Thorax Bestellformular 503

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Jobskin® Premium Maß-Kompressions Bandagen
Maßanfertigung
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Patientendaten:
Datum:
__ __ / __ __ /20 __ __
Nachname:
Vorname:
Geschlecht:
männl.
weibl.
Geburtsdatum:
Patienten-Nr.:
Diagnose:
Daten des Bestellers:
Lieferadresse:
Stofffarbe
Kopf/Hals Formular - 502 gewünschtes Design ankreuzen
Weiß
Creme
Hautfarben
Rosa
Mint Grün
Royal Blau
Rot
Lila
Camouflage
Schwarz
0540
1158
0550
0549
0545
0017
Gesichtsmaske
offene
Gesichtsmaske
Kinnbandage
modifizierte
Kinnbandage
Paulinchen
Rolle
Stirnband
Thorax Formular - 503 gewünschtes Design ankreuzen
Weste
Nahtfarbe
Weiß
Creme
Hautfarbe
Hellblau
Rosa
Pink
Mint Grün
Grün
Rot
Denim
Lila
Schwarz
Royal Blau
Gelb
Body ohne Beine
0558 ärmellos
0527 lange Ärmel
0531 lange Ärmel
0560 lange Ärmel
0528 kurze Ärmel
0532 kurze Ärmel
0561 kurze Ärmel
__ __ / __ __ /20 __ __
gemessen von:
0502
0503
0504
0505
0515
0516
L
R
L
R
L
R
L
R
L
R
L
R
L
R
0534
Rückrufnummer:
R
1103
Strumpfhose AM
Schritt geschl.
Schenkelstrumpf
AG/HT
mit Hosenteil
Schritt offen
L
1102
R
R
1112
Umstandsstrumpfhose
Schenkelstrumpf AG/HT
mit Beinring & Hosenteil
Schritt offen
1113
L
L
R
R
Schritt geschl.
Fax Nr.: +49 (0)5662 401 86 66
0016
R
Fausthandschuh
L
R
0019 Oberschenkel-Bandage
1110
1119
Knielange Hose E-M
Schritt geschl.
3/4 Hose D-M
Schritt offen
1122
1111
Schritt offen
Schritt geschl.
Stumpfversorgung
Seitenzahl gesamt:
Nach dem Ausfüllen dieses Deckblatts
faxen Sie es zu Triconmed GmbH zusammen mit
den erforderlichen Formularen oder senden Sie es
durch anklicken des Sende-Buttons (rechts oben)
an TRICONmed.
1141
0537
L
R
Schwimmhautteiler
Hand
1104
Schritt offen
zwei Beine
Oberarmstr. &
Schulterkappe
0536
L
R
0015 Kniebandage
1101
0013
R
Unterarm- Unterarmstrumpf A-E Armstumpf & OberarmSchulterkappe strumpf
strumpf C-E
mit Handteil
0535
Handschuh A-C1
bis Handgelenk
Rumpfband
Armstumpf
L
Armstrumpf Armstr. A-G mit Armstr. C-H mit Armstr. A-H mit Handschuh Fingerloser
C-G
fingerl. Handteil Schulterkappe
& Schulterkappe
Handschuh A-C
Schenkelstrumpf
AG mit Hüftgürtel
ein Bein
0036
L
L
0501
L
L
Armstrumpf A-G mit
Handschuh A-E
R
R
Handschuh
bis Ellenbogen
Untere Extremitäten Formular - 506 gewünschtes Design ankreuzen
L
1140
Arm Formular - 504 gewünschtes Design ankreuzen
0533
gewünschter Liefertermin bis:
0018
0530 ärmellos
Hand Formular - 505 gewünschtes Design ankreuzen
0035
Body mit Beinen
0525 ärmellos
1131
Fuß Formular - 508
L
gewünschtes Design ankreuzen
0538
L
R
Zehenkappe bis
Fußknöchel AB1
Kontaktdaten für Deutschland, Österreich, Schweiz:
Triconmed GmbH, Dorfstraße 4, D-34587 Felsberg
Tel. + 49 (0)5662 4018 60 Fax + 49 (0)5662 40186 66 E-mail [email protected]
0539
L
R
bis Wade
AD
0105
L
R
KnöchelStrumpf AB1
0101
L
R
Kniestrumpf
A-D
0201
L
R
Schenkelstrumpf A-G
1120
Hose G-M
Slipform
R
1132
L
1134
R
L
R
Stumpfbandage F-M/ Stumpfbandage FM/HT
HB Obersch. mit Hüft- einseitig
mit Hosenteil
befestigung, einseit.
