umweltmed – Hygiene – Arbeitsmed 20 (1) 60 (2015)
© ecomed Medizin, eine Marke der ecomed-Storck GmbH, Landsberg

Hygiene und Sicherheit Wissen Sie als Patient, was Ihr Praxisteam

MOTIVATION von Mitarbeiter/innen

Was ein Schulanfänger können, kennen bzw. wissen sollte

Hygiene im Alltag - Mukoviszidose e.V.

MRSA

als Hygienebeauftragte - f & w fördern und wohnen

Jahrestagung NRW - Hygieneworkshop Reha

Flyer Krankenhaushygienetag

Editorial - Brauwelt

Dr. rer. med. (Dipl. Biol.) Torsten Koburger