Schwerpunkt Hepatologie - Zentrum für Humangenetik und

Z ENTRUM FÜR H UMANGENETIK UND L ABORATORIUMSDIAGNOSTIK (MVZ)
Dr. Klein, Dr. Rost und Kollegen
PLZ, Wohnort:
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Straße:
Telefon:
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Privatpatienten/Selbstzahler:
Dieses Formular ist als Untersuchungsauftrag ausreichend. Bei pharmakogenetischen Untersuchungen ist zusätzlich eine unterschriebene Einwilligungserklärung
(s. Rückseite) erforderlich.
Verantwortliche Ärztliche Person (Stempel) - Unterschrift
Untersuchungsmaterial (Art, Menge, ggf. Entnahmezeitpunkt)
Weitere Befundempfänger
Hinweis: Unbeschriftetes Material muss verworfen werden!
Pharmakogenetik: Befundversand nur über die verantwortliche Ärztliche Person (GenDG)
Hepatitis-Diagnostik (1,2)
c Anti-HAV (quant.)
c Anti-HAV IgM
c Anti-HEV IgG
c Anti-HEV IgM
Herpesviren (1,2)
c
c
c
c
Herpes simplex Virus IgG
Herpes simplex Virus IgM
Varizella-Zoster Virus IgG
Varizella-Zoster Virus IgM
CMIA
CMIA
ELISA
ELISA
HBsAg
HBsAg (quant.)
HBeAg
Anti-HBs (quant.)
Anti-HBc
Anti-HBc IgM
Anti-HBe
CMIA
CMIA
CMIA
CMIA/ELISA
CMIA/ELISA
CMIA
CMIA
c HCV -Suchtest
c HCV-Bestätigungstest
c Zytomegalovirus IgG
c Zytomegalovirus IgM
CMIA/ELISA
CMIA/ELISA
c Epstein-Barr Virus VCA IgG ELISA
c Epstein-Barr Virus VCA IgM ELISA
c Epstein-Barr Virus EBNA-1 IgG ELISA
c
c
c
c
c
c
c
c HBV-DNA (quant.)
ELISA
ELISA
ELISA
ELISA
Abstammungsanalyse
Forensik
Auftrag/Indikation - Diagnose/Verdacht
c
c
c
c
Real-time PCR
HCV-RNA (quant.)
HCV-Genotyp
HCV-Genotyp Core/E1
Anti-HDV
CMIA
Immunoblot
Real-time PCR
Real-time PCR
Sequenzierung (IGeL)
ELISA
Stoffwechselerkrankung/Endokrinologie (1)
c 235200 Hämochromatose (HFE-C282Y/H63D/S65C) (2) [E83.1
c 277900 Wilson Krankheit (ATP7B) (2) [E83.0]
c 143500 Meulengracht (Gilbert)-Syndrom (UGT1A1-TA-Expansion) [E80.4]
Verschiedenes (1)
c 167800 Pankreatitis, familiär (PRSS1, SPINK1, CFTR, CTRC) (2) [K86.9]
c Sonstiges ____________________________________________________________________________________________________________________________
Ferritin, TSH, Coeruloplasmin, alpha-1-Antitrypsin, ANA, AMA,
SLA, ASMA, LKM, P-ANKA, Transglutaminase-Ak, Anti-HAV,
HBsAg, Anti-HBs (quant.), HCV-Suchtest
HIV-Diagnostik (1,2)
c HIV-Suchtest
CMIA
c Lues-Suchtest (1,2)
c Borrelia burgdorferi (3,4)
CMIA
Real-time-PCR
Sonstiges
c HCV-Erstuntersuchung
Ferritin, Transferrin, TSH, CRP, AFP, Albumin, Rheumafaktoren,
ANA, AMA, SLA, LKM, SMA, MAK, TRAK, Anti-HAV, HBsAg, antiHBs (quant.), Anti-HDV, HCV-RNA (quant.), HCV-Genotypisierung
c HIV-Bestätigungstest
Immunoblot
Untersuchungsmaterial: (1) 2 ml EDTA-Blut, (2) 2 ml Serum, (3) 1 ml Liquor, (4) Gelenkpunktat
MVZ Martinsried
Lochhamer Str. 29
82152 Martinsried
Version 7.1/03.02.2015
Immunbiologie
Klinische Chemie
Panel-Untersuchungen Virologie/Klinische Chemie (1,2)
c Hepatopathie-Abklärung
Tel. +49.89.895578-0
Fax +49.89.895578-780
[email protected]
Molekular-, Neuro-,
Stoﬀwechselgenetik
_______________________ Geschlecht: c m c w
Pharmakogenetik
Nutrigenetik
Geburtsdatum:
Pränatal/Postnatal
____________________________________________
Gesetzlich versicherte Patienten:
Dieses Formular ist als Untersuchungsauftrag nur in Verbindung mit einem vollständig ausgefüllten Laborschein 10 (Angabe von Diagnose/Indikation, gewünschte
Untersuchung, ggf. Ausnahmeziffer, z.B. 32005, 32006, 32007, 32016, 32021) gültig!
Bei pharmakogenetischen Untersuchungen ist zusätzlich eine unterschriebene
Einwilligungserklärung (s. Rückseite) erforderlich.
Zytogenetik
Name, Vorname (Pat.)
Mikrobiologie / Virologie (Ltg)
Dr. med. Hartmut Campe
Dr. med. Hanns-Georg Klein
Reproduktionsgenetik
PKD/PID
Mikrobiologie/Virologie - Schwerpunkt Hepatologie
Pathologie (Ltg)
Prof. Dr. med. Barbara Dockhorn-Dworniczak
PD Dr. med. Marcus Kremer
Molekulare Onkologie
Pathologie
Transfusionsmedizin (Ltg)
Dr. med. Kaimo Hirv
Immungenetik
Immundefekte
Laboratoriumsmedizin (Ltg)
Dr. med. Hanns-Georg Klein
c HIV-RNA (quant.)
