an Triconmed senden drucken Jobskin® Premium Maß-Kompressions Bandagen Maßanfertigung Deckblatt - bitte jeder Bestellung beifügen Neuer Patient Bekannter Patient Neubestellung Nachbestellung Patientendaten: Datum: __ __ / __ __ /20 __ __ Nachname: Vorname: Geschlecht: männl. weibl. Geburtsdatum: Patienten-Nr.: Diagnose: Daten des Bestellers: Lieferadresse: Stofffarbe Kopf/Hals Formular - 502 gewünschtes Design ankreuzen Weiß Creme Hautfarben Rosa Mint Grün Royal Blau Rot Lila Camouflage Schwarz 0540 1158 0550 0549 0545 0017 Gesichtsmaske offene Gesichtsmaske Kinnbandage modifizierte Kinnbandage Paulinchen Rolle Stirnband Thorax Formular - 503 gewünschtes Design ankreuzen Weste Nahtfarbe Weiß Creme Hautfarbe Hellblau Rosa Pink Mint Grün Grün Rot Denim Lila Schwarz Royal Blau Gelb Body ohne Beine 0558 ärmellos 0527 lange Ärmel 0531 lange Ärmel 0560 lange Ärmel 0528 kurze Ärmel 0532 kurze Ärmel 0561 kurze Ärmel __ __ / __ __ /20 __ __ gemessen von: 0502 0503 0504 0505 0515 0516 L R L R L R L R L R L R L R 0534 Rückrufnummer: R 1103 Strumpfhose AM Schritt geschl. Schenkelstrumpf AG/HT mit Hosenteil Schritt offen L 1102 R R 1112 Umstandsstrumpfhose Schenkelstrumpf AG/HT mit Beinring & Hosenteil Schritt offen 1113 L L R R Schritt geschl. Fax Nr.: +49 (0)5662 401 86 66 0016 R Fausthandschuh L R 0019 Oberschenkel-Bandage 1110 1119 Knielange Hose E-M Schritt geschl. 3/4 Hose D-M Schritt offen 1122 1111 Schritt offen Schritt geschl. Stumpfversorgung Seitenzahl gesamt: Nach dem Ausfüllen dieses Deckblatts faxen Sie es zu Triconmed GmbH zusammen mit den erforderlichen Formularen oder senden Sie es durch anklicken des Sende-Buttons (rechts oben) an TRICONmed. 1141 0537 L R Schwimmhautteiler Hand 1104 Schritt offen zwei Beine Oberarmstr. & Schulterkappe 0536 L R 0015 Kniebandage 1101 0013 R Unterarm- Unterarmstrumpf A-E Armstumpf & OberarmSchulterkappe strumpf strumpf C-E mit Handteil 0535 Handschuh A-C1 bis Handgelenk Rumpfband Armstumpf L Armstrumpf Armstr. A-G mit Armstr. C-H mit Armstr. A-H mit Handschuh Fingerloser C-G fingerl. Handteil Schulterkappe & Schulterkappe Handschuh A-C Schenkelstrumpf AG mit Hüftgürtel ein Bein 0036 L L 0501 L L Armstrumpf A-G mit Handschuh A-E R R Handschuh bis Ellenbogen Untere Extremitäten Formular - 506 gewünschtes Design ankreuzen L 1140 Arm Formular - 504 gewünschtes Design ankreuzen 0533 gewünschter Liefertermin bis: 0018 0530 ärmellos Hand Formular - 505 gewünschtes Design ankreuzen 0035 Body mit Beinen 0525 ärmellos 1131 Fuß Formular - 508 L gewünschtes Design ankreuzen 0538 L R Zehenkappe bis Fußknöchel AB1 Kontaktdaten für Deutschland, Österreich, Schweiz: Triconmed GmbH, Dorfstraße 4, D-34587 Felsberg Tel. + 49 (0)5662 4018 60 Fax + 49 (0)5662 40186 66 E-mail [email protected] 0539 L R bis Wade AD 0105 L R KnöchelStrumpf AB1 0101 L R Kniestrumpf A-D 0201 L R Schenkelstrumpf A-G 1120 Hose G-M Slipform R 1132 L 1134 R L R Stumpfbandage F-M/ Stumpfbandage FM/HT HB Obersch. mit Hüft- einseitig mit Hosenteil befestigung, einseit. Strumpfhose 1 Stumpf Schritt geschl. 