Strumpfhose
1 Stumpf
Schritt geschl.
1130
1133
1135
FM beids. mit Hosenteil
Schritt offen
L
R
US-Stumpf
L
R
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03014_©Jobskin 11/13/V04JSIFU092
Jobskin® Formular 503
Maßanfertigung
Thorax
4
3
2
1
8
A
9
5
6
C
B
7
10
12
Kontaktdaten für Deutschland, Österreich, Schweiz:
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Tel. + 49 (0)5662 4018 60 Fax + 49 (0)5662 40186 66 E-mail [email protected]
11
Umfänge
Länge
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03014_©Jobskin 11/13/V04JSIFU092
Jobskin® Formular 503
Maßanfertigung
Thorax
Datum: __ __ / __ __ /20 __ __
Patienten Nr.:
Patienten Name:
geb. am:
Geschl.:
Artikel Nr.:
Anzahl:
Modifikationen:
(gew. Menge angeben)
Artikel
Nummer
Windelhalter
0001
Tasche
0027
männl.
Anzahl:
(links)
Maße
Stofffarbe:
weibl.
Anzahl:
(rechts)
Nahtfarbe:
1
Umfang linke Schulter
Bildapplikation Motiv Nr.:
2
Umfang rechte Schulter
Motivbündchen Nr.:
3
Halsumfang
4
Schulterbreite
5
Länge Schulter bis Taille
6
Brustkorbumfang
7
Taillenumfang
distale Falte
links (cm)
Unterarm
distale Falte
rechts (cm)
links (cm)
Wade
4 1/2
12
3
13 1/2
1 1/2
15
0
16 1/2
1 1/2
18
Reißverschluss kurz (<20 cm) 1164
3
19 1/2
Reißverschluss lang (>20 cm) 1165
4 1/2
21
6
22 1/2
7 1/2
24
9 Ellenbogen
25 1/2
10 1/2
27
12
28 1/2
13 1/2
30
15
Schritt
proximale
Falte
gefütterte Kniekehle
0040
druckreduz. Baucheinsatz
1161
gefütterte Ellenbeuge
1167
volle Ellenbogenausfütterung
1168
Handschuh ohne Finger
1170
als Verlängerung des Ärmels
Zusatzangaben für Westen mit BH-Körbchen
cm
Achsel bis Unterbrust
Bemerkungen:
16 1/2
rechts (cm)
18
Kreuznaht, Powernet mit
Lining (Futter)
Insert (Achsel groß, mit
Mittelnaht)
Gusset (Achsel klein,
ohne Mittelnaht
Maße für Westen bis unterhalb Taille
vorne
hinten
Schulter bis Bandagenende
Umfang am Bandagenende
Maße für Bodies
8
Schulter bis zur Gesäßfalte
9
Schulter bis zum größten Gesäßumfang
10
größter Gesäßumfang
11
proximaler Oberschenkelumfang links
12
proximaler Oberschenkelumfang rechts
Zusatzangaben bei Damenwesten
A
Schulter bis unter die Brust
B
Unterbrustumfang
C
Umfang über der Mamille
BH-Körbchen Größe
ohne Körbchen
Achsel
proximale
Falte
Designauswahl Achsel
Kontaktdaten für Deutschland, Österreich, Schweiz:
Triconmed GmbH, Dorfstraße 4, D-34587 Felsberg
Tel. + 49 (0)5662 4018 60 Fax + 49 (0)5662 40186 66 E-mail [email protected]
cm
Verschlüsse
links rechts
Materialauswahl Achsel Insert Gusset
Powernet
Powernet & Lining
vorne hinten Reißverschl.-Änd. an Ärmeln links (cm) rechts (cm)
Reißverschluss
lateral (standard)
Klettverschluss
medial
Stehkragen:
25 mm
50 mm
76 mm
Halsöffnung
Lining (Futter)
T-Shirt Kragen (standard):
vorne (cm):
hinten (cm):
Mesh (Netz)
Rundausschnitt:
vorne (cm):
hinten (cm):
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03014_©Jobskin 11/13/V04JSIFU092
Jobskin® Körperumriss Erwachsener
Patienten Name:
Datum: __ __ / __ __ /20 __ __
Maßanfertigung
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Sie können hier auch die Position von Taschen und Silontex markieren.
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Jobskin® Körperumriss Kind
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