Festgestellte Mängel 1 Bremsanlage 2 Lenkung 1/101 Bremspedallagerung Endanschlag 1/102 Bremspedal Zustand/Weg Vakuump./Kompressor/Behälter Manometer/Druckwarnanzeige Feststellbremse Hebel/Ratsche 1/103 Anhänger-Bremsanschluss Energievorrats-/Druckluftbehälter Hauptbremszyl./Bremskraftverst. 1/106 1/108 1/109 1/110 1/113 Bremsbeläge/-klötze 1/114 Bremstrommel/-scheiben Bremsseile/ 1/115 -zugstangen/-gestänge/-hebel 1/116 Radbremszylinder 1/117 Bremskraftregler 1/118 automatische Gestängesteller 1/119 Retarder 1/120 Auflaufeinrichtung 1/21 Betriebsbremse Wirkung 1/22 Betriebsbremse Wirksamkeit 1/31 Hilfsbremse Wirkung 1/32 Hilfsbremse Wirksamkeit 1/41 Feststellbremse Wirkung/Wirksamkeit 1/50 Retarder/Motorbremse Wirkung 1/60 Blockierverhinderer 1/70 Bremsflüssigkeit 3 4 ladung S , , , , , , 4/42 Kraftstoffbehälter/-leitungen Fahrtrichtungsanzeiger Schalter 4/43 Unterfahrschutz Fahrtrichtungsanzeiger Frequenz 4/44 Ersatzradhalterung Nebelscheinwerfer/Nebelschlussleuchten Anbringung Leerlaufdrehzahl Wirkung links [kn] , , , , , , FBA Abbremsung [%] Hilfsbremse = Ein Kreis der BBA FBA CO bei erhöhter Leerlaufdrehzahl min–1 ppm Wirkung rechts [kn] HBA 2 Achslast [t] Betriebsbremse 1 , HC bei Leerlaufdrehzahl Vol % BBA Feststellbremse Achse CO bei Leerlaufdrehzahl 2/14 Lenkgetriebe 1/112 Bremsschläuche Fahrtrichtungsanzeiger Lichtfarbe/optische Wirkung 6/13 6/14 Gasanlage Ständer/Fußraster 6/15 Kette 6/16 Zapfwellenabdeckung Bemerkungen: , Vol % Bitte stark umrandete Teile in Blockschrift ausfüllen, Zutreffendes bitte ankreuzen 7/120 7/130 7/140 7/150 4/51 Fahrzeugverbindende Einrichtungen 7/160 6/17 4/52 Abschleppvorrichtung vorne/hinten Kipp/-Ladevorrichtung 6/21 2/15 Nebelsw./schlussl. Zust./Funktion 7/170 Lenkgelenke Fahrerhaus/Karosserie 4/53 Anlassvorrichtung allgemeiner Zustand 2/16 Nebelsw./schlussl. Lichtf./opt. Wirk. Lenkgestänge/ 7/180 6/22 4/61 Fahrerh./Karosserie Befestigung 2/17 Haltegriffe -seile/-hebel, Spurstange Rückfahrscheinw. Zust./Funktion 6/23 7/190 Lenkhilfe 4/62 Türen/Schlösser Druckbehälter Rückfahrscheinwerfer 2/18 Lichtfarbe/optische Wirkung 7/200 6/24 Lenkungsdämpfer Ersatzrad 4/70 Fahrerhaus/Karosserie Boden 6/25 2/19 Kennzeichenbeleuchtung 7/210 Drehkranz Kennzeichnungstafeln 4/81 Sitze 2/20 Rückstrahler 7/220 6/26 Lenkrad/Lenker Aufschriften/Geschw.-Schild 4/90 Trittstufen 6/3 2/30 Funktionsanzeiger Lenkungsspiel 4/100 Kraftübertragung Elektrische Verbindung 8 Umweltbelästigung Zugfahrzeug – Anhänger 4/110 8/10 3 Sicht Lärmentwicklung Elektrische Leitungen 7 Sonstige Ausstattung 3/1 Sonstige Leuchten/ 4/120 8/21 Sichtfeld 7/11 rückstrahlende Flächen Sicherheitsgurte Einbausicherheit 7/12 Fremdzündungsmotor Abgase 3/2 8/22 Scheiben Selbstzündungsmotor Abgase Sicherheitsgurte Zustand 3/3 5 Achsen/Räder/ 8/30 Rückspiegel 7/13 Funkentstörung