NOTFALLSYMPOSIUM Workshop HexenschussRadikulopathien Dr. med. Christel Held Spurensicherung FALL 1: Anamnese: - Frau J. geboren am 06.07.1979: - seit 2 Wochen Rückenschmerzen VAS 8 - Schmerzen strahlen in den lateroventralen Oberschenkel links und den ventralen Unterschenkel aus - Kribbelparästhesien habe sie im ventralen Oberschenkel links und gluteal links - seit 2 Tagen spüre sie wie „Stromstösse“ im Bein vor allem in der Nacht - das Bein fühle sich anders an - beim Husten Schmerzen Spurensicherung FALL 1: Anamnese: - Frau J. geboren am 06.07.1979: - seit 2 Wochen Rückenschmerzen VAS 8 - Schmerzen strahlen in den lateroventralen Oberschenkel links und den ventralen Unterschenkel aus - Kribbelparästhesien habe sie im ventralen Oberschenkel links und gluteal links - seit 2 Tagen spüre sie wie „Stromstösse“ im Bein vor allem in der Nacht - das Bein fühle sich anders an - beim Husten Schmerzen RADIKULOPATHIE -Früher Annahme: Ursache „nur“ Kompression der Nervenwurzel, Klinische Versuche mit Urinkatheter an Nervenwurzel führte zu Parästhesien und Taubheit aber kein Schmerz (MacNab´72). Ebenso verursacht die Traktion eines normalen Nerven keine Schmerzen (Smyth u Wright´´59). Vorher geschädigte Nervenwurzeln entwickelten charakteristische Schmerzen (stechend und einschiessend). -Heute Annahme: Entzündung der Nervenwurzel (keine klassische Entzündung)-> Phospholipase A2 aus dem Nukleusmaterial erzeugt eine chemische Radikulitis, die sich als Hyperämie mit zunehmender Permeabilität und ein Oedem an der Nervenwurzel entstehen lässt, was wahrscheinlich ischämisch auf das Spinalganglion auswirkt. Fibrose der Nervenwurzel ist das Ergebnis einer langanhaltenden Entzündung. RADIKULOPATHIE Die Kompression, aber auch die Ischämie der Nervenwurzel führen zu einer Radikulopathie, ein neurologischer Zustand, bei dem die Leitung in den Axonen eines Spinalnerven oder seiner Wurzeln blockiert wird (Merskey u. Bogduk ´94). Radikulopathie löst keine Rückenschmerzen aus. -Sensibilitätsstörungen und Paresen Ein Leitungsblock in den sensorischen Axonen führt dabei zur Taubheit, die Blockade der motorischen Axone führt zu Muskelschwäche bis hin zu Lähmungen. Kribbelparästhesien und Rückenschmerzen -Truncus sympathikus C7-L2: -liegt an der LWS an der ventrolateralen Wirbelkörperseite, Verbindung besteht mit den Spinalnerven lateral des Foramen intervertebrale. -Der Sympathikus hat grossen Einfluss auf die Schmerzqualität. -Patient zeigt oft bei der Untersuchung eine schmerzbedingte, starke Bewegungseinschränkung der LWS in fast allen Richtungen. -Die Kribbelparästhesien sind keinem Spinalnerv zugeordnet und zeigen entsprechend oft keine Dermatomzuordnung und werden durch den S. verursacht. -Rückenmuskulatur: -verursachen somatische Ausstrahlungsschmerzen -Rückenmuskulatur wird von Ästen der lumbalen Rr. Ventrales und Rr. Dorsales innerviert. Bei Irritation besteht eine schmerzhafte Dauerinnervation. Ausserdem kann durch gereizte Gelenkkapseln durch Noxen Schmerzen in die ischiokrurale Muskulatur ausstrahlen (pseudoradikulär). Dermatome L5 Nachtschmerz und Hustenschmerz Ermittlung FALL 1: Untersuchung • • • • • • • • Leicht humpelndes Gangbild, Zehen- sowie Strichgang durchführbar, Hackengang nicht möglich (Absinktendenz) Einbeinstand links deutlich schwächer mit Hilfe möglich Trendelenburg-Zeichen links leicht positiv