Neue methodische Ansätze zur Augmentation der Wirksamkeit von Psychotherapie bei Zwangsstörungen Tobias Freyer Wissenschaftssymposium der Oberberg Klinik Schwarzwald 09.05.2015 Psychotherapie der Zwangsstörung Lernen “Psychotherapy is fundamentally a learning process for its patients…“ Kevin LeDoux - Das Expositionstraining ist das zentrale Behandlungselement - Habituation und Extinktionslernen sind die wichtigsten vermuteten Wirkmechanismen der Konfrontation à wiederholte Auseinandersetzung mit zwangsauslösenden Stimuli ohne Neutralisation aversiver Gefühle mittels Zwangshandlungen soll zu Abschwächung der emotionalen Reaktion und Bildung neuer Reiz-ReaktionsAssoziationen führen Vermeidung, Zwangshandlung 100% Angst/ Anspannung Spannungsabfall, negativer Verstärker, hält Symptomatik aufrecht Stimulus Zeit Exposition mit Reaktionsmanagement Extinktionslernen Angst/ Anspannung 100% Habituation Zeit Psychotherapie Lernen, Gedächtnis und Plastizität “Psychotherapy is fundamentally a learning process for its patients…“ patients, and as such is a way to rewireLeDoux the brain. In this sense, psychotherapy ultimately uses biological mechanisms to treat Kevin mental illness.’’ Kevin LeDoux e.g. Kandel, Am J Psychiatry 1998 Kortikale Plastizität - Die zelluläre Basis von Lernen ist eine verbesserte Kommunikation zwischen zwei Zellen. - Das Gehirn ist in der Lage, sich selbst durch Neubildung von Synapsen oder Stärkung bestehender Synapsen zu reorganisieren. Psychotherapie als Lernprozess Synaptische Plastizität ist das molekulare Korrelat von Lernen Glutamat D-‐Cycloserin: par1eller NMDAR Agonist Abb. modifiziert nach Citri & Malenka, 2008, Neuropsychopharmacology Kortikale Plastizität - Die zelluläre Basis von Lernen ist eine verbesserte Kommunikation zwischen zwei Zellen. - Das Gehirn ist in der Lage, sich selbst durch Neubildung von Synapsen oder Stärkung bestehender Synapsen zu reorganisieren. - Maßnahmen, die diese Fähigkeit unterstützen („Neuroplasticity Enhancement“), können eine sinnvolle Ergänzung von Psychotherapie sein, indem sie die durch Psychotherapie angestoßenen Lernvorgänge verstärken John H. Krystal, Yale School of Medicine “The analogy might be drawn to making horseshoes, where one first heats the metal and then pounds it into the shape of a horseshoe. Psychotherapy in the absence of adequate capacity for neuroplasticity could be like pounding cold metal. [Neuroplasticity Enhancement] in the absence of psychotherapy might be akin to heating the metal without pounding on it. From this perspective, there is benefit to be gained by combining the right sort of neuroplasticity enhancement with the right sort of psychotherapy.” 1. Konditionierung 2. Coping 3. Extinktion Emotionales Lernen Synaptische Plastizität Neutraler visueller Stimulus (CS) Aversiver sensorischer Reiz (US) Visueller Thalamus/ Visueller Kortex Sensorischer Thalamus/ Sensorischer Kortex Hippocampus Kontext LA ITC B Striatum Handlung vmPFC CE Amygdala Hirnstamm/Hypothalamus Physiologische Reaktion modifiziert nach: Phelps & LeDoux, Neuron 2005 und Hartley & Phelps, Neuropsychopharmacology 2010 D-Cycloserin Antibiotikum bei Tuberkulose • • Seromycin®, Dosierung 500–1000 mg/ d bei Dauereinnahme mögliche neurotoxische Wirkungen (z.B. Kopfschmerzen, Parästhesien) Augmentation von Psychotherapie • • Einzelgabe von 50 mg simultan zu Psychotherapiesitzung Wirkprinzip: Verstärkung von synaptischer Plastizität • • partieller Agonist am NMDA Glutamat Rezeptor Verstärkung von Extinktionslernen im Tiermodell D-Cycloserin verstärkt Extinktionslernen niedrig Angstreak1on hoch Grundlagenstudien im Tierexperiment D-‐cycloserine dose during ex1nc1on training Walker et al., 2002, J Neurosci D-Cycloserin • Reserveantibiotikum bei Tuberkulose • • Seromycin®, Dosierung 500–1000 mg/ d bei Dauereinnahme mögliche neurotoxische Wirkungen (z.B. Kopfschmerzen, Parästhesien) • Augmentation