Reifen/Aufhängungen Sicherheitsgurte Betrieb 7/20 3/4 8/40 5/11 Scheibenwischer Flüssigkeitsverlust Achskörper Feuerlöscher 3/5 5/12 Scheibenwascher 7/30 Achsaufhängung Schlösser/Diebstahlsicherung 7/40 9 Zusätzlich für 3/6 5/13 Defroster Federung/Stabilisator Personenbeförderung Warndreieck 9/1 5/14 7/50 Notausstiege Stoßdämpfer Verbandzeug 4 Beleuchtung, Elektrik 7/60 9/2 5/15 Heizung Fernlicht/Abblendlicht 4/11 Radlager Unterlegkeile 9/3 Zustand/Funktion 5/21 7/70 Lüftung 4/12 Räder/Felgen Schallzeichen Fern-/Abblendlicht Einstellung 7/80 9/4 5/22 Sitzausstattung 4/13 Bereifung Geschwindigkeitsmesser Fern-/Abblendlicht Schalter 9/5 5/31 Fahrtenschreiber/Kontrollgerät 7/90 Innenbeleuchtung 4/14 Traggelenke Fern-/Abblendlicht Wirkungsgrad 7/91 Vorhandensein/Verplombung 5/32 Begrenzungs-/Schluss-/ 4/21 Quer-/Schräg-/Längslenker Fahrtenschr./Kontrollgerät Funktion Umrissleuchten Zustand/Funktion 10 Identifikation Begr.-/Schluss-/Umrissleuchten 4/22 7/100 10/1 Geschwindigkeitsbegrenzer Lichtfarbe/optische Wirkung 6 Fahrgestell/ Vorhandensein/Verplombung 7/101 Kennzeichentafeln 4/31 10/2 daran befestigte Teile Geschwindigkeitsbegr. Funktion Bremsleuchten Zustand/Funktion Fahrgestellnummer 6/11 4/32 10/3 7/110 Rahmen/sonstige tragende Teile Batteriebefestigung Bremsl. Lichtf./opt. Wirkungsgrad Motortype 4/41 6/12 7/111 11/1 Abgasführungen/Schalldämpfer Fahrtrichtungsanz. Zust./Funktion Batterietrennschalter 1/104 1/111 Bremsleitungen 2/13 Lenksäule 1/107 Bremsventile 2/12 schwergängig 1/105 Handbremsventil 2/11 Bitte bei Anfragen oder Nachträgen immer die Geschäftszahl angeben. l / Absorptionsbeiwert Erhöhte Leerlaufdrehzahl / Schwärzungszahl Abregeldrehzahl 1 min–1 m1 BE , , , , , , , Name/Firma (Antragsteller) Prüfnummer: Verw-A € ........................................................ Stempel.G. € ........................................................ Komm.G. € ........................................................ Waage € ........................................................ Summe e ............................................... Telefon bezahlt Unterschrift Datum Abholung Zusendung An das Amt der Steiermärkischen Landesregierung Abteilung 15 Energie, Wohnbau, Technik Referat für Kraftfahrwesen 8041 GRAZ, Petrifelderstraße 102 Ansuchen um Einzelgenehmigung gemäß § 31 KFG 1967 Ansuchen um Einzelgenehmigung gemäß § 31a KFG 1967 Ansuchen um Ausnahmegenehmigung gemäß § 34 KFG Fotos: Ansuchen um Ausnahmegenehmigung gemäß § 34a KFG Für Pkw: 2 von links vorne, neutraler Hintergrund zirka 9 13 cm Anzeige einer Änderung gemäß § 33 (2) KFG 1967 (neue Einzelgenehmigung) Anzeige einer Änderung gemäß § 33 (3) KFG 1967 Datenauszug gemäß § 28b KFG Für Lkw, Krad, Anhänger, etc.: je 2 von links vorne und rechts hinten, neutraler Hintergrund, zirka 9 13 cm Datennacherfassung 