Einschub Lungenbildgebung Technik der MRT , Indikationen & Anwendung Frakturen Degenerative Veränderungen Bandscheibenläsionen Raumforderungen Wirbelsäule. Grundlagen der MRT. Teil 1 Lunge MRT Wirbelsäule Case of the week Wie lautet Ihre Diagnose? 1. Normalbefund 2. Pneumonie 3. Suspekter Rundherd 4. Pulmonal-venöse Stauung 5. V.a. pulmonal-arterielle Hypertonie Teil 1 Lunge MRT Wirbelsäule Wiederholung Thorax – Anatomie (Hilusstrukturen) Normalbefund Hili verplumpt Teil 1 Lunge MRT Wirbelsäule Zentrale Lungenstrukturen „amputierte Hili“: Bild der pulmonal-arteriellen Hypertonie Teil 1 Lunge MRT Wirbelsäule Lungendurchblutung normale Durchblutungsverteilung Verhältnis Lungenspitze vs. Lungenbasis 0.6 bis 0.8 Behinderung des pulmonalvenösen Abflusses (z.B. Linksherzinsuffizienz oder Mitralklappenvitien) Rückstau in die Lungenvenen Teil 1 Lunge MRT Wirbelsäule Stauungszeichen direkte Stauungszeichen (i. d. R. symmetrisch) • vermehrte Lungengefäßzeichnung, „Kranialisation“ der Perfusion • unscharfe Gefäßkonturen, betonte / verwaschene Hili • peribronchiales Cuffing • verdickte Interlobien, interstitielle Zeichnungsvermehrung • später vermehrte Transudation von Flüssigkeit in das Interstitium und die Alveolen konfluierende Fleckschatten (alveoläres Ödem) zusätzliche Hinweise • Kardiomegalie • schnelle Dynamik im Verlauf • Pleuraergüsse oft re. > li Teil 1 Lunge MRT Wirbelsäule Lungenstrukturen akute pulmonalvenöse Stauung Hili unscharf, verplumpt konfiguriert, prominente Lungengefäße, Kerley-Linien, Pleuraergüsse Teil 1 Lunge MRT Wirbelsäule Lungenstrukturen – DD pulmonaler Verschattungen Lungenödem Schmetterlingsödem“, hilifugale Konfiguration Teil 1 Lunge MRT Wirbelsäule Lungenstrukturen – DD pulmonaler Verschattungen ARDS (acute respiratory distress syndrome) Vollbild: „white lung“; siehe auch Homepage Anästhesie UKW Teil 1 Lunge MRT Wirbelsäule Exkurs ARDS Acute Respiratory Distress Syndrome Äthiologie Schädigung des Lungenparenchyms durch z.B. • inhalative Noxen • Entzündung (siehe auch Influenza 2012/13 in domo) • nach Ertrinkungsunfällen • akute nekrotisierende Pankreatitis • Komplikation nach Polytrauma/Lungenkont usion Pathomechanismus • • • • • • nicht-kardial bedingtes Lungenödem Atelektasen Rechts-Links-Shunt Hypoxämie pulmonale Hypertonie dauerhafte Schädigung der alveolären Membranen Therapie • Ätiologie-adaptierte Therapie • Lungenprotektive Beatmung • Ggf. ECMO-Therapie (ExtraCorporale MembranOxygenierung Teil 1 Lunge MRT Wirbelsäule Eine Atelektase ist ein kollabierter Lungenabschnitt, der mit wenig oder keiner Luft gefüllt ist Kompressionsatelektase • passiv, infolge einer Kompression des Lungenparenchyms • z.B. bei Pneumothorax oder Pleuraerguss Resorptionsatelektase • infolge einer Obstruktion eines Haupt-, Lappen- oder Segmentbronchus • auch Obstruktionsatelektase genannt Teil 1 Lunge MRT Wirbelsäule