Antrag auf Änderung der Bankverbindung Der/die VersicherungsnehmerIn wünscht die Änderung der Bankverbindung lt. beiliegendem SEPA Mandat. Bitte Antrag und SEPA Lastschrift Mandat gemeinsam übermitteln. Polizzennummer(n): __________________________________________________________________________ VersicherungsnehmerIn:  männlich  weiblich Nachname: ________________________________________ Vorname: ________________________________ akadem. Titel: ______________________________________ geboren am: ______________________________ Geburtsland: _______________________________________ Staatsbürgerschaft: ________________________ Straße: _____________________________________________________________________________________ PLZ: __________ Ort: _______________________________________________________________________ Sind Sie in den Vereinigten Staaten von Amerika (USA) steuerpflichtig?  nein  ja, TIN ________________________ BAWAG P.S.K. Versicherung AG • Telefon: 01 / 546 16 – 74000 • Telefax: 01 / 546 16 – 74700 A - 1220 Wien, Kratochwjlestraße 4 • Handelsgericht Wien • FN 86678v • DVR 0463442 Web: www.bawagpsk-versicherung.at • E-Mail: [email protected] Die Gesellschaft gehört zur Unternehmensgruppe der Assicurazioni Generali S.p.A., Triest eingetragen im Versicherungsgruppenregister der IVASS unter der Nummer 026. Stand April 2015 Seite 1/1 SEPA-Lastschrift-Mandat Zahlungsempfänger: Gläubiger-Identifikationsnummer (Creditor ID): BAWAG P.S.K. Versicherung AG (FN 86678v) Kratochwjlestraße 4 1220 Wien AT