von Psychotherapie • • Einzelgaben von 50 mg simultan zu Psychotherapiesitzung Wirkprinzip: Verstärkung von synaptischer Plastizität • • • partieller Agonist am NMDA Glutamat Rezeptor Verstärkung von Extinktionslernen im Tiermodell Verstärkung von Expositionsbehandlung bei versch. psychischen Störungen • Phobien (Höhenangst, Soziophobie) • Zwangsstörung • Panikstörung D-Cycloserin verbessert Expositionstherapie A. Ressler et al., 2004, Arch Gen Psychiat; B. Hoffmann et al., 2006, Arch Gen Psychiat C. Wilhelm et al., 2008, Am J Psychiat; D. Otto et al., 2010, Biol Psychiat D-Cycloserin • Reserveantibiotikum bei Tuberkulose • • Seromycin®, Dosierung 500–1000 mg/ d bei Dauereinnahme mögliche neurotoxische Wirkungen (z.B. Kopfschmerzen, Parästhesien) • Augmentation von Psychotherapie • • Einzelgaben von 50 mg simultan zu Psychotherapiesitzung Wirkprinzip: Verstärkung von synaptischer Plastizität • • • • partieller Agonist am NMDA Glutamat Rezeptor Verstärkung von Extinktionslernen im Tiermodell Verstärkung von Expositionsbehandlung bei versch. psychischen Störungen Limitationen und weitere Möglichkeiten • • • Studienlage bei der Zwangsstörung nicht eindeutig Wirksamkeit auch bei anderen Lernformen und ev. anderen Psychotherapieformen Keine Wirksamkeit als allg. kognitiver Enhancer Neuroplastizitäts-Enhancement Pharmakologie Neutraler visueller Stimulus (CS) Glukokortikoide Visueller Thalamus/ Visueller Kortex BDNF Hippocampus Kontext à nur präklinische Studien mit gesunden Probanden LA Oxytocin D-Cycloserin ITC vmPFC Glukokortikoide à 2 positive klinische Studien mit kleinen Fallzahlen bei Patienten mit Höhenund Spinnenphobie CE Hirnstamm/Hypothalamus Physiologische Reaktion Glukokortikoide Amygdala Körperliche Aktivität und neuronale Plastizität Hippocampus - Körperliche Aktivität bewirkt molekulare und strukturelle Veränderungen im Hippocampus * synaptische Plastizität * Neuroneogenese (auch im adulten Gehirn) * Volumenzunahme - Dadurch verbesserte hippocampale Funktion im Sinne von verbesserten Lernleistungen nachgewiesen Verstärkung der Furchtkonditionierung Kurze Bewegungsintervalle im Tierversuch 24 Stunden später Siette et al., Learning and Memory 2014 Verstärkung der Furchtextinktion Kurze Bewegungsintervalle im Tierversuch 24 Stunden später Siette et al., Learning and Memory 2014 24 Stunden später Sport und Emotionales Lernen Nur 1 Klinische Studie Powers et al., Cogn Behav Ther 2015 • 17 PTSD Patienten • Randomisiert: Exposition alleine oder Exposition plus 30-minütiges aerobes Training unmittelbar vor Exposition • Höhere BDNF-Level in der Interventionsgruppe, größere Symptomreduktion Förderung synaptischer Plastizität durch Schlaf mod. Nach Göder, Nissen & Rasch, 2014, Nervenarzt Förderung der Konsolidierung von Extinktionslernen durch REM-Schlaf Spoormaker et al., J Psychiatry Res 2010 Schlaf verstärkt Expositionsbehandlung Virtuelle Exposition bei Patienten mit Spinnenphobie Schlaf (n=21) Nap Kein Schlaf (n=19) Wach Post Woche -‐1 Woche 1 Virtual Reality Exposure Primäre Outcome Parameter: 1. Subjektive Angst (Subjective Units of Distress Scale, SUDS) (fear) 2. Stärke der subjektiv unangenehmsten Kognition (SUDS) (negative cognition) 3. Distanz zu lebendiger Spinne (Tarantel in Käfig) (behavioral avoidance) Kleim et al., 2013, Psychol Med Schlaf verstärkt Expositionsbehandlung Größere Abnahme der Angst von Post zu Woche 1 in der Schlafgruppe Neuroplastizitäts-Enhancement Zusammenfassung Neutraler visueller Stimulus (CS) Glukokortikoide Visueller Thalamus/ Visueller Kortex Schlaf BDNF Hippocampus Kontext à nur präklinische Studien mit gesunden Probanden Exercise LA Oxytocin D-Cycloserin ITC vmPFC Glukokortikoide à 2 positive klinische Studien mit kleinen Fallzahlen bei Patienten mit Höhenund Spinnenphobie CE Hirnstamm/Hypothalamus Physiologische Reaktion Glukokortikoide Amygdala
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