Reflexe bds. PSR und ASR nur unter Bahnung auslösbar Motorik der unteren Extremität allseits M5 Sensibilität der unteren Extremität links Hypästhesie ganzes Bein Keine Pyramidenbahnzeichen Lasegue (Schmerzen im Rücken) links bei 60° positiv, rechts bei 50° positiv. Sensibilitätsstörung ist oft nicht eindeutig-> falsche Fährte! L3 Nervenwurzel PSR Als umgekehrten Lasègue-Test bezeichnet man das Überstrecken des Hüftgelenks beim auf dem Bauch liegenden Patienten. Es kann eine Wurzelkompression in Höhe L1-L4 in Betracht gezogen werden. Kraftprüfung M. Quadriceps femoris mit Knieextension L4 Nervenwurzel Inversionsprüfung Fersenstand Kraftprüfung M. Quadriceps femoris mit Knieextension PSR L5 Nervenwurzel Tibialis Posterior Reflex Fuss und Grosszehenheber Prüfung M. ext. hall. longus, M. hallucis longus Fersenstand S1 Nervenwurzel Eversionsprüfung und Plantarflexion Zehenstand ASR Wurzeldehnungstests Lasègue: Das gestreckte Bein wird passiv angehoben und der Winkel angegeben, bei dem ein plötzlicher heftiger Schmerz in Rücken und Bein auftritt. L5 und S1 Gekreuzter Lasègue: Beim Heben des Beines auf der gesunden Seite entsteht auf der kranken Seite ein Schmerz wie bei der Prüfung nach Lasègue, der gekreuzte Lasègue ist beweisend für eine Nervenwurzelbeeinträchtigung. L1-L4 Bragard Zeichen: Das Bein wird unter die Schmerzgrenze des Lasègue-Zeichens gesenkt und der Fuß passiv dorsal flektiert, es sollte derselbe Schmerz auftreten wie bei der Prüfung nach Lasègue L4-S1. Slump Test: Bragard Test: 0,84 0,91 0,83 0,26 Screening Stand Reflexe PSR ASR M. ext . hall . lon g Eversion (Mm. Perone i) Inversi on (M. tib. ant.) Lase -gue Brag -ard Sens. Störung OS US Fuss aussen innen med. L4 Fersen + + L5 Fersen + + aussen 1. Zehe S1 Zehen + + dorsal Ferse 3.-5Zehe Ermittlung FALL 1: Untersuchung • • • • • • • • Leicht humpelndes Gangbild, Zehen- sowie Strichgang durchführbar, Hackengang nicht möglich (Absinktendenz) Einbeinstand links deutlich schwächer mit Hilfe möglich Trendelenburg-Zeichen links leicht positiv Reflexe bds. PSR und ASR nur unter Bahnung auslösbar Motorik der unteren Extremität allseits M5 Sensibilität der unteren Extremität links Hypästhesie ganzes Bein Keine Pyramidenbahnzeichen Lasegue (Schmerzen im Rücken) links bei 60° positiv, rechts bei 50° positiv. L5 Nervenwurzel Prüfung M. ext. hall. longus Fersenstand Exkurs: Bildgebung Wer braucht ein Rx-LWS? Alter > 50 LR+= 2,7 für Tumor LR+=2,2 für Kompressionsfraktur LR+=3,0 für Spinalkanalstenose Trauma LR+=2,0 für Kompressionsfraktur Tumorerkrankung in der Geschichte LR+=25,5 für Tumor Der positive Likelihoodquotient (LR+) gibt an, wie sich die Chance einer Erkrankung bei positivem Testergebnis verändert. Oder anders ausgedrückt, sagt der LR+, wie viel Mal wahrscheinlicher ein positives Testergebnis bei Kranken eintritt als bei Gesunden. Ein LR+ über 3 wird als akzeptabel angesehen, ein LR+ über 10 als gut. LR+ = Sensitivität / 1-Spezifität Bildgebung CT LWS Nicht gut für intervertebrale Bandscheibenveränderung MRI LWS Rückenmarkspathologie Diagnose Radikulopathie Bandscheibenpathologie Myelographie: Bereits voroperiert inkl. Fixationsmaterial KI für MRI Zusatzinformation Diagnostische bildgebende Untersuchungen der WBS haben auch bei asymptomatischen Patienten eine hohe Rate an pathologischen Befunden. In MRI Evaluationsstudien wurden im