Resorptionsatelektase direkte Atelektasezeichen • • Verschattung – mit für die betroffen Lappen/Segmente typischer Form und Topographie Verlagerung der Interlobärsepten zum Herdbefund hin indirekte Atelektasezeichen • ipsilateraler Zwerchfellhochstand • Mediastinalverlagerung zur betroffenen Seite • kompensatorische Überblähung benachbarter Lungenareale • Engstellung der Rippen (ipsilateral) • fehlendes Bronchopneumogramm innerhalb der Atelektase Teil 1 Lunge MRT Wirbelsäule Lungenstrukturen – DD pulmonaler Verschattungen Mittellappen-Atelektase Verlagerung der Pleuraspalten, ML-verschattet, Zwerchfellhochstand re. Teil 1 Lunge MRT Wirbelsäule Lungenstrukturen – DD pulmonaler Verschattungen Pneumonie vermehrtes Volumen der Verschattung, pos. Aerogramm, Umgebung nicht überbläht Teil 1 Lunge MRT Wirbelsäule Pneumonien: lobär / bronchial / interstitiell interstitielle Zeichnungsvermehrung • punkt- bis streifenförmig • atypische Pneumonien • DD: Sarkoidose Stadium III alveoläre Zeichnungsvermehrung • flächige Verschattung (teils inhomogen) • viele Pneumonien • Atelektasen (flächige ZV!) spezifischer Erreger kaum an Hand des Rx eingrenzbar Lokalisation im Summationsbild teils nicht eindeutig Teil 1 Lunge MRT Wirbelsäule Lobärpneumonie Positives Bronchopneumogramm negatives Silhouettenphänomen Teil 1 Lunge MRT Wirbelsäule Einschmelzende Pneumonie Einschmelzende Pneumonie Teil 1 Lunge MRT Wirbelsäule Einschmelzende Pneumonie Einschmelzende Pneumonie Teil 1 Lunge MRT Wirbelsäule Pilzpneumonie- opportunistisch-pathogene Pilze Aspergillus Spezies (insb. Aspergillus fumigatus) 1) Allergische bronchopulmonale Aspergillose 2) Aspergillom 3) Invasive Aspergillose • Candida • Mucoraceae • Cryptococcen • Fusarien Lunge Teil 1 MRT Wirbelsäule Allergische bronchopulmonale Aspergillose Typ I IgE +Typ III IgG allerg. Reaktion gegen Aspergillus fumigatus • Bronchiektasen • wandernde Infiltrate • Schleimretention • Überblähung • Fibrose Teil 1 Lunge MRT Wirbelsäule Aspergillom Myzetom, Pilz-/Fungusball präformierte Höhle (z.B. TBC-Kaverne), nicht invasiv intrakavitäre Masse mit umgebender Luftsichel, Mobilität bei Lagewechsel Teil 1 Lunge MRT Wirbelsäule Invasive Aspergillose Störung der zellulären Abwehr Auskeimung von Sporen im Bronchialsystem Hyphenbildung - Invasivität Eindringen in Bronchialwände und dann in parallel verlaufende Arterien lokale Thrombose mit nachfolgender hämorrhagischer Infarzierung Histopatho: abszedierende Entzündung Teil 1 Lunge MRT Wirbelsäule Invasive Aspergillose Baseline 1. Rundinfiltrat & Halo Zahlreiche, unscharf begrenzte Noduli, typischerweise 0,5-3 cm „Infarktzonen“ 2. angrenzende ringförmige Milchglasverdichtung, „Halozeichen“ „aleveoläre Hämorrhagie“ Teil 1 Lunge MRT Wirbelsäule Invasive Aspergillose Kavernenbildung, Luftsichelzeichen ab 2. Woche „Abräumreaktion“ Teil 1 Lunge MRT Wirbelsäule Add-on: Reversed Halo sign Reversed Halo-sign Halo-Sign Hinweisgebend auf, jedoch nicht pathognomonisch für kryptogene organisierende Pneumonie (syn.: BOOP – Bronchiolitis obliterans mit organisierender Pneumonie) DD auch z.B. Aspergillom Lunge Teil 1 MRT Wirbelsäule Tuberkulose Mycobacterium tuberculosis • • • • zunehmend komplexe Resistenzlage • Häufung primäre Tuberkulose • oft unbemerkt, Primärkomplex • meist peripher = lokale Entzündungsreaktion auf Erreger, zentrale Lymphadenopathie, ggf. nach zentral reichende Lymphangiitis sekundäre/postprimäre Tuberkulose (häufiger) • Reaktivierung, Oberlappen betont • Peribronchioläres Infiltratmuster, Kavernenbildung Miliartuberkulose Teil 1 Lunge MRT Wirbelsäule Lungenstrukturen – Exkurs Tuberkulose II sekundäreTuberkulose Kavernenbildung, Hilusraffung, OL betont Teil 1 Lunge MRT Wirbelsäule Lungenstrukturen – Exkurs Tuberkulose III Miliartuberkulose Milus = lat. „Hirsekorn“ Teil 1 Lunge MRT Wirbelsäule Lungenstrukturen Silikose Grobfleckiger als Miliar-TBC teilweise koaliert & einhergehende fibrotische Veränderungen Teil 1 Lunge MRT Wirbelsäule Lungenstrukturen Silikose teilweise koaliert & einhergehende fibrotische Veränderungen fakultativ: „Eierschalenhili“ i.S. scholliger Verkalkungen Teil 1 Lunge MRT Wirbelsäule Zentrale Lungenstrukturen Sarkoidose vom mediastinalen Typ: Bihiläre Lymphandenopathie: „polyzyklische Hili“ Teil 2 Lunge MRT Wirbelsäule Grundlagen der MRT ► Einführung ► Signalerzeugung ► MR-Bildgebung ► Kontraste ► Aufbau eines Tomographen Quellennachweis: http://www.nobelprize.org/nobel_prizes http://doris.bfs.de/jspui/bitstream/urn:nbn:de:0221-2014040311384/1/Parlamentsbericht_2012.pdf http://www.scmr.org/assets/files/members/documents/magnets_spins_resonances.pdf http://www.springer.com/medicine/radiology/book/978-3-642-41615-6 http://download.e-bookshelf.de/download/0000/0134/46/L-G-0000013446-0002346440.pdf Dominik Weishaupt, Victor D. Köchli, Borut Marincek: Wie funktioniert MRI?, Berlin Heidelberg New York: Springer, 4. Auflage, 2003 Teil 3 Lunge MRT Wirbelsäule Grundlagen der MRT Wichtungen • • Wasser: Fett: hypointens hyperintens • • Wasser: Fett: hyperintens hyperintens T1 T2 Teil 3 Lunge MRT Wirbelsäule Grundlagen der MRT – Erkennen Sie die Organe? Magen Leber Aorta abdominalis Wirbelkörper Teil 3 Lunge MRT Wirbelsäule Grundlagen der MRT Welche Wichtung ist dies? 1. T1 2. T2 3. Andere Wichtung 4. CT Teil 3 Lunge MRT Wirbelsäule Grundlagen der MRT flow-void Phänomen FOV = Field of View (also das angestrebte Untersuchungsvolumen) • aktivierte Protonen z.B. strömenden Blut verlassen FOV vor Signalakquisition • im FOV finden sich bei Signalakquisition relaxierte Protonen (-> hypointens trotz T2) • Möglichkeit, indirekt (d.h. ohne KM) Flussgeschwindigkeiten zu ermitteln im das Teil 3 Lunge MRT Wirbelsäule Grundlagen der MRT Wichtungen • • Wasser: Fett: hypointens