gosch_stürze im alter

16.03.2015
Stürze im Alter
Intrinsische Risikofaktoren
FRID-Sarkopenie
PD Dr. univ. med. Markus Gosch
Paracelsus Medizinische Privatuniversität
Chefarzt der Medzinischen Klinik 2 - Geriatrie, Klinikum Nürnberg
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16.03.2015
Ein Sturz ist ein unfreiwilliges, plötzliches, unkontrolliertes
Herunterfallen oder –gleiten des Körpers auf eine tiefere Ebene aus
dem Stehen, Sitzen oder Liegen.
Häufigkeit
ca. 30 % der über 65-jährigen stürzen 1x/Jahr
ca. 50 % der über 80-jährigen
ca. 50 % der in einem Heim lebenden Personen
ca. 60 % derjenigen, die schon einmal gestürzt sind
Dunkelziffer ????
Einer von 10 über 65-jährigen wird wegen eines Sturzes in einem
Jahr ein Krankenhaus benötigen
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Unfallrisiko nach Alter - Unfälle je 1000 Personen gleicher Altersgruppe
Statistik Austria, KfV, AUVA 2006 (n=822600)
Tödliche Unfälle
Zunahme von 46 % bei Todesfälle nach Sturz in der US in den letzten zehn
Jahren (Sise RG et al. 2014)
Statistik Austria, Todesursachenstatistik 2006 (n=2520)
nach Alter und Geschlecht
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Sturz oder Verkehrsunfall
25,3 %
OR 5.11
7.8 %
Sampalis JS, Nathanson R, Vaillancourt J, Nikolis A, Liberman M, Angelopoulos J, Krassakopoulos N,
Longo N, Psaradellis E. Assessment of mortality in older trauma patients sustaining injuries from falls or
motor vehicle collisions treated in regional level I trauma centers. Ann Surg. 2009 Mar;249(3):488-95
„Frailty“ - Gebrechlichkeit
•
•
•
unklarer Terminus
klinisch deutlicher als „labor-chemisch“
häufig Kaskade von Problemen
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Wann kann man von Frailty sprechen?
• unbeabsichtiger Gewichtsverlust von 5 oder mehr %
• Muskelschwäche
• Antriebslosigkeit
• verminderte Gehgeschwindigkeit
• geringe körperliche Aktivität
Fried LP et al. Frailty in older adults: Evidence for a phenotype. J
Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001, 56: M146-M156
Vergleich zweier Frailty Scores
Kristine E.Ensrud et al. A Comparison of Frailty Indexes for the Prediction of Falls,
Disability, Fracture, and Mortality in Older Men. JAGS 57:492-498, 2009
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Patienten mit 2 oder mehr Stürzen in %
Odds ratio
robust
intermediate
frail
CHS
1,0
1,62
3,56
SOF
1,0
1,56
3,03
Kristine E.Ensrud et al. A Comparison of Frailty Indexes for the Prediction of Falls,
Disability, Fracture, and Mortality in Older Men. JAGS 57:492-498, 2009
Voraussetzungen für Gleichgewicht und Gangbild
Input
Propriozeption
optisches System
Das Risiko zu senken!
vestibuläre System
Die Funktion zu erhalten
bzw. zu verbessern!
Zentrale Verarbeitung
Die Folgen zu mindern!
Output
neuro-muskulo-skeletale System
n. Runge 1995
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Der Stand
LOS – limits of stability
COG – center of gravity
Kompensationsmechanismen:
ankle-, hip- und stepping strategy
Schwerkraft
Schwankungsamplitude – sway
messbar: posturographie
Sturzrisiko bei verschiedenen Substanzgruppen
Substanzgruppe
Antihypertensiva*
Odds Ratio
1,26 (1,08-1,46)
Diuretika
1,03 (0,84-1,26)
ß-Blocker
1,14 (0,97-1,33)
Sedativa/Hypnotika*
1,31 (1,14-1,50)
Neuroleptika/Antipsychotika*
1,71 (1,44-2,04)
Antidepressiva*
1,72 (1,40-2,11)
Benzodiazepine*
1,60 (1,46-1,75)
Narkotika
0,89 (0,5-1,58)
NSAIDs
1,65 (0,98-2,77)
Woolcott JC et al. Meta-analysis of the Impact of 9 Medication Classes
on
14
Falls in Elderly Persons. Arch Intern Med. 2009;169(21):1952-1960
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Stürze und Polypharmazie
relatives Risiko
Medikament
n
Sturz
n Stürze
Verletzungen
Polypharmazie
1140
1.54 (1.39-1.71)
1.94 (1.69-2.23)
1.70 (1.45-2.01)
Antihypertensiva
2112
1.16 (1.06-1.28)
1.24 (1.09-1.40)
1.19 (1.02-1.38)
Diuretika
538
1.40 (1.22-1.61)
1.45 (1.19-1.77)
1.42 (1.12-1.78)
Antipsychotika
81
1.02 (0.68-1.53)
1.15 (0.69-1.94)
1.42 (0.81-2.47)
Benzodiazepine
366
1.72 (1.49-1.98)
2.10 (1.68-2.64)
2.01 (1.59-2.52)
Antidepressiva
422
1.66 (1.45-1.91)
2.18 (1.77-2.69)
1.96 (1.57-2.44)
Richardson K et al. Polypharmacy including falls risk-increasing medications and subsequent falls in
community-dwelling middle-aged and older adults. Age Ageing. 2015 Jan;44(1):90-6.