lumbalen Wirbelsäulenbereich asymptomatischer Personen in ◦ 9-76% Bandscheibenvorfälle, ◦ 20-81% Bandscheibenprotrusionen, ◦ 46-93% degenerative Bandscheibenveränderungen und ◦ 14-56% Bandscheibenannulusrisse gefunden (Jarvik et al Ann Intern Med 2002). Akute o. chronische Schmerzausstrahlung ins Bein Prüfen von Kraft, Sensibilität und Reflexe Blasen- und Mastdarmstörung, Reithosenanästhesie Reflexe normal, Kraft und Sensibilität normal Passender Befund zur Klinik des Patienten und schwere Parese Beschwerdebesserung Stärkung der Rumpfmuskulatur Operation Parese, Sensibilitätsstörung im Dermatom, Reflexabschwächung 1. Wahl MRI LWS Rx-LWS,CT-LWS Passender Befund zur Klinik des Patienten und keine schwere Parese Konservativ für mind. 6 Wochen (unter Kontrolle) Beschwerdepersistenz oder Zunahme der Parese Ermittlung FALL 1: Diagnostik FALL 1: Diagnostik 4 5 • Position 1: komprimiert den Duralschlauch und tiefer abgehende Nervenwurzeln • Position 2: mediolateraler Vorfall komprimiert die L5-Wurzel • Position 3: Ein nach intra- oder extraforaminal verlagerter Vorfall wird die L4-Wurzel komprimieren • Position 4: nach kranial verlagerten Vorfall komprimiert L4 Wurzel • Position 5: nach kaudal Kompression der Nervenwurzel S1 Behandlungsziel gute Analgesie Sekundärprävention im Sinne der Chronifizierung möglichst baldige berufliche Wiedereingliederung Wie erreiche ich das? Multimodales patientenadaptiertes Therapiekonzept mit individueller Beratung und Instruktion von Selbsthilfemassnahmen und eine medikamentöse analgetische Behandlung. Therapieformen NSAR vs. Placebo, deutliche Evidenz dass NSAR die Schmerzkontrolle signifikant verbessert NSAR vs. Paracetamol, kontrovers diskutiert-> Paracetamol zur Ergänzung sinnvoll Metamizol ist eine Alternative zu NSAR (Agranulozytose extrem selten) Opiode als Reservemedikament empfohlen Muskelrelaxantien (Sirdalud und Mydocalm) -> Zwei Metaanalysen zeigen deutliche Evidenz in den ersten zwei Wochen der Behandlung Wärmeapplikation kann auf Schmerzreduktion hilfreich sein, bei sehr starken Schmerzen ist Kälte oft besser Physiotherapie: frühzeitige Aktivierung und Selbstbehandlungsmassnahmen und –übungen werden als effektiv eingestuft. Festnahme FALL 1: Therapie Analgesie mit Dafalgan, NSAR und in Reserve ret. Tramal mit Mydocalm 3 x 150 mg Physiotherapie zweimal pro Woche AUF 1 Woche Kontrolluntersuchung in einer Woche, erneuter Check der Muskulatur und des allgemeinen Zustandes. Die Parese ist gleichbleibend, der Schmerzzustand ist aber weiterhin sehr stark VAS 8-9. Steroide per os? 1979: 52 Patienten- Placebo versus Dexamethason No Benefit. Scand J Rheum 8 (3),1979 1982: 39 Patienten- Placebo versus Dexamethason No Benefit. Acta Neurol. Scand 65 (1), 1982 1986: 33 Patienten- Placebo versus Dexamethason No Benefit. Neurology 36: 1593-1594, 1986 2006: 65 Patieten- Placebo versus Methylprednisolone Single IV Dosis of 500 mg Schmerzverbesserung erste 3 Tage! Spine 31, 2006 Nach Studienlage nicht empfohlen!!! Neurochirurgische Massnahme stationär: Göttinger Infusion: 20 mg Dexamethasone, 10 mg Valium und 5 g Novalgin in 500 ml NaCl 0,9% Steroidinjektion ja oder nein? - Epidermales Steroidinjektion kann bei radikulären Symptomen, welche nicht auf eine konservative Therapie von zwei bis sechs Wochen ansprechen, hilfreich sein. - Randomisierte Studien haben mit epiduralen