16.03.2015 Stürze im Alter Intrinsische Risikofaktoren FRID-Sarkopenie PD Dr. univ. med. Markus Gosch Paracelsus Medizinische Privatuniversität Chefarzt der Medzinischen Klinik 2 - Geriatrie, Klinikum Nürnberg 1 16.03.2015 Ein Sturz ist ein unfreiwilliges, plötzliches, unkontrolliertes Herunterfallen oder –gleiten des Körpers auf eine tiefere Ebene aus dem Stehen, Sitzen oder Liegen. Häufigkeit ca. 30 % der über 65-jährigen stürzen 1x/Jahr ca. 50 % der über 80-jährigen ca. 50 % der in einem Heim lebenden Personen ca. 60 % derjenigen, die schon einmal gestürzt sind Dunkelziffer ???? Einer von 10 über 65-jährigen wird wegen eines Sturzes in einem Jahr ein Krankenhaus benötigen 2 16.03.2015 Unfallrisiko nach Alter - Unfälle je 1000 Personen gleicher Altersgruppe Statistik Austria, KfV, AUVA 2006 (n=822600) Tödliche Unfälle Zunahme von 46 % bei Todesfälle nach Sturz in der US in den letzten zehn Jahren (Sise RG et al. 2014) Statistik Austria, Todesursachenstatistik 2006 (n=2520) nach Alter und Geschlecht 3 16.03.2015 Sturz oder Verkehrsunfall 25,3 % OR 5.11 7.8 % Sampalis JS, Nathanson R, Vaillancourt J, Nikolis A, Liberman M, Angelopoulos J, Krassakopoulos N, Longo N, Psaradellis E. Assessment of mortality in older trauma patients sustaining injuries from falls or motor vehicle collisions treated in regional level I trauma centers. Ann Surg. 2009 Mar;249(3):488-95 „Frailty“ - Gebrechlichkeit • • • unklarer Terminus klinisch deutlicher als „labor-chemisch“ häufig Kaskade von Problemen 4 16.03.2015 Wann kann man von Frailty sprechen? • unbeabsichtiger Gewichtsverlust von 5 oder mehr % • Muskelschwäche • Antriebslosigkeit • verminderte Gehgeschwindigkeit • geringe körperliche Aktivität Fried LP et al. Frailty in older adults: Evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001, 56: M146-M156 Vergleich zweier Frailty Scores Kristine E.Ensrud et al. A Comparison of Frailty Indexes for the Prediction of Falls, Disability, Fracture, and Mortality in Older Men. JAGS 57:492-498, 2009 5 16.03.2015 Patienten mit 2 oder mehr Stürzen in % Odds ratio robust intermediate frail CHS 1,0 1,62 3,56 SOF 1,0 1,56 3,03 Kristine E.Ensrud et al. A Comparison of Frailty Indexes for the Prediction of Falls, Disability, Fracture, and Mortality in Older Men. JAGS 57:492-498, 2009 Voraussetzungen für Gleichgewicht und Gangbild Input Propriozeption optisches System Das Risiko zu senken! vestibuläre System Die Funktion zu erhalten bzw. zu verbessern! Zentrale Verarbeitung Die Folgen zu mindern! Output neuro-muskulo-skeletale System n. Runge 1995 6 16.03.2015 Der Stand LOS – limits of stability COG – center of gravity Kompensationsmechanismen: ankle-, hip- und stepping strategy Schwerkraft Schwankungsamplitude – sway messbar: posturographie Sturzrisiko bei verschiedenen Substanzgruppen Substanzgruppe Antihypertensiva* Odds Ratio 1,26 (1,08-1,46) Diuretika 1,03 (0,84-1,26) ß-Blocker 1,14 (0,97-1,33) Sedativa/Hypnotika* 1,31 (1,14-1,50) Neuroleptika/Antipsychotika* 1,71 (1,44-2,04) Antidepressiva* 1,72 (1,40-2,11) Benzodiazepine* 1,60 (1,46-1,75) Narkotika 0,89 (0,5-1,58) NSAIDs 1,65 (0,98-2,77) Woolcott JC et al. Meta-analysis of the Impact of 9 Medication Classes on 14 Falls in Elderly Persons. Arch Intern Med. 2009;169(21):1952-1960 7 16.03.2015 Stürze und Polypharmazie relatives Risiko Medikament n Sturz n Stürze Verletzungen Polypharmazie 1140 1.54 (1.39-1.71) 1.94 (1.69-2.23) 1.70 (1.45-2.01) Antihypertensiva 2112 1.16 (1.06-1.28) 1.24 (1.09-1.40) 1.19 (1.02-1.38) Diuretika 538 1.40 (1.22-1.61) 1.45 (1.19-1.77) 1.42 (1.12-1.78) Antipsychotika 81 1.02 (0.68-1.53) 1.15 (0.69-1.94) 1.42 (0.81-2.47) Benzodiazepine 366 1.72 (1.49-1.98) 2.10 (1.68-2.64) 2.01 (1.59-2.52) Antidepressiva 422 1.66 (1.45-1.91) 2.18 (1.77-2.69) 1.96 (1.57-2.44) Richardson K et al. Polypharmacy including falls risk-increasing medications and subsequent falls in community-dwelling middle-aged and older adults. Age Ageing. 