Arm Bestellformular 504

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Jobskin® Premium Maß-Kompressions Bandagen
Maßanfertigung
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Neubestellung
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Patientendaten:
Datum:
__ __ / __ __ /20 __ __
Nachname:
Vorname:
Geschlecht:
männl.
weibl.
Geburtsdatum:
Patienten-Nr.:
Diagnose:
Daten des Bestellers:
Lieferadresse:
Stofffarbe
Kopf/Hals Formular - 502 gewünschtes Design ankreuzen
Weiß
Creme
Hautfarben
Rosa
Mint Grün
Royal Blau
Rot
Lila
Camouflage
Schwarz
0540
1158
0550
0549
0545
0017
Gesichtsmaske
offene
Gesichtsmaske
Kinnbandage
modifizierte
Kinnbandage
Paulinchen
Rolle
Stirnband
Thorax Formular - 503 gewünschtes Design ankreuzen
Weste
Nahtfarbe
Weiß
Creme
Hautfarbe
Hellblau
Rosa
Pink
Mint Grün
Grün
Rot
Denim
Lila
Schwarz
Royal Blau
Gelb
Body ohne Beine
0558 ärmellos
0527 lange Ärmel
0531 lange Ärmel
0560 lange Ärmel
0528 kurze Ärmel
0532 kurze Ärmel
0561 kurze Ärmel
__ __ / __ __ /20 __ __
gemessen von:
0502
0503
0504
0505
0515
0516
L
R
L
R
L
R
L
R
L
R
L
R
L
R
0534
Rückrufnummer:
R
1103
Strumpfhose AM
Schritt geschl.
Schenkelstrumpf
AG/HT
mit Hosenteil
Schritt offen
L
1102
R
R
1112
Umstandsstrumpfhose
Schenkelstrumpf AG/HT
mit Beinring & Hosenteil
Schritt offen
1113
L
L
R
R
Schritt geschl.
Fax Nr.: +49 (0)5662 401 86 66
0016
R
Fausthandschuh
L
R
0019 Oberschenkel-Bandage
1110
1119
Knielange Hose E-M
Schritt geschl.
3/4 Hose D-M
Schritt offen
1122
1111
Schritt offen
Schritt geschl.
Stumpfversorgung
Seitenzahl gesamt:
Nach dem Ausfüllen dieses Deckblatts
faxen Sie es zu Triconmed GmbH zusammen mit
den erforderlichen Formularen oder senden Sie es
durch anklicken des Sende-Buttons (rechts oben)
an TRICONmed.
1141
0537
L
R
Schwimmhautteiler
Hand
1104
Schritt offen
zwei Beine
Oberarmstr. &
Schulterkappe
0536
L
R
0015 Kniebandage
1101
0013
R
Unterarm- Unterarmstrumpf A-E Armstumpf & OberarmSchulterkappe strumpf
strumpf C-E
mit Handteil
0535
Handschuh A-C1
bis Handgelenk
Rumpfband
Armstumpf
L
Armstrumpf Armstr. A-G mit Armstr. C-H mit Armstr. A-H mit Handschuh Fingerloser
C-G
fingerl. Handteil Schulterkappe
& Schulterkappe
Handschuh A-C
Schenkelstrumpf
AG mit Hüftgürtel
ein Bein
0036
L
L
0501
L
L
Armstrumpf A-G mit
Handschuh A-E
R
R
Handschuh
bis Ellenbogen
Untere Extremitäten Formular - 506 gewünschtes Design ankreuzen
L
1140
Arm Formular - 504 gewünschtes Design ankreuzen
0533
gewünschter Liefertermin bis:
0018
0530 ärmellos
Hand Formular - 505 gewünschtes Design ankreuzen
0035
Body mit Beinen
0525 ärmellos
1131
Fuß Formular - 508
L
gewünschtes Design ankreuzen
0538
L
R
Zehenkappe bis
Fußknöchel AB1
Kontaktdaten für Deutschland, Österreich, Schweiz:
Triconmed GmbH, Dorfstraße 4, D-34587 Felsberg
Tel. + 49 (0)5662 4018 60 Fax + 49 (0)5662 40186 66 E-mail [email protected]
0539
L
R
bis Wade
AD
0105
L
R
KnöchelStrumpf AB1
0101
L
R
Kniestrumpf
A-D
0201
L
R
Schenkelstrumpf A-G
1120
Hose G-M
Slipform
R
1132
L
1134
R
L
R
Stumpfbandage F-M/ Stumpfbandage FM/HT
HB Obersch. mit Hüft- einseitig
mit Hosenteil
befestigung, einseit.