Steroidinjektionen eine kurzzeitige (Wochen bis Monate) Schmerzlinderung und Verbesserung der körperlichen Funktion gezeigt, konnten jedoch keinen positiven Langzeiteffekt nachweisen. Nelemans et al Conchrane Database Syst Rev 2000 Festnahme FALL 1: Therapie Sie sehen die Patientin wöchentlich, die Schmerzen sind langsam regredient. Parese verbessert sich! Sie macht weiter Physiotherapie. Sie möchte wieder arbeiten (Kauffrau), sie starten einen Arbeitsversuch. Sie möchte wieder Sport machen. Was raten sie ihr??? Verhaltenstipps und Aufklärung Schmerzen ist nicht immer ein Hinweis für einen morphologischen Schaden Vermeiden von Heben schwerer Lasten Rückenschule Vermeiden von Dreh- und Bückbewegungen Häufige Positionswechsel (sitzen, stehen, laufen) Alltagsaktivitäten sollen im zumutbaren Rahmen weitergeführt werden Arbeitsplatzanalyse (sitzende Tätigkeit evtl. Stehpult) Prävention: Stärkung der Rumpfmuskulatur Langzeitprognose? Vergleich konservativ versus Operation • Die meisten Patienten werden ohne Intervention besser •50% Besserung nach 6 Wochen •75% Besserung nach 3 Monaten • Operation vs. konservativ Therapie randomisierte Studie: •1 Jahr Follow up-> Operation ist besser ( Spine8: 31-40,1983) •4 and 10 Jahres Follow up-> konservativ und Operation gleich (J Gen Int. Med 8:487-96, 1996) • Grosse randomisierte mulitzenter Studie (SPORT): •501 Patienten mit lumbalen Diskushernien Symptome > 6 Wochen •Operation versus Konservativ •Keinen grossen Unterschied ALSO WANN OP? Indikation für Operation: Immobilisierende Schmerzen Neurologisches Defizit (Parese!) Keine (!) Verbesserung nach 6 Wochen oder keine Geduld mehr von Pat. oder Arzt Spurensicherung FALL 2: Anamnese - - * 25.3.1968 Herr M. kommt in die Praxis klagt über Rückenschmerzen seit 3 Wochen und Ausstrahlungen in den dorsalen Oberschenkel beidseits Manchmal auch Ausstrahlungen in den ventralen Unterschenkel arbeitet als Koch in einer Pizzeria hat weniger Gefühl in beiden Beinen Spurensicherung FALL 2: Anamnese - - - * 25.3.1968 Herr M. kommt in die Praxis klagt über Rückenschmerzen seit 3 Wochen und Ausstrahlungen in den dorsalen Oberschenkel beidseits Manchmal auch Ausstrahlungen in den ventralen Unterschenkel arbeitet als Koch in einer Pizzeria hat weniger Gefühl in beiden Beinen Radikulär versus Pseudoradikulär Ermittlung FALL 2: Untersuchung - internistischer Status unauffällig - Wirbelsäule im Lot, LWS Beweglichkeit stark eingeschränkt, FBA bis zum Knie, aufrichten mit aufstützen an den Oberschenkeln - ISG bds. nicht druckdolent, kein Vorlaufphänomen - Hüfte frei beweglich - Ganze WBS druck- oder klopfdolenz - Untere Extremität: Hypersensibilität im lateralen Oberschenkel bds, Hyposensibilität im ventralen Unterschenkel - Reflexstatus symmetrisch - Positives Lasegue-Zeichen bei 20° beidseits - Im Sitzen Kniestreckung nicht schmerzauslösend - Sanfter Druck im Stehen auf den Kopf löst Schmerzen aus Ermittlung FALL 2: Untersuchung - internistischer Status unauffällig - - - - Wirbelsäule im Lot, LWS Beweglichkeit stark eingeschränkt, FBA bis zum Knie, aufrichten mit aufstützen an den Oberschenkeln ISG bds. nicht druckdolent, kein Vorlaufphänomen, Hüfte frei beweglich Ganze WBS druck- oder klopfdolenz Untere Extremität: Hypersensibilität im lateralen Oberschenkel bds, Hyposensibilität im ventralen Unterschenkel Reflexstatus symmetrisch