2015 Jan;44(1):90-6. Stürze und Polypharmazie relatives Risiko 1 Medikament n Sturz n Stürze Verletzungen Polypharmazie 1140 Antihypertensiva 2112 1.01 (0.90-1.14)) 1.10 (0.93-1.30) 1.02 (0.84-1.24) 0.91 (0.81-1.02) 0.92 (0.78-1.08) 0.89 (0.73-1.07) Diuretika 538 1.06 (0.91-1.23) 1.07 (0.87-1.31) 0.96 (0.75-1.07) Antipsychotika 81 0.71 (0.49-1.02) 0.58 (0.34-1.01) 0.88 (0.51-1.47) Benzodiazepine 366 1.14 (0.98-1.34) 1.32 (1.05-1.65) 1.24 (0.97-1.58) Antidepressiva 422 1.16 (0.99-1.35) 1.28 (1.03-1.60) 1.37 (1.06-1.75) Adjusted for age, sex, living alone, education, employment status, income, smoking area, time between interviews, comorbidities, incontinence, pain, sleep problems, depressive symptoms, cognition, self-rated vision, disability, public health care coverage, history of falls, fracture, fainting and hospitalisation Richardson K et al. Polypharmacy including falls risk-increasing medications and subsequent falls in community-dwelling middle-aged and older adults. Age Ageing. 2015 Jan;44(1):90-6. 8 16.03.2015 Stürze und Polypharmazie • Polypharmazie und Antidepressiva erhöhen das Sturzrisiko und das Verletzungsrisiko • Polypharmazie und Benzodiazepine erhöhen das Verletzungsrisiko • Benzodiazepine erhöhen die Anzahl der Stürze • Antihypertensiva, Diuretika und Antipsychotika waren nicht assoziiert mit einem erhöhtem Sturzoutcomeparametern unter Berücksichtigung der Komorbiditäten Richardson K et al. Polypharmacy including falls risk-increasing medications and subsequent falls in community-dwelling middle-aged and older adults. Age Ageing. 2015 Jan;44(1):90-6. Sturzrisiko: Blutdruckeinstellung Butt DA et al. Osteoporos Int (2013) 24: 2649-2657 9 16.03.2015 Statine und Sturzrisiko Scott D et al. Q J Med 2009, 102:625-633 Statin Effekte auf den Skelettmuskel Parker BA et al. Circulation 2013;127:96-103 There is insufficient data to determine if statins affect muscle streght and excercise perfromance. There is suggestive evidance that these drugs may reduce muscle streght in older patients and alter energy metabolism during exercise, both possibilities require further studies. Krishnan GM et al. Curr Op Lipid 2010, 21: 324-328 10 16.03.2015 Warum ist das Wasser so dunkel? 90 % multifaktoriell Risikofaktoren für Stürze Selbstständig lebende Senioren Stürze in vorausgegangenen 3 (-6) Monaten Anstieg des RR x 3-8 Gangdefizit x 2.3 Inkontinenz x 2.3 Schwierigkeiten aufzustehen x 2.2 Kognitive Beeinträchtigung x 1.9 ZNS-wirksame Medikamente x 1.9 Balancedefizit x 1.7 Visuseinschränkung x 1.6 1. Tromp AM et al. J Bone Mineral Res 1998; 13:1932 2. Lord SR et al. Austr J Pub Health 1993; 17:240 3. Brown JS et al. J Am Geriatr Soc 2000; 48:721 11 16.03.2015 Gangstörung – Veränderungen im Alter Veränderungen im Alter: verkürzte Schrittlänge breiteres Gangbild flache bis schlurfende Fußführung längere Doppelfußkontaktphase verzögerte Schrittauslösung unregelmäßige Schrittfolge verminderte Gehgeschwindigkeit Chair Rising Test Timed Up&Go Test 12 16.03.2015 Sarkopenie Sark Penia Fleisch, Muskel Mangel altersassoziierte Verminderung der Muskelmasse Reduktion der Kraft & Ausdauer Einschränkung der funktionellen Kapazität Definition 1988, Irwin H.Rosenberg Sarcopenie und Altern Verlust an Muskelmasse (0.5-1% pro Jahr ab dem 25. LJ) Qulaität und Kraft nehmen ab mit dem