Stürze und Polypharmazie
relatives Risiko 1
Medikament
n
Sturz
n Stürze
Verletzungen
Polypharmazie
1140
Antihypertensiva
2112
1.01 (0.90-1.14))
1.10 (0.93-1.30)
1.02 (0.84-1.24)
0.91 (0.81-1.02)
0.92 (0.78-1.08)
0.89 (0.73-1.07)
Diuretika
538
1.06 (0.91-1.23)
1.07 (0.87-1.31)
0.96 (0.75-1.07)
Antipsychotika
81
0.71 (0.49-1.02)
0.58 (0.34-1.01)
0.88 (0.51-1.47)
Benzodiazepine
366
1.14 (0.98-1.34)
1.32 (1.05-1.65)
1.24 (0.97-1.58)
Antidepressiva
422
1.16 (0.99-1.35)
1.28 (1.03-1.60)
1.37 (1.06-1.75)
Adjusted for age, sex, living alone, education, employment status, income, smoking
area, time between interviews, comorbidities, incontinence, pain, sleep problems,
depressive symptoms, cognition, self-rated vision, disability, public health care
coverage, history of falls, fracture, fainting and hospitalisation
Richardson K et al. Polypharmacy including falls risk-increasing medications and subsequent falls in
community-dwelling middle-aged and older adults. Age Ageing. 2015 Jan;44(1):90-6.
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Stürze und Polypharmazie
• Polypharmazie und Antidepressiva erhöhen das Sturzrisiko
und das Verletzungsrisiko
• Polypharmazie und Benzodiazepine erhöhen das
Verletzungsrisiko
• Benzodiazepine erhöhen die Anzahl der Stürze
• Antihypertensiva, Diuretika und Antipsychotika waren nicht
assoziiert mit einem erhöhtem Sturzoutcomeparametern unter
Berücksichtigung der Komorbiditäten
Richardson K et al. Polypharmacy including falls risk-increasing medications and subsequent falls in
community-dwelling middle-aged and older adults. Age Ageing. 2015 Jan;44(1):90-6.
Sturzrisiko: Blutdruckeinstellung
Butt DA et al. Osteoporos Int (2013) 24: 2649-2657
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Statine und Sturzrisiko
Scott D et al. Q J Med 2009, 102:625-633
Statin Effekte auf den Skelettmuskel
Parker BA et al. Circulation 2013;127:96-103
There is insufficient data to
determine if statins affect
muscle streght and excercise
perfromance.
There is suggestive evidance
that these drugs may reduce
muscle streght in older
patients and alter energy
metabolism during exercise,
both possibilities require
further studies.
Krishnan GM et al. Curr Op Lipid 2010, 21: 324-328
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Warum ist das Wasser so dunkel?
90 % multifaktoriell
Risikofaktoren für Stürze
Selbstständig lebende Senioren
Stürze in vorausgegangenen 3 (-6) Monaten
Anstieg des RR
x 3-8
Gangdefizit
x 2.3
Inkontinenz
x 2.3
Schwierigkeiten aufzustehen
x 2.2
Kognitive Beeinträchtigung
x 1.9
ZNS-wirksame Medikamente
x 1.9
Balancedefizit
x 1.7
Visuseinschränkung
x 1.6
1. Tromp AM et al. J Bone Mineral Res 1998; 13:1932
2. Lord SR et al. Austr J Pub Health 1993; 17:240
3. Brown JS et al. J Am Geriatr Soc 2000; 48:721
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Gangstörung – Veränderungen im Alter
Veränderungen im Alter:
verkürzte Schrittlänge
breiteres Gangbild
flache bis schlurfende Fußführung
längere Doppelfußkontaktphase
verzögerte Schrittauslösung
unregelmäßige Schrittfolge
verminderte Gehgeschwindigkeit
Chair Rising Test
Timed Up&Go Test
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Sarkopenie
Sark
Penia
Fleisch, Muskel
Mangel
altersassoziierte Verminderung der Muskelmasse
Reduktion der Kraft & Ausdauer
Einschränkung der funktionellen Kapazität
Definition 1988, Irwin H.Rosenberg
Sarcopenie und Altern
Verlust an Muskelmasse (0.5-1% pro Jahr ab dem 25. LJ)
Qulaität und Kraft nehmen ab mit dem Alter
Sie ist ein Teil von Frailty (“Gebrechlcihkeit”)
Es ist keine Erkrankung, es ist ein
Syndrom
type I
type II
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born in 1921
Sarcopenie?
