Antrag zur Lieferung von Ökostrom Bestellnummer zwingend erforderlich nach elektronischer Erfassung 1. Antragsteller Firmenname Anrede PLZ Rechtsform Vorname Nachname Ort Straße Telefon E-Mail Geburtsdatum Zählernummer (falls abweichend) Entnahmestelle Hausnummer gewünschter Liefertermin Jahresverbrauch in kWh PLZ, Ort, Straße, Hausnummer (falls abweichend) Rechnungsadresse 2. bisheriger Stromlieferant bisheriger Stromlieferant Kundennummer Lieferantenwechsel 3. Tarif Ersteinzug Neueinzug Altlieferant gekündigt zum Weser Plus Strom - 12 Monate Laufzeit - 36 Monate Energiepreisgarantie Weser Strom - 12 Monate Laufzeit - 36 Monate Energiepreisgarantie Weser Grundtarif Strom - 12 Monate Laufzeit - 36 Monate Energiepreisgarantie Arbeitspreis pro kWh zzgl. USt. Cent 4. Laufzeit des Liefervertrages, Kündigung 5. SEPALastschriftmandat Grundpreis pro Monat zzgl. USt. Arbeitspreis pro kWh inkl. USt. Euro Grundpreis pro Monat inkl. USt. Cent Euro Der Vertrag beginnt mit der Lieferung von Strom und endet mit der Beendigung des Stromliefervertrages. Der Vertrag gilt auf unbestimmte Zeit und hat eine Mindestlaufzeit von 12 Monaten. Einzelheiten zum Vertragsbeginn, zur Vertragslaufzeit und den Beendigungsmöglichkeiten ergeben sich aus den zugrunde liegenden Allgemeinen Geschäftsbedingungen, deren Erhalt der Kunde mit seiner Unterschrift bestätigt. Allgemeine Geschäftsbedingungen erhalten und zur Kenntnis genommen X Unterschrift Antragsteller Die Mandatsreferenz teilen wir Ihnen separat mit. Unsere Gläubiger-ID lautet DE31WSE00000150731. Ich / Wir ermächtige(n) die Firstcon GmbH Rechnungsund Abschlagsbeträge von meinem / unserem Konto einzuziehen. Zugleich weise(n) ich / wir mein / unser Kreditinstitut an, die Firstcon GmbH auf mein / unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Kreditinstitut Bankleitzahl oder BIC Kontonummer oder IBAN Kontoinhaber/in (falls abweichend) Unterschrift Kontoinhaber/in X PLZ, Ort, Straße, Hausnummer Kontoinhaber/in (falls abweichend) 6. Widerrufsrecht (gilt nur für Verbraucher) Ort Sie haben das Recht, binnen 14 Tagen ohne Angabe von Gründen diesen Vertrag zu widerrufen. Die Widerrufsfrist beträgt 14 Tage ab dem Tag des Vertragsabschlusses. Um Ihr Widerrufsrecht auszuüben, müssen Sie uns (Weser Energie, Abt. Kundenservice Firstcon, Grapengießer Str. 16, 21335 Lüneburg, Telefonnummer: 0 41 31 / 87 22 71 02, Fax 0 41 31 / 87 22 73 3, E-mail:[email protected]) mittels einer eindeutigen Erklärung (z.B. ein mit der Post versandter Brief, Telefax oder E-mail) über Ihren Entschluss, diesen Vertrag zu widerrufen, informieren. Zur Wahrung der Widerrufsfrist reicht es aus, dass Sie die Mitteilung über die Ausübung des Widerrufsrechts vor Ablauf der Widerrufsfrist absenden Datum Unterschrift Kunde Name / Nr. Vertriebspartner(in) X Weser Energie GmbH Hinter der Pumpe 3 37697 Lauenförde Kundenservicecenter: Weser Energie Grapengießer Str. 16 21335 Lüneburg Tel.: 0 41 31 / 87 22 71 02 Fax: 0 41 31 / 87 22 73 3 E-mail: [email protected] Web: www.weser-energie.de