Positives Lasegue-Zeichen bei 20° beidseits Im Sitzen Kniestreckung nicht schmerzauslösend Sanfter Druck im Stehen auf den Kopf löst Schmerzen aus ISG Syndrom ISG Palpation Darmbeinschaufel Vorlaufphänomen ISG Patrick mit Fixation Patrick ohne Fixation ISG Ermittlung FALL 2: Untersuchung - - - Wirbelsäule im Lot, LWS Beweglichkeit stark eingeschränkt, FBA bis zum Knie, aufrichten mit aufstützen an den Oberschenkeln ISG bds. nicht druckdolent, kein Vorlaufphänomen, Hüfte frei beweglich Ganze WBS druck- oder klopfdolenz Untere Extremität: Hypersensibilität im lateralen Oberschenkel bds, Hyposensibilität im ventralen Unterschenkel Reflexstatus symmetrisch Positives Lasegue-Zeichen bei 20° beidseits Im Sitzen Kniestreckung nicht schmerzauslösend Sanfter Druck im Stehen auf den Kopf löst Schmerzen aus Hinweise auf möglicherweise nicht organisch bedingte Rückenschmerzen nach Waddell: • • • • • • • Gesteigerte Empfindlichkeit und untypische Ausbreitung der Schmerzempfindlichkeit im Bereich der Rücken- und Beckenregion positive Reaktion auf ein Scheinmanöver, indem sanfter Druck auf den Kopf beim stehenden Patienten schmerzhafte Reaktionen auslöst positives Ablenkungsphänomen, wobei beim Strecken des Kniegelenkes im Sitzen der Beinschmerz im Gegensatz zum Anheben des gestreckten Beines im Liegen ausbleibt (oder umgekehrt) Motorische oder sensorische Defizite, die sich nicht einer oder mehreren Wurzeln zuordnen lassen, z. B. strumpfförmig begrenzte Parästhesien (Differenzialdiagnose Neuropathie) auffällige Überreaktionen, Reiben der schmerzhaften Region, schmerzgeplagte Mimik, Stöhnen oder Ächzen oder starkes Hinken. Wenn mehrere dieser Zeichen positiv sind, kann dies auf ein abnormes Krankheitsverhalten hindeuten. Scheinmanöver Ermittlung FALL 2: Diagnostik und Therapie Diagnostik: ◦ Keine Bildgebung vorerst, da keine red flags! Therapie: ◦ Analgesie, Muskelrelaxans, Physiotherapie, Blockaden mit Manueller Therapie Instruktion und Aufklärung ◦ Kontrolle !!! Pat. ernst nehmen! Bei Persistenz Überprüfung der eigenen Diagnose und wieder Start bei Anamnese…… Festnahme Spurensicherung FALL 3: Anamnese 6.5.1999, weiblich Klagt seit Jahren über Rückenschmerzen Hobby reiten 2 mal pro Woche, danach verstärkte Schmerzen Seit 1 Woche ausstrahlende Schmerzen in das linke Bein lateraler Oberschenkel und lateraler Unterschenkel Ermittlung FALL 3: Untersuchung - - WBS im Lot LWS Beweglichkeit eingeschränkt leichte klopfdolenz über der unteren LWS Motorik und Sensibilität der unteren Extremität intakt Reflexe symmetrisch Internistischer Status unauffällig Ermittlung FALL 3: Diagnostik Röntgen LWS Radikulopathie Spondylolisthesis Häufigste Fehlbildung Hypermobilität des betroffenen Wirbelsäulensegmentes führt zu sekundären Veränderungen vor allem in den kleinen Wirbelgelenken-> Fehlstellung der artikulierenden Gelenkflächen und Tendopathie an den Ansätzen ◦ dies macht uncharakteristische Beschwerden im LWSBereich ◦ Bei stärkerem Abgleiten ist häufiger mit einer typischen Ischialgie zu rechnen, die einseitig, aber auch doppelseitig auftreten kann, zu mehr als 80% ist die Nervenwurzel L5 betroffen. ◦ 80 % Bogen L5, 15% Bogen L4 Darstellung in der 45° Seitaufnahme Einteilung nach Meyerding Einteilung nach Meyerding Die Spondylolisthesis wird nach „Meyerding“ in vier Schweregrade eingeteilt: • • • • Grad Grad Grad Grad 1: 