1130 1133 1135 FM beids. mit Hosenteil Schritt offen L R US-Stumpf L R Mit der Bestellung akzeptieren Sie unsere Allgemeinen Geschäftsbedingungen! 03014_©Jobskin 11/13/V04JSIFU092 Jobskin® Formular 502 Maßanfertigung Kopf/Hals 2 6 B 3 7 7 A 8 1 4 5 Kontaktdaten für Deutschland, Österreich, Schweiz: Triconmed GmbH, Dorfstraße 4, D-34587 Felsberg Tel. + 49 (0)5662 4018 60 Fax + 49 (0)5662 40186 66 E-mail [email protected] Umfänge Länge Mit der Bestellung akzeptieren Sie unsere Allgemeinen Geschäftsbedingungen! 03014_©Jobskin 11/13/V04JSIFU092 Jobskin® Formular 502 Maßanfertigung Kopf/Hals Datum: __ __ / __ __ /20 __ __ Patienten Nr.: Patienten Name: geb. am: Geschl.: Artikel Nr.: Anzahl: Modifikationen: Artikel Nummer männl. Anzahl: (links) Maße Stofffarbe: weibl. Nahtfarbe: 1 Länge Kinnspitze bis Mundwinkel Bildapplikation Motiv Nr.: 5 Halslänge 2 Kopfumfang über den Augenbrauen Bitte markieren, falls erwünscht: 3 Kopfumfang zirkulär Oberlippensteg 4 Halsumfang 6 Augenbreite cm Motivbündchen Nr.: Anzahl: (rechts) Ohrenklappe, abnehmbar 0014 Stehkragen, abnehmbar 0034 Nasenabdeckung: (notwendige Zusatzmaße) Lippenabdeckung 1166 A Länge von Nasenflügel zu Nasenflügel über die Nasenspitze gemessen 7 Ohrlänge (Links) Tasche 0027 7 Ohrlänge (Rechts) B Länge von Nasenwurzel bis -spitze 8 Mundbreite cm Bemerkungen: Kontaktdaten für Deutschland, Österreich, Schweiz: Triconmed GmbH, Dorfstraße 4, D-34587 Felsberg Tel. + 49 (0)5662 4018 60 Fax + 49 (0)5662 40186 66 E-mail [email protected] Mit der Bestellung akzeptieren Sie unsere Allgemeinen Geschäftsbedingungen! 03014_©Jobskin 11/13/V04JSIFU092 Jobskin® Körperumriss Erwachsener Patienten Name: Datum: __ __ / __ __ /20 __ __ Maßanfertigung Bemerkungen: Bitte markieren Sie die betroffenen Körperbereiche! Sie können hier auch die Position von Taschen und Silontex markieren. Vorderansicht Kontaktdaten für Deutschland, Österreich, Schweiz: Triconmed GmbH, Dorfstraße 4, D-34587 Felsberg Tel. + 49 (0)5662 4018 60 Fax + 49 (0)5662 40186 66 E-mail [email protected] Seitenansicht rechts Rückenansicht Seitenansicht links Mit der Bestellung akzeptieren Sie unsere Allgemeinen Geschäftsbedingungen! 03014_©Jobskin 11/13/V04JSIFU092 Jobskin® Körperumriss Kind Patienten Name: Maßanfertigung Datum: __ __ / __ __ /20 __ __ Bemerkungen: Bitte markieren Sie die betroffenen Körperbereiche! Sie können hier auch die Position von Taschen und Silontex markieren. Vorderansicht Kontaktdaten für Deutschland, Österreich, Schweiz: Triconmed GmbH, Dorfstraße 4, D-34587 Felsberg Tel. + 49 (0)5662 4018 60 Fax + 49 (0)5662 40186 66 E-mail [email protected] Seitenansicht rechts Rückenansicht Seitenansicht links Mit der Bestellung akzeptieren Sie unsere Allgemeinen Geschäftsbedingungen! 03014_©Jobskin 11/13/V04JSIFU092
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