Jugendgruppe Hamburg im BdS e.V. Wagnerstrasse 42 22081 Hamburg Fax: 040 2997265 [email protected] Anmeldeformular Besuchen Sie uns im Internet: www.schwerhoerigenwww.schwerhoerigen-netz.de/jghamburg/ Hiermit melde/n ich/wir uns für das Regelschülerwochenende auf dem Ferienbauernhof Lüdersbüttel in Dithmarschen vom Samstag, 12.09.2015 bis Sonntag, 13.09.2015 an. Regelschüler/in mit Hörbehinderung Vor- und Nachname: ____________________ Alter: ________ Reiten Angeln Mitglied Jugendgruppe Hamburg im BdS e.V.: Teilnahmegebühr € 10,Nichtmitglied Jugendgruppe Hamburg im BdS e.V.: Teilnahmegebühr € 20,Cochlea Implantat Trägerin/Träger leichtgradig schwerhörig mittelgradig schwerhörig hochgradig schwerhörig an Taubheit grenzend schwerhörig Unser Kind benötigt die Lautsprachbegleitende Gebärden. Unser Kind benötigt die Deutsche Gebärdensprache Unser Kind lernt die Gebärden oder die Deutsche Gebärdensprache. Unser Kind benötigt die Funkübertragungshöranlage. Unser Kind bringt seine eigene Funkübertragungshöranlage mit. Geschwister (Kosten wie bei Regelschüler/in) Vor- und Nachname: ____________________ Alter: ________ Reiten Angeln Vor- und Nachname: Alter: ________ Reiten Angeln ____________________ Unser/e Kind/er darf/dürfen fotografiert / gefilmt werden. Unser/e Kind/er darf/dürfen sich in einer Gruppe von mindestens drei Kindern frei und ohne Begleitung auf dem Gelände des Ferienbauernhof Lüdersbüttel bewegen. Unser Kind nimmt an dem Regelschülerwochenende auf den Ferienbauernhof Lüdersbüttel in Dithmarschen alleine teil. Erwachsene Begleitperson/en Vor- und Nachname: _____________________________________ Bei Interesse Reiten Angeln Vor- und Nachname: _____________________________________ Reiten Angeln Mitglied Selbsthilfegruppe Eltern hörbehinderter Kinder im BdS e.V.: Teilnahmegebühr € 30,- pro Begleitperson Nichtmitglied Selbsthilfegruppe Eltern hörbehinderter Kinder im BdS e.V.: Teilnahmegebühr € 40,- pro Begleitperson Wir haben Interesse, am Sonntag auf eigene Kosten die Möglichkeit zum Reiten zu nutzen und bitten um entsprechende Infos. _______________________ Ort und Datum _____________________________________ Unterschrift Eltern / Erziehungsberechtigte __________________________ E-Mail Mit der Unterschrift wird die Anmeldung für das Regelschülerwochenende auf dem Ferienbauernhof Lüdersbüttel rechtskräftig! Bitte das Anmeldeformular unter 040 2997265 zum BdS e.V. Büro faxen oder per Post zum BdS e.V. zu Händen Jugendgruppe Hamburg im BdS e.V. zusenden. Bitte die Anmeldung und die Überweisung aus Organisationsgründen bis zum 25.05.2015 erledigen. Bei der Überweisung bitte Verwendungszeck mit dem Vermerk Regelschülerwochenende Ferienbauernhof Lüdersbüttel 2015 angeben. Kontoinhaber Jugendgruppe im BdS e. V. BIC GENODEF1HH2 Bankverbindung Hamburger Volksbank IBAN DE24201900030006041019 Jugendvorstand Hamburg im BdS e.V e V. Mitglied Ines Helke 1.Jugendleiterin außerordentliches Mitglied Niklas Gantz 2.Jugendleiter Deutschen Schwerhörigenbund e.V. und Laura Härtel Schriftführerin Mitglied Bundesjugend, Verband junger Klaus Mourgues Kassenwart Menschen mit Hörbehinderung e.V.