Thomas G. Wendt Stand 29.4.2015 Besonderheiten • wesentlich geringere Dosen als zur Tumorstrahlentherapie • beachte mögliche Tumorinduktion • strenge Indikation unter Berücksichtigung des Lebensalters Dosierungen • bei Entzündungen und degenerativen Veränderungen Einzeldosis 0,2 - 1,0 Gy, Gesamtdosis 0,5 - 6,0 Gy • bei übrigen Indikationen ED 1,0 - 3,0 Gy, Gesamtdosis 5 - 25 Gy Strahlentherapeutische Wirkmechanismen • verbesserte Gewebsperfusion, Endothelwirkung • neurovaskulär: Parasympathikussteigerung • Modulation Membranpermeabilität, Ionenaustausch • pH-Wertverschiebung von Azidose zur Alkalose • Immunmodulation durch Apoptoseauslösung • Freisetzung von Zytokinen und proteolyt. Enzymen • Proliferationshemmung von Fibroblasten • Induktion der Fibroblastendifferenzierung Prinzip des Entzündungsablaufes Grad der Ausprägung Entzündungsreiz wirkt Alteration Exsudation Proliferation Zeit Entzündungshemmende und schmerzlindernde Wirkung kleiner Strahlendosen durch zeitliche Verkürzung des Pathomechanismus der Entzündung 1.Degenerative Skelettveränderungen: Arthrosen Periarthritis humeroscapularis Epicondylitis humeri et radii Insertionstendinopathien Fersensporn 2. Hypertrophische Prozesse: Heterotope Ossifikation Narbenkeloide Dupuytren-Kontraktur Agressive Fibromatose Hämangiome, AVM 3. Endokrine Erkrankungen: Endokrine Orbitopathie Gynäkomastie 4. Verödungstherapie: Speichelsekretion (Parotisfistel) 5. Entzündungsbestrahlung: Furunkel, Karbunkel Schweißdrüsenabszesse Panariium ossale Parotitis, Dolor post extract. Orbitaler Pseudotumor mit 150 Kilovolt Röntgenstrahlen mit ultaharten Röntgenstrahlen (Photonen) mit Elektronen Konservative Maßnahmen (medikamentöse Therapie, Wärme-, Kälteapplikation, Ultraschall, Ruhigstellung des Gelenks) Strahlentherapie Operative Maßnahmen Wirkung der Entzündungsbestrahlung mit Röntgenstrahlen 12 Studien n= 811 schmerzfrei 31,4 % gebessert 49,1 % Sammelstatistik aus Seegenschmiedt HH, in Radioonkologie Bd.2 Klinik.pp52-136, Zuckschwerdt 2009 Gesamtansprechen 80,5 % Radiotherapie mit 150 Kilovolt (KV) Röntgenstrahlen und 6 Megavolt (MV) Photonen klinisch gleichwertig 6 Megavolt 150 Kilovolt Wirkung der Entzündungsbestrahlung mit Röntgenstrahlen Je früher die Bestrahlung eingesetzt wird, umso höher ist die Wirkung Mücke R et al. Strahlenther Onkol 2003; 179: 774-778 17 Studien n=3232 schmerzfrei 45 % gebessert 40,5 % Gesamtansprechen 85,5 % Sammelstatistik aus Seegenschmiedt HH, in Radioonkologie Bd.2 Klinik.pp52-136, Zuckschwerdt 2009 Wirkung der Entzündungsbestrahlung mit Röntgenstrahlen 16 Studien n= 14831 schmerzfrei 48,8 % gebessert 34,5 % Sammelstatistik aus Seegenschmiedt HH, in Radioonkologie Bd.2 Klinik.pp52-136, Zuckschwerdt 2009 Gesamtansprechen 83,3 % 17 Studien schmerzfrei n =3003 45,7 % gebessert Gesamtansprechen 42,9 % 88,1 % Sammelstatistik aus Seegenschmiedt HH, in Radioonkologie Bd.2 Klinik.pp52-136, Zuckschwerdt 2009 stoye Bestrahlungsfelder von ventral und dorsal für 15 MV Photonen =Ultraharte Röntgenstrahlen Definition „Ektope Knochenneubildungen im Weichteilgewebe außerhalb des eigentlichen Skelettsystems“ [nach Einsiedel et al. 2005] Ätiologie Prozess bisher nicht vollständig geklärt Pluripotente mesenchymale Stammzellen differenzieren zu Osteoblasten Häufigkeit nach TEP (Sammelstatisik) 2956/9156 (32,3%), davon 9,6% schwer Risokofaktoren: vorausgegangene HO, männl. Geschlecht, Acetabulumfraktur Klassifikationsschema nach Brooker Bewertung im a.-p. Röntgenbild Brooker I Brooker II Brooker III Brooker IV Vereinzelte Exophyten Exophyten Ankylose des Knocheninseln >1cm Abstand <1cm Abstand Hüftgelenkes Nichtsteroidale Antirheumatika Behandlungsdauer über sieben Tage Gastrointestinale Nebenwirkungen Kontraindikationen Strahlentherapie fraktioniert (meherere kleine Einzeldosen) oder Einzeitbestrahlung: entweder prä - oder postoperativ Bestrahlungsfelder von ventral und dorsal für 15 MV Photonen =Ultraharte Röntgenstrahlen rot = Bestrahlungsfeld präoperativ postoperativ Patienten mit Primärimplantation •22,1% Ossifikationen •1,5% hochgradige Verknöcherungen Patienten mit Wechseloperation •71,2% Ossifikationen •7,4% hochgradige Verknöcherungen 107 /282 (38%) Patientenhüften zeigten postoperativ heterotope Ossifikationen – Eisenberg-Jenaer Daten 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Keine HO Brooker I Brooker II Brooker III Brooker IV Primärimplantation Roth A et al. Acta Chir Orthop Traumatol Cech 2005; 72: 38-41 Wechsel-OP 180 Patienten mit Primärimplantation und präoperativer Bestrahlung keine HO HO 100 85 Patienten 80 60 40 43 20 20 13 0 10 9 Zeitintervall zwischen Bestrahlung und OP ≤ 20h ≤ 20 h 21h-25h 21h-25h ≥ 26 h ≥ 26h Ossifikationsrate 23 % 20 % 47 % Signifikant häufiger Ossifikationen bei Bestrahlung ≥26 Stunden präoperativ Eisenberg-Jenaer Daten Roth A et al. Acta Chir Orthop Traumatol Cech 2005; 72: 38-41 Heterotope Ossifikation nach Implantation einer Totalendoprothese Fehlende Ossifikation 6 Monate nach 1 x 7 Gy u. Endoprothesenwechsel Management zur Frühdiagnose und Therapie Ergebnisse der fraktionierten oder EinzeitBestrahlung (5 mal 2 Gy, 1 mal 8 Gy) Alle Gelenke: 50/71 (69%) bestrahlte Gelenke ohne weitere Progression Hüften: 47/65 (72%) ohne Progression 18/65 (27%) Zunahme des Brooker-Grades um 1-2 andere Gelenke: 2/5, davon 2mal Kniegelenk Progression Sautter-Biehl ML et al. Strahlenther Onkol 2001;177:200-5 der Palmarsehnen - Hohlhand Stadium Klinisches Bild 0 Noduli, Strang, Hauteinziehung Beginnende Kontraktur + geringes Extensionsdefizit N/I I II III IV Extensionsdefizit Extensionsdefizit Extensionsdefizit Extensionsdefizit Ausmaß Extensionsdefizit keines 1-5° 6-45° 46-90° 91-135° > 135° Individuelle eingeengtes Feld für Elektronenbestrahlung: 6 MeV mit 5 mm Bolus, therapeutische Reichweite: 11 mm Alle n=412 follow-up > 5 Jahre 610 Hände Beobachtung n=122 Radiotherapie n=245 5 x 3 Gy 8 Wochen Pause 5 x3 Gy, ∑: 30 Gy Seegenschmiedt HM et al. Strahlenther Onkol 2010;186:Abstr. W7-14 Radiotherapie n=243 7 x 3 Gy ∑: 21 Gy klinisch Progress bei letztem f-u Handchirurgie notwendig 61% 31% 23% 12% 18% n.s. 7% ist das Pendent des M. Dupuytren and der Fusssohle Elektronen mit regelbarer Eindringtiefe z. B. 8 oder 12 mm [ 10 mm Keloid Keloid Ruhigstellung der exkretorischen Funktion des Restparotisgewebe durch Radiotherapie mit 30 Gy Verbesserung der orbitalen Symptomatik: NOSPECS‐Klassifikation Lidretraktion Proptosis Weichteilschwellung Bindehautchemosis Augenmuskelmotilitässtörung Doppelbilder Erblindung Bei 50% der Patienten mit Autoimmunhyperthyreose Typ Basedow, seltener bei Hashimoto‐ Thyreoiditis Bei unilateralem Symptom: Immer malignes Lymphom/Malignom ausschliessen! MRT transversal vor Bestrahlung: Verdickung /ödematöse Aufquellung des musculus rectus lateralis MRT ( frontale Rekonstruktion) Verdickung des musculus rectus inferior Radiotherapie bei endokriner Orbitopathie bei M. Basedow über opponierende Photonenfelder zur maximalen Schonung der Linsen Bestrahlung beider Orbitae mit 10 bis 14 Gy (tgl. 2,0 Gy) Oft einseitig, foudroyante Klinik Lymphozytäre Infiltration unklarer Genese Ausschluß Schilddrüsenerkrankung erfordelich Ausschluß malignes Lymphom (Biopsie) Therapie: Hohdosiert Corticoide Dauerhafte Remission in 30‐40% der Patienten Bei fehlendem Ansprechen: Radiotherapie ca. 20‐36 Gy Beispiel: beim M. Dupuyten wird die Palmarfläche mit 30 Gy bestahlt Organ-Energiedosis Haut: Erhöhung des Risikos einer radiogenen Tumorinduktion: Vergleich zum natürlichen Risiko Krebs zu sterben: Wenn jeder induzierte Tumor zum Tode führt (ungünstigste Annahme) wird das Krebssterberisiko für den Patienten mit bestrahltem M. Dupuytren um 0,01 % erhöht, wenn 50% aller Tumoren geheilt werden Computertomographie Positronenemissionsto mographie (PET) und Computertomographie Schmerzen Motorisches Defizit Acosta FL Jr, Sanai N, Chi JH, et al. Comprehensive management of symptomatic and aggressive vertebral hemangiomas. Neurosurg Clin N Am 2008;19:17–29 Radiotherapie mit median 34 Gy (5 mal 2 Gy/Woche) Schmerzrückbildung Rückbildung neurologischer Defizite CR 62% PR 29% 79% 21% Remineralisation Symptomkontrolle *,** Symptomprogression *,** NC 9% 26% 80,5% 9,5% *: mediane Nachbeobachtung: 70 Monate **: Gesamtdosis von >/=34 Gy signifikant (p=0,03) besser als <34 Gy Heyd R et al. Strahlentherapie Onkologie 2010: DOI 10.1007/s00066-010-2140-3 Strahlendosis wie bei malignem Tumor: 50 Gy 2011105 Cave: Mammakarzinom, auch beim Mann!
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