Alter Sie ist ein Teil von Frailty (“Gebrechlcihkeit”) Es ist keine Erkrankung, es ist ein Syndrom type I type II 13 16.03.2015 born in 1921 Sarcopenie? Im Gegensatz dazu: 71 % der Patienten mit einer Hüftfraktur leiden an Sarcopenie Sacropenia and immobilization 0.5-0.6 % Muskelmasse pro Tag 0.3 % bis 4.2 % Muskelkraft pro Tag 1 kg Muskelmasse Wall BT, Ageing Research Reveiw 2013 14 16.03.2015 Was kann man tun? Ernährung Medikamente Training „ Stops walking when talking“ Sturz in den nächsten Monaten, Kaplan-Meier Kurve Erhalt der Kognition SAVE THE BRAIN Kardiovaskuläre Prävention OAK bei Vorhofflimmern Diabetes mellitus Lundin-Olsson L, Nyberg L, Gustafson Y (1997): „Stops walking when talking“ as a predictor of falls in elderly poeple. The Lancet Vol 349, March 1, 617 15 16.03.2015 Clock Completion Vitamin D und Sturzprävention Bischoff-Ferrari HA et al. Falls prevention with supplemental and active forms of Vitamin D: a meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2009;339 16 16.03.2015 Vitamin D und Sturzprävention (unter Verwendung einer klaren Definition des Sturzes) RR 14 % Kalyani RR et al. Vitamin D treatment for the prevention of falls on older adults: systematic review and meta-analysis. JAGS 58:1299-1310, 2010 Vitamin D und funktioneller Status Muskelkraft Timed Up&Go Vitamin D verbessert die Muskelkraft und die Mobilität bei älteren Patienten mit einen niederen Ausgangswert. Zhu K et al. A Randomized Controlled Trial of the Effects of Vitamin D on Muscle Strength and Mobility in Older Women with Vitamin D Insufficiency. J Am Geriatr Soc 58:2063–2068, 2010. 17 16.03.2015 Effekt von ACE-Hemmer Outcome digoxin ace-inhibitors RR death 4845 1504 0,89 CV hospitalisation 5699 1973 0,98 any hospitalisation 6328 2132 0,96 death or hospitalisation 8295 2725 0,95 decline in physical function 3985 1208 0,74 Gambassi G et al: Effects of angiotensin-converting enzyme inhibitors and digoxin on health outcomes of very old patients with heart failure. Arch Intern Med/Vol 160, Jan 10, 2000 Frailty und ACE-Hemmer Gray SL et al. Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor Use and Incident Frailty in Women Aged 65 and Older: Prospective Findings from the Women’s Health Initiative Observational Study. J Am Geriatr . Soc 57:297–303, 2009 18 16.03.2015 Einfluss von ACE-Hemmer auf die Funktionalität Sumukadas D et al. CMAJ 2007;177(8):887-74 Einfluss von ACE-Hemmer auf die Funktionalität Sumukadas D et al. CMAJ 2007;177(8):887-74 19 16.03.2015 Testosteron – Nutzen und Risiko Sexualität Prostatakarzinom/-hypertrophie Knochendichte Mammakarzinom, Gynäkomastie Stimmung Lebertoxizität, Tumoren Lebensqualität Herz-, Kreislauferkrankungen Muskelmasse und –kraft Kognition Hodenatrophie und Infertilität Hauterkrankungen Schlafapnoesyndrom Basil N et al. Therapeutics and Clinical Risk Management 2009:5 Testosteron Supplementation und Mortalität Vigen R et al. JAMA, 2013: 310(17) 20 16.03.2015 Effekte von Enobosarm auf das Treppensteigen Dobs AS et al. Effects of enobosarm on muscle wasting and physical function in patients with cancer: a double-blind, randomised controlled phase 2 trial. Lancet Oncol. 2013 Apr;14(4):335-45. Hemmung des Myostatins Smith RC, Lin BK. Myostatin inhibitors as therapies for muscle wasting associated with cancer and other disorders. Curr Opin Support Palliat Care. 2013 Nov;7(4):35260. 21 16.03.2015 Stürze sind überwiegend multifaktoriell bedingt Medikamente spielen eine Rolle Gemeinsames Ziel muss es sein, Risikopatienten zu erkennen und einer entsprechenden Abklärung zu zuführen. 22
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