Im Gegensatz dazu:
71 % der Patienten mit einer
Hüftfraktur leiden an Sarcopenie
Sacropenia and immobilization
0.5-0.6 % Muskelmasse pro Tag
0.3 % bis 4.2 % Muskelkraft pro Tag
1 kg Muskelmasse
Wall BT, Ageing Research Reveiw 2013
14
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Was kann man tun?
Ernährung
Medikamente
Training
„ Stops walking when talking“
Sturz in den nächsten
Monaten, Kaplan-Meier
Kurve
Erhalt der
Kognition
SAVE THE BRAIN
Kardiovaskuläre
Prävention
OAK bei
Vorhofflimmern
Diabetes mellitus
Lundin-Olsson L, Nyberg L, Gustafson Y (1997): „Stops walking
when talking“ as a predictor of falls in elderly poeple. The Lancet
Vol 349, March 1, 617
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Clock Completion
Vitamin D und Sturzprävention
Bischoff-Ferrari HA et al. Falls prevention with supplemental and active forms of
Vitamin D: a meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2009;339
16
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Vitamin D und Sturzprävention
(unter Verwendung einer klaren Definition des Sturzes)
RR 14
%
Kalyani RR et al. Vitamin D treatment for the prevention of falls on older
adults: systematic review and meta-analysis. JAGS 58:1299-1310, 2010
Vitamin D und funktioneller Status
Muskelkraft
Timed Up&Go
Vitamin D verbessert die Muskelkraft und die Mobilität bei älteren Patienten mit
einen niederen Ausgangswert.
Zhu K et al. A Randomized Controlled Trial of the Effects of Vitamin D on Muscle Strength and Mobility in
Older Women with Vitamin D Insufficiency. J Am Geriatr Soc 58:2063–2068, 2010.
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Effekt von ACE-Hemmer
Outcome
digoxin
ace-inhibitors
RR
death
4845
1504
0,89
CV hospitalisation
5699
1973
0,98
any hospitalisation
6328
2132
0,96
death or hospitalisation
8295
2725
0,95
decline in physical function
3985
1208
0,74
Gambassi G et al: Effects of angiotensin-converting enzyme inhibitors and digoxin on health outcomes of very
old patients with heart failure. Arch Intern Med/Vol 160, Jan 10, 2000
Frailty und ACE-Hemmer
Gray SL et al. Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor Use and Incident Frailty in Women Aged 65
and Older: Prospective Findings from the Women’s Health Initiative Observational Study. J Am Geriatr
.
Soc 57:297–303, 2009
18
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Einfluss von ACE-Hemmer auf die Funktionalität
Sumukadas D et al. CMAJ 2007;177(8):887-74
Einfluss von ACE-Hemmer auf die Funktionalität
Sumukadas D et al. CMAJ 2007;177(8):887-74
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Testosteron – Nutzen und Risiko
Sexualität
Prostatakarzinom/-hypertrophie
Knochendichte
Mammakarzinom, Gynäkomastie
Stimmung
Lebertoxizität, Tumoren
Lebensqualität
Herz-, Kreislauferkrankungen
Muskelmasse und –kraft
Kognition
Hodenatrophie und Infertilität
Hauterkrankungen
Schlafapnoesyndrom
Basil N et al. Therapeutics and Clinical Risk Management 2009:5
Testosteron Supplementation und Mortalität
Vigen R et al. JAMA, 2013: 310(17)
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Effekte von Enobosarm auf das Treppensteigen
Dobs AS et al. Effects of enobosarm on muscle wasting and physical function in patients with
cancer: a double-blind, randomised controlled phase 2 trial. Lancet Oncol. 2013 Apr;14(4):335-45.
Hemmung des Myostatins
Smith RC, Lin BK. Myostatin inhibitors as therapies for muscle wasting associated
with cancer and other disorders. Curr Opin Support Palliat Care. 2013 Nov;7(4):35260.
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Stürze sind überwiegend multifaktoriell bedingt
Medikamente spielen eine Rolle
Gemeinsames Ziel muss es sein, Risikopatienten zu erkennen
und einer entsprechenden Abklärung zu zuführen.
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