2: 3: 4: Verschiebung Verschiebung Verschiebung Verschiebung des des des des Wirbels Wirbels Wirbels Wirbels bis 25% zwischen 25 und 50% zwischen 51 und 75% über 75% Festnahme FALL 3: Therapieschema Grad Meyerding I und II: konservativer Therapieversuch mit Physio und Analgesie, wenn keine neurolog. Defizite vorliegen Grad Meyerding III und IV: Spondylodese Spurensicherung FALL 4: Anamnese - - 8.7.1945 geborener Mann Klagt über Schmerzen in der rechten Leiste Er ist sportlich und in der Freizeit noch sehr aktiv und ist jetzt durch diese Schmerzen eingeschränkt, muss immer wieder Pause machen. Sein Bruder habe es an der Hüfte, er glaubt er habe das jetzt auch. Spurensicherung FALL 4: Anamnese - - 8.7.1945 geborener Mann Klagt über Schmerzen in der rechten Leiste Er ist sportlich und in der Freizeit noch sehr aktiv und ist jetzt durch diese Schmerzen eingeschränkt, muss immer wieder Pause machen. Sein Bruder habe es an der Hüfte, er glaubt er habe das jetzt auch. Ermittlung FALL 4: Untersuchung - - Internistischer Status unauffällig (kein Fieber) Hüftgelenk frei beweglich (Innen- und Aussenrotation) Lasegue und gekreuzter Lasegue bds. negativ Retrolasegue rechts positiv Kraft und Sensibilität in der unteren Extremität opB PSR rechts leicht abgeschwächt Pulse untere Extremität kräftig palpabel Reklinationsschmerz Ermittlung FALL 4: Untersuchung - - Internistischer Status unauffällig (kein Fieber) Hüftgelenk frei beweglich (Innen- und Aussenrotation) Lasegue und gekreuzter Lasegue bds. negativ Retrolasegue rechts positiv Kraft und Sensibilität in der unteren Extremität opB PSR rechts leicht abgeschwächt Pulse untere Extremität kräftig palpabel Reklinationsschmerz Pathophysiologie: Höhenminderung der Bandscheibe-> Bandapparat der WBS erschlafft ◦ Destabilisierung der Gelenke, Spondylolisthesis ◦ Osteoarthrotische Veränderungen an den Wirbelgelenken ◦ Facetten, Pedikel und Lig. flava verdicken ◦ Bandscheibenprotrusionen Konsequenz: Einengung des Spinalkanals Spinalkanalstenose Klinik Häufigkeit Menschen > 60 J. 1% (Frauen: Männer, 3:1) > 65 J. häufigste Ursache für Rückenschmerzen, mit oder ohne Ausstrahlungen 65-90% Rückenschmerzen (evtl Segmentinstabilität) 55-80% neurogene Claudicatio 50% keine neurolog. Defizite Kauda Rarität Lumbago (Rückenschmerzen) und belastungsabhängige Ischialgie (Claudicatio spinalis) evtl. mit Taubheitsgefühl, Lähmungen nach einer gewissen Gehstrecke Rückbildung der Beschwerden im Sitzen oder Stehen bleiben (Kyphosierung der Lendenwirbelsäule, dadurch Dehnung der Bänder, Raum im Spinalkanal wird grösser) Patienten typisch: -gebeugte Körperhaltung -bergauf laufen besser als bergab -Treppen aufwärts besser als abwärts Relative SKS: 10-12 mm Absolute SKS: < 10 mm ant. post. Durchmesser Ermittlung Ermittlung OP versus konservativ: höchste Evidenz Vorteil für Operation (funktionell und Schmerzbezogene Endpunkte) 65+ Jahre: keine OP bedingte Letalität Empfehlung: - Konservativer Therapieversuch wenn Patient im alltäglichen Leben nicht eingeschränkt ist. - Wenn eingeschränkt oder neurolog. Defizit auftreten dann OP in Erwägung ziehen Weinstein et al: N. Eng. J. Med. 2008, 358: 794-810 Festnahme FALL 4: Therapie - - Patient wurde mikrochirurgisch auf der Höhe L3/4 rechts gefenstert. Anschliessend Physiotherapie Beschwerdefrei.
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