10-km/h- Bescheinigung Fahrgestellnummer (FIN): EU-Genehmigungs-Nr.: Art des Fahrzeuges: Satzformat: Marke: Sonstiges Anschrift Type: Klasse: Variante: Version: Handelsbezeichnung: Name d. Herstellers: Anbringung Fahrgestellnr.: Anbringung Typenschild: Erstmalige Zulassung am: Letzter Zulassungsbesitzer: Anzahl Vorbesitzer: Übersiedlungsgut Letztes Kennzeichen: Schenkung Farbe: Abmeldung am: Veräußerungsverbot Historisches KFZ "R" erforderlich Zulassungseinschränkung/Verwendungsbestimmung: .................................................................................................................................................................................. Prüfort Prüftag Die Prüfung des Fahrzeuges erfolgte ohne Zerlegungsarbeiten. Mängel konnten daher nur bei jenen Punkten angezeichnet werden, wo diese offensichtlich erkennbar waren. Der beschriebene Zustand bezieht sich auf den Zeitpunkt der Prüfung und beinhaltet keine Prognose. Sämtliche Mängel sind unverzüglich zu beheben. Prüfergebnis: ohne Mängel Der Sachverständige für die Einzelprüfung gem. § 125 KFG 1967 Meister leichte Mängel schwere Mängel Zur Kenntnis genommen Persönlich ausgefolgt Unterschrift Der Sachverständige für die Einzelprüfung gem. § 125 KFG 1967 exped. mit RSb GDB übermittelt Datum Lagerzahl 382. Kraftfahrwesen, Antrag auf Einzelgenehmigung – Änderung. – Steiermärkische Landesdruckerei GmbH – 1780-2013 (Nachdruck oder andere Formen der Vervielfältigungen – auch auszugsweise – nur mit ausdrücklicher schriftlicher Genehmigung der Steiermärkischen Landesdruckerei GmbH) Zutreffendes bitte ankreuzen Anzahl der Antriebsachsen: gebremste Achsen ................................ Reifen + Felgen Var. 2 Reifen + Felgen Var. 1 1. Achse Lenkhilfe ............................................................................. Reifen + Felgen Var. 3 Reifen + Felgen Var. 4 Reifen Felgen Reifen 2. Achse Felgen 3. Achse Reifen Felgen 4. Achse Reifen Felgen Betriebsbremse Hydraul. Sauglufthilfe Drucklufthilfe Hilfsbremse Ein Kreis der Betriebsbremse Verlangsameranlage Motorstaubremse Gleichzeitig Feststellbremse hydraulisch Radstand mm Druckluft ALB ABV Feststellbremse Mech. Auflaufbremse Federspeicher mechanisch Auf.......................Achse(n) elektrisch Spurweite mm 1. Achse 2. Achse 3. Achse 4. Achse Höchste zulässige Achslasten kg 1. Achse 2. Achse 3. Achse 4. Achse Achshöchstlasten kg 1. Achse 2. Achse 3. Achse 4. Achse Aufbau und Aufbauten 1. Reihe Sitzplätze gesamt Anzahl d. Türen: 3. Reihe 4. Reihe Typenbezeichnung Rollstuhl Anzahl/Anordnung Zylinder Hubraum cm3 Gas Diesel Leistung kW/Umdrehung min-1 ......................... Kupplung/Getriebe: Länge mm Stehplätze hintere Kennzeichentafel: einzeilig zweizeilig Hersteller d. Motors Kraftstoff: Benzin 2. Reihe Übersetzung 1. Gang/Antriebsübersetzung Breite mm Masse fahrbereit Höhe Eigengewicht Abstand a/b Länge Ladefläche Übergang hi. höchstes zul. Ges.