Formulare als PDF verfügbar unter
www.medizinische-genetik.de
Kostenloses Service-Telefon: 0800-GENETIK
Real-time PCR
Akkreditiert nach DIN EN ISO/ IEC 17025, DIN EN ISO 15189, European Fed. of Immunogenetics
Mikrobiologie
Virologie
Humangenetik (Ltg)
Dr. med. Imma Rost
Dr. med. Hanns-Georg Klein
Z ENTRUM FÜR H UMANGENETIK UND L ABORATORIUMSDIAGNOSTIK (MVZ)
Dr. Klein, Dr. Rost und Kollegen
Molekulare Mikrobiologie/Virologie
Dr. med. Hartmut Campe
Dr. med. Hanns-Georg Klein
Klinische Chemie/Immunbiologie
Dipl.-Ing. Monika Bühl-Göpfert
Dr. med. Hanns-Georg Klein
Pharmakogenetik/Nutrigenetik
Dipl.-Ing. Birgit Busse
Dr. med. Hanns-Georg Klein
Pharmakogenetik
Host-Faktoren bei virustatischer Therapie (1)
HIV-Therapie
Efavirenz-Verträglichkeit
Maraviroc-Wirksamkeit
c HLA-B*5701
c CYP2D6*XN
c CCR5D32bp
c CYP2B6*6
Lopinavir/Ritonavir-Wirksamkeit-
Abacavir-Hypersensitivität
Einwilligungserklärung gemäß Gendiagnostikgesetz (GenDG)
Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient,
das GenDG fordert für alle genetischen Untersuchungen eine ausführliche Aufklärung und eine schriftliche Einwilligung sowie vor prädiktiven (bei Gesunden) und vorgeburtlichen Analysen zusätzlich eine genetische Beratung. Die Deutsche Gesellschaft für Humangenetik (GfH) und der Berufsverband Deutscher Humangenetiker
(BVDH) empfehlen, die nachstehenden Sachverhalte im Rahmen der Einwilligung zu klären. Bitte lesen Sie die Einwilligungserklärung sorgfältig durch und nehmen
Streichungen vor, falls Sie einzelnen Punkten nicht zustimmen wollen.
Mit meiner nachstehenden Unterschrift erkläre ich, dass ich
- von meinem behandelnden Arzt über Aussagekraft und Konsequenzen der Untersuchung gemäß GenDG aufgeklärt wurde,
- ausreichend Gelegenheit hatte, offene Fragen zu besprechen,
- mit der erforderlichen Entnahme von Untersuchungsmaterial (Blut- bzw. Gewebeproben) einverstanden bin,
- mit der Durchführung der genetischen Untersuchung zur Klärung der in Frage stehenden Erkrankung/Störung/Verdachtsdiagnose(n)
_____________________________________________________________________________________________________________________ einverstanden bin,
Untersuchung / Verdachtsdiagnose
- im Zusammenhang mit der o.g. Indikation - falls erforderlich - mit einer parallelen Untersuchung mehrer Gene mittels „Next Gen Sequencing“ einverstanden bin,
- mit der Aufbewahrung des verbleibenden Probenmaterials nach Abschluss der Untersuchung einverstanden bin, jedoch keinen Anspruch auf Aufbewahrung erhebe,
- mein Probenmaterial und ggf. die DNA-Sequenzinformation anonymisiert für die Qualitätssicherung und wissenschaftliche Fragen zur Verfügung stelle,
- keine Einwände gegen eine Veröffentlichung der Untersuchungsergebnisse in anonymisierter Form in wissenschaftlichen Publikationen habe,
- der Aufbewahrung der Untersuchungsergebnisse über die gesetzlich vorgeschriebene Dauer von 10 Jahren hinaus zustimme, jedoch keinen Anspruch darauf erhebe,
- der Weiterleitung des Untersuchungsauftrags oder Teilen davon - falls erforderlich - an ein medizinisches Kooperationslabor zustimme.
- damit einverstanden bin, dass die Befunde der Untersuchung(en) auch an weitere, nachfolgend benannte Ärzte geschickt werden:
Frau/Herrn Dr. med. ____________________________________________________________________________________________________________________
Name
Plz / Ort
Straße
Ich wurde ferner darauf hingewiesen, dass
- ich die Analyse jederzeit stoppen und die Vernichtung der bis dahin erzielten Ergebnisse verlangen kann,
- ich meine Einwilligung jederzeit und ohne Angaben von Gründen ganz oder teilweise zurückziehen kann,
- mir nur die bis zum Zeitpunkt des Widerspruchs entstandenen Kosten in Rechnung gestellt werden,
- ich das Recht habe, Untersuchungsergebnisse nicht zu erfahren (Recht auf Nichtwissen).
- die genetische Untersuchung und Begutachtung sich nur auf die angeforderte Indikation bezieht und keine Aussagen über andere Erkrankungen getroffen werden.
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Ort, Datum
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Unterschrift Patient(in) oder gesetzlicher Vertreter
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Unterschrift verantwortliche Ärztliche Person
Akkreditiert nach DIN EN ISO/ IEC 17025, DIN EN ISO 15189, European Fed. of Immunogenetics
Medizinisches Versorgungszentrum
Lochhamer Str. 29
82152 Martinsried
Ärztliche Leitung
Dr. med. Hanns-Georg Klein
Dr. med. Imma Rost
Tel. +49.89.895578-0
Fax +49.89.895578-780
www.medizinische-genetik.de

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