Strumpfhose
1 Stumpf
Schritt geschl.
1130
1133
1135
FM beids. mit Hosenteil
Schritt offen
L
R
US-Stumpf
L
R
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03014_©Jobskin 11/13/V04JSIFU092
Jobskin® Formular 504
Maßanfertigung
Arm
1
5
2
4
3
Kontaktdaten für Deutschland, Österreich, Schweiz:
Triconmed GmbH, Dorfstraße 4, D-34587 Felsberg
Tel. + 49 (0)5662 4018 60 Fax + 49 (0)5662 40186 66 E-mail [email protected]
Umfänge
Länge
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Jobskin® Formular 504
Maßanfertigung
Arm
Datum: __ __ / __ __ /20 __ __
Patienten Nr.:
Stofffarbe:
Patienten Name:
geb. am:
Geschl.:
Artikel Nr.:
Anzahl:
Modifikationen
männl.
weibl.
links
Anzahl:
(rechts)
bitte füllen Sie die hellen Felder unter gewünschter Variante aus! (cm)
1
Schultereckgelenk bis
zur gew. Kappenbreite
2
Umfang Schultereckgelenk bis zur gegenüberliegenden Achsel
3
Taillenumfang
4
Schultereckgelenk
diagonal zur Brust
5
Abstand letztes
Armband zirkulär bis
Schultereckgelenk
distale Falte
links (cm)
Unterarm
0027
Reißverschluss kurz (<20 cm)
1164
Reißverschluss lang (>20 cm)
1165
3
gefütterte Ellenbeuge
1167
1 1/2
volle Ellenbogenausfütterung
1168
verstellbares Schulterband
1172
0
1 1/2
Klettstreifen
Justierbar
Bemerkungen:
3
Ja
links
(cm)
Nein
rechts
(cm)
lateral (standard)
4 1/2
6
7 1/2
9 Ellenbogen
medial
10 1/2
andere
fingerloser Handschuh
rechts (cm)
4 1/2
Schulterkappe
Reißverschluss Position:
(volle Länge ist standard)
BHBefestigung
Bildapplikation Motiv Nr.:
Tasche
Auswahl
Standard
Nahtfarbe:
Motivbündchen Nr.:
Artikel
Anzahl:
Nummer (links)
rechts
links (cm)
rechts (cm)
Daumenumfang
Handflächenumfang
Länge Handgelenk bis
Daumenschwimmhaut
Daumenlänge
Länge Handgelenk bis distales
Bandagenende
Kontaktdaten für Deutschland, Österreich, Schweiz:
Triconmed GmbH, Dorfstraße 4, D-34587 Felsberg
Tel. + 49 (0)5662 4018 60 Fax + 49 (0)5662 40186 66 E-mail [email protected]
12
13 1/2
15
16 1/2
18
Achsel
proximale Falte
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03014_©Jobskin 11/13/V04JSIFU092
Jobskin® Körperumriss Erwachsener
Patienten Name:
Datum: __ __ / __ __ /20 __ __
Maßanfertigung
Bemerkungen:
Bitte markieren Sie die betroffenen Körperbereiche!
Sie können hier auch die Position von Taschen und Silontex markieren.
Vorderansicht
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Seitenansicht rechts
Rückenansicht
Seitenansicht links
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03014_©Jobskin 11/13/V04JSIFU092
Jobskin® Körperumriss Kind
Patienten Name:
Maßanfertigung
Datum: __ __ / __ __ /20 __ __
Bemerkungen:
Bitte markieren Sie die betroffenen Körperbereiche!
Sie können hier auch die Position von Taschen und Silontex markieren.
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