-Gew. Kg Höchstgewicht Höchste zul. Sattellast/Stützlast Sattelhöchstlast Lastzuggesamtgewicht Bauartgeschwindigkeit km/h dB(A) Betriebsgeräusch Nahfeldpegel dB(A)/U/min. Abgasrichtlinie Abgasklasse Co ........................ HC ........................ Nox ........................ HC+Nox ........................ Begutachtungsplakette weiß grün ohne Partikel ........................ k-Wert ........................ Co2 (Komb.) ........................ Verbrauch (Komb.) ........................ Anhängevorrichtung Gen.Nr. S= Anhängelasten: ungebremst Anmerkungen: gebremst D= Dc= anders als auflaufgebr. V= U= Festgestellte Mängel 1 Bremsanlage 2 Lenkung 1/101 Bremspedallagerung Endanschlag 1/102 Bremspedal Zustand/Weg Vakuump./Kompressor/Behälter Manometer/Druckwarnanzeige 2/11 2/12 schwergängig 1/103 2/13 Lenksäule 1/104 2/14 Lenkgetriebe 2/15 Bremsventile 1/105 Lenkgelenke 1/106 Lenkgestänge/ -seile/-hebel, Spurstange 1/107 Lenkhilfe Anhänger-Bremsanschluss 1/108 Lenkungsdämpfer 2/18 Energievorrats-/Druckluftbehälter 1/109 Drehkranz Handbremsventil Feststellbremse Hebel/Ratsche Hauptbremszyl./Bremskraftverst. ladung S 3/5 Scheibenwascher 3/6 Defroster 4/42 Kraftstoffbehälter/-leitungen 6/13 Fahrtrichtungsanzeiger Schalter 4/43 Unterfahrschutz 6/14 Fahrtrichtungsanzeiger Frequenz 4/44 Ersatzradhalterung 4 Beleuchtung, Elektrik Fernlicht/Abblendlicht Zustand/Funktion Fern-/Abblendlicht Einstellung Fern-/Abblendlicht Schalter 5/12 Achsaufhängung 5/13 5/14 Stoßdämpfer 5/15 4/11 Radlager 4/12 Räder/Felgen 5/21 4/13 Bereifung 5/22 5/31 4/14 Traggelenke Fern-/Abblendlicht Wirkungsgrad 5/32 Begrenzungs-/Schluss-/ 4/21 Quer-/Schräg-/Längslenker Umrissleuchten Zustand/Funktion Begr.-/Schluss-/Umrissleuchten 4/22 Lichtfarbe/optische Wirkung 6 Fahrgestell/ 4/31 daran befestigte Teile Bremsleuchten Zustand/Funktion 6/11 4/32 Rahmen/sonstige tragende Teile Bremsl. Lichtf./opt. Wirkungsgrad 4/41 6/12 Abgasführungen/Schalldämpfer Fahrtrichtungsanz. Zust./Funktion HC bei Leerlaufdrehzahl Leerlaufdrehzahl , , , , , , FBA Abbremsung [%] Hilfsbremse = Ein Kreis der BBA FBA Ständer/Fußraster 6/15 Kette 6/16 Zapfwellenabdeckung Schlösser/Diebstahlsicherung Bemerkungen: , 7/120 7/130 7/140 9 Zusätzlich für Personenbeförderung 7/50 Notausstiege Verbandzeug 7/60 Unterlegkeile Heizung 7/70 Lüftung Schallzeichen Geschwindigkeitsmesser Fahrtenschreiber/Kontrollgerät Vorhandensein/Verplombung Fahrtenschr./Kontrollgerät Funktion Geschwindigkeitsbegrenzer Vorhandensein/Verplombung Geschwindigkeitsbegr. Funktion 7/80 7/91 7/100 7/101 7/111 Batterietrennschalter Sitzausstattung 7/90 Innenbeleuchtung 7/110 Batteriebefestigung Vol % 7/30 7/40 Warndreieck CO bei erhöhter Leerlaufdrehzahl