Kreis Dithmarschen Der Landrat Fachdienst Wasser, Boden und Abfall Stettiner Str. 30 25746 Heide Antrag auf Erteilung einer Genehmigung für die Herstellung/ Änderung von Zufahrten I. Genehmigungsinhaber/in/Antragsteller/in Name PLZ Ort Straße, Nr. Ansprechpartner/in mit Tel.-Nr.: II. Entwurfsverfasser/in (falls nicht identisch mit I ) Name PLZ Ort Straße, Nr. Ansprechpartner/in mit Tel.-Nr.: III. Lage des Vorhabens (bei mehreren Vorhaben, Liste beifügen) Nr. Ort/Straße Gemarkung Flur Flurstück(e) Vorfluter Sielverband 1 2 3 Nr. Name Eigentümer/in (falls nicht identisch mit I ) Anschrift Einverständniserklärung /Unterschrift Zu 1 Zu 2 Zu 3 Kreis Dithmarschen, Stand: Juni 2015 Seite 1 IV. Beschreibung des Vorhabens Herstellen von ___ Zufahrt(en) Änderung von ___ Zufahrt(en) beantragte Länge(n): Achtung: dauerhaft für landw. Fläche(n) für Windkraftanlage(n) für Hausgrundstück(e) _____________________________ neu dauerhaft: _______________ m neu temporär (für max. 2 Jahre) _______________ m bereits vorhanden: _______________ m nur max. 16 m zulässig Rohrdurchmesser: mind. DN 400 DN 500 __________ bereits vorhandener Rohrdurchmesser DN ____________ Voraussichtliche Kosten der Baumaßnahme (ohne Ausgleich): __________ Euro. V. Angaben zum beabsichtigten Ausgleich Der Ausgleich wird in Geld erbracht: Berechnung des Ersatzgeldes: (35,00 €/m (dauerhaft) x ________ m + 20,00 €/m (temporär) x ________ m). Gesamtbetrag: _________ Euro Der Ausgleich erfolgt durch Beseitigung von ____ bestehenden Zufahrten: Nr. Ort/Straße Gemarkung Flur Flurstück(e) Länge (m) Vorfluter Sielverband 1 2 3 Nr. Name Eigentümer/in (falls nicht identisch mit I ) Anschrift Einverständniserklärung/ Unterschrift Zu 1 Zu 2 Zu 3 Kreis Dithmarschen, Stand: Juni 2015 Seite 2 VI. Antragsunterlagen (sind beizulegen) Übersichtsplan Maßstab 1 : 25.000; alternativ z. B. Kopie aus einer Straßenkarte (bis zu 1:100.000) Flurkartenauszug/-auszüge (Katasteramt) Maßstab 1 : 2.000, mit Einzeichnung der Details des Vorhabens sowie des Ausgleichs Einverständniserklärung der Grundstückseigentümer/in, wenn nicht identisch mit Antragsteller/in Querschnittszeichnung des Grabens mit Bemaßung Stellungnahme des Sielverbandes (falls Sielverbandsvorfluter betroffen sind) Vollmacht, wenn Antragstellung durch Dritte erfolgt sonstige Unterlagen: _______________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ____________________________________ ________________________________________ Datum/ Unterschrift Entwurfverfasser/in (siehe II) Datum/ Unterschrift Genehmigungsinhaber/in (siehe I) Kreis Dithmarschen, Stand: Juni 2015 Seite 3