hyperintens • • • Wasser: Fett: flow void hyperintens hyperintens T1 T2 Flow-void Phänomen: stationäre Flüssigkeiten in T2 hell (siehe Magenblase) strömende Flüssigkeiten in T2 dennoch dunkel (siehe Aorta) Teil 3 Lunge MRT Wirbelsäule Technik der MRT, Indikationen und Anwendung KM – Gadoliniumbasiert Weichteile, Organe • • Die MRT ist der CT bei der Beurteilung von Weichteilen deutlich überlegen Die MRT ist der CT zur Beurteilung von Frakturen teils unterlegen Zu beachtende Risiken: • Allergische Reaktion bis hin zur Anaphylaxie • Nephrogene systemische Fibrose (NSF, Morbus Ormond; KI bei GFR < 30 mg/dl) Häufige Indikationen • Pädiatrie (Strahlenschutz!) • Cerebrale Bildgebung (VL NRAD) • Oberbauch: Malignom, MRCP • Cardiale Bildgebung (CINE-MRT, myokardiales KM-Enhancement) • CED • Mamma-MRT Indikationen für KM-Gabe (analog zu CT, z.B.) • Beurteilung von Weichteilen • Infektfokussuche • Verhaltformationen / Fisteln • Tumorstaging • Beurteilung von Frakturalter (!≠ CT!) Teil 3 Lunge MRT Wirbelsäule Technik der MRT, Indikationen und Anwendung KM – Gadoliniumbasiert Grundlage einer KM-Applikation unabhängig von der Modalität (CT, MRT, CEUS) ist jeweils die Absicht, alteriertes Gewebe zu detektieren. Hierbei wir nach spezifischen Alterationen der KM-Aufnahme von Läsionen im Vergleich zum umliegenden (gesunden) Gewebe gefahndet. Eine Ausnahme bildet die Angiographie, da hierbei die direkte Beurteilung des Gefäßlumens im Zentrum steht. Zu beachtende Risiken: • Allergische Reaktion bis hin zur Anaphylaxie • Nephrogene systemische Fibrose (NSF, Morbus Ormond; KI bei GFR < 30 mg/dl) Indikationen für KM-Gabe (analog zu CT, z.B.) • Beurteilung von Weichteilen • Infektfokussuche • Verhaltformationen / Fisteln • Tumorstaging • Beurteilung von Frakturalter (!≠ CT!) Teil 3 Lunge MRT Wirbelsäule Wie lautet Ihre Diagnose? Teil 3 Lunge MRT Wirbelsäule Wie lautet Ihre Diagnose? Wie lautet Ihre Diagnose? 1. Wirbelkörperfraktur SWK 1 2. Bandscheibenprotrusion L4/5 3. Bandscheibenprolaps L5/S1 4. Spina bifida 5. Normalbefund Teil 3 Lunge MRT Wirbelsäule Wie lautet Ihre Diagnose? LWK 5 Spinalkanal Teil 3 Lunge MRT Wirbelsäule Wirbelsäule Pathologien der Bandscheibe L 4/5 L 5/ S1 Protrusion • Zirkuläre Vorwölbung nach dorsal (in axialer Schicht) • Keine Hernierung • Meist Folge degenerativer Veränderungen Prolaps • Riss des Anulus fibrosus • Vortritt des Anulus pulposus • Fakultativ: Sequester – Hernierung des Anulus pulposus nach kranial oder kaudal Teil 3 Lunge MRT Wirbelsäule Wirbelsäule Pathologien der Bandscheibe - Therapie ► OP absolut indiziert: Paresen, Blasen-Mastdarmstörungen, Cauda-equina-Syndrom (dringliche Indikation; OP innerhalb von 24h) ► OP relativ indiziert: nach gescheitertem konservativem Therapieversuch über 4-6 Wochen mit persistierenden Schmerzen Teil 3 Lunge MRT Wirbelsäule Wirbelsäule Gefahr: ► Schädigung des Myelons ► MRT: Myelopathiesignal i.S. eines Myelonödems (T2w-hyperintens) ► T2 T2 Ätiologie: Kompression, Tumor, Trauma Teil 3 Lunge MRT Wirbelsäule Wirbelsäule Fall ► 76 Jahre, männlich ► Schwere Lumbago seit 14 Tagen ► „Schmerzspritze“ vom Hausarzt vor 5 Tagen Teil 3 Lunge MRT Wirbelsäule Wirbelsäule T1 T2 T1_fs*_KM fs: Fettsättigung durch vorgeschalteten Impuls; somit Fett in T1 hypointens und nur das KM hyperintens (bessere Beurteilbarkeit der Anreicherung) Teil 3 Lunge MRT Wirbelsäule Wirbelsäule Wie lautet Ihre Diagnose? T1_fs*_KM 1. Normalbefund 2. Tumor / Metastase 3. Spondylodiscitis 4. Spinalkanalstenose 5. Bandscheibenprolaps Teil 3 Lunge MRT Wirbelsäule Wirbelsäule T1 T2 T1_fs*_KM Destruierende Spondylodiscitis (LWK 4) mit insbes. ventralem Weichteilanteil und deutlichem KM-Enhancement Teil 3 Lunge MRT Wirbelsäule Wirbelsäule Fall ► Patient mit bekannter Osteoporose ► Akute Schmerzen nach Bücken zum Schuhebinden heute morgen ► Fraktur? Teil 3 Lunge MRT Wirbelsäule Wirbelsäule CT T1 T2_fs T1_fs*_KM Teil 3 Lunge MRT Wirbelsäule Wirbelsäule T2_fs T2w - hyperintens ► Das hyperintense T2w-Signal korreliert mit einer fokalen Wasseranreicherung ► Ein Knochenödem in Verbindung mit der Sinterung weist auf eine frische Fraktur hin! Teil 3 Lunge MRT Wirbelsäule Wirbelsäule Fall ► 49 Jahre, weiblich ► Bekanntes Angiosarkom der Mamma bds. ► Aktuell progrediente Armheberschwäche links ► Korrelat? Befund dyskonkordant: Metastasen der BWS/LWS passen nicht zu o.g. Symptomatik! Teil 3 Lunge MRT Wirbelsäule Wirbelsäule – Fall ossäre Metastasen CT vs. MRT CT T1 T2 T1_fs*_KM Teil 3 Lunge MRT Wirbelsäule Wirbelsäule T1 T2 Zufallsbefund BWK 6 Teil 3 Lunge MRT Wirbelsäule Wirbelsäule Wie lautet Ihre Diagnose? 1. Normalbefund 2. Eher benigne 3. Eher maligne 4. Klassiker 5. V.a. Morbus Bechterew Teil 3 Lunge MRT Wirbelsäule Wiederholung VL 2: Zeichen für Benignität Zeichen für Malignität • Scharfe Begrenzung • Unscharf berandete Osteolysen • Sklerosesaum • Spiculae • Solide Periostreaktionen • Codman-Dreieck: Dreieckig abgehobener Periostsaum -> H.a. Osteosarkom! • Zwiebelschalenartige Periostreaktion Teil 3 Lunge MRT Wirbelsäule Das Hämangiom als häufiger benigner Zufallsbefund • Benigne, meist symptomlos • Vaskulärer Tumor, fetthaltig • Häufig Zufallsbefund, Prävalenz bis zu 10% • Druckbedingte Verminderung der horizontalen Knochenbälkchen der Spongiosa • Kompensatorische Verstärkung der vertikalen Knochenbälkchen • Typisches Zeichen von „Salz und Pfeffer“ in der CT Hämangiom BWK 6 Teil 3 Lunge MRT Wirbelsäule Hämangiom – Wer kann den Befund erklären? T1 T1w hyperintens: fetthaltig T2 T1_fs*_KM T2w hyperintens: Fett- und H2O-haltig KM-Enhancement, da hypervaskularisiert Herzlichen Dank für die Aufmerksamkeit! Thema am Mittwoch: Rückenschmerzen Wirbelsäule. Grundlagen der MRT.
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