min–1 ppm Wirkung rechts [kn] Gasanlage 7/150 4/51 Fahrzeugverbindende Nebelscheinwerfer/NebelEinrichtungen schlussleuchten Anbringung 7/160 6/17 4/52 Abschleppvorrichtung vorne/hinten Kipp/-Ladevorrichtung Nebelsw./schlussl. Zust./Funktion 7/170 6/21 Fahrerhaus/Karosserie 4/53 Anlassvorrichtung Nebelsw./schlussl. Lichtf./opt. Wirk. allgemeiner Zustand 7/180 6/22 4/61 Fahrerh./Karosserie Befestigung Haltegriffe Rückfahrscheinw. Zust./Funktion 7/190 6/23 4/62 Türen/Schlösser Druckbehälter Rückfahrscheinwerfer Lichtfarbe/optische Wirkung 7/200 6/24 Ersatzrad 4/70 Fahrerhaus/Karosserie Boden Kennzeichenbeleuchtung 7/210 6/25 Kennzeichnungstafeln 4/81 Sitze Rückstrahler 7/220 6/26 Aufschriften/Geschw.-Schild 4/90 Trittstufen Funktionsanzeiger 6/3 4/100 Kraftübertragung Elektrische Verbindung 8 Umweltbelästigung Zugfahrzeug – Anhänger 4/110 8/10 Elektrische Leitungen 7 Sonstige Ausstattung Lärmentwicklung Sonstige Leuchten/ 4/120 8/21 7/11 Fremdzündungsmotor Abgase rückstrahlende Flächen Sicherheitsgurte Einbausicherheit 8/22 7/12 Selbstzündungsmotor Abgase Sicherheitsgurte Zustand 5 Achsen/Räder/ 8/30 7/13 Funkentstörung Reifen/Aufhängungen Sicherheitsgurte Betrieb 8/40 5/11 7/20 Flüssigkeitsverlust Achskörper Feuerlöscher Federung/Stabilisator HBA 4 Betriebsbremse 3 , , , , , , 3/4 Scheibenwischer Wirkung links [kn] BBA Feststellbremse Achse 2 3/3 Rückspiegel Vol % Achslast [t] 3/2 Scheiben Bremsseile/ 1/115 -zugstangen/-gestänge/-hebel 1/116 Radbremszylinder 1/117 Bremskraftregler 1/118 automatische Gestängesteller 1/119 Retarder 1/120 Auflaufeinrichtung 1/21 Betriebsbremse Wirkung 1/22 Betriebsbremse Wirksamkeit 1/31 Hilfsbremse Wirkung 1/32 Hilfsbremse Wirksamkeit 1/41 Feststellbremse Wirkung/Wirksamkeit 1/50 Retarder/Motorbremse Wirkung 1/60 Blockierverhinderer 1/70 Bremsflüssigkeit CO bei Leerlaufdrehzahl 3/1 Sichtfeld 1/114 Bremstrommel/-scheiben 1 2/30 3 Sicht 1/113 Bremsbeläge/-klötze , 2/20 1/110 Lenkrad/Lenker 1/112 Bremsschläuche 2/17 2/19 1/111 Lenkungsspiel Bremsleitungen 2/16 Fahrtrichtungsanzeiger Lichtfarbe/optische Wirkung 10 Identifikation Kennzeichentafeln Fahrgestellnummer Motortype 9/1 9/2 9/3 9/4 9/5 10/1 10/2 10/3 11/1 l / Absorptionsbeiwert Erhöhte Leerlaufdrehzahl / Schwärzungszahl Abregeldrehzahl 1 m1 min–1 BE , , , , , , , Sonstiges Die Prüfung des Fahrzeuges erfolgte ohne Zerlegungsarbeiten. Mängel konnten daher nur bei jenen Punkten angezeichnet werden, wo diese offensichtlich erkennbar waren. Der beschriebene Zustand bezieht sich auf den Zeitpunkt der Prüfung und beinhaltet keine Prognose. Sämtliche Mängel sind unverzüglich zu beheben. Prüfergebnis: ohne Mängel Der Sachverständige für die Einzelprüfung gem. § 125 KFG 1967 Meister leichte Mängel schwere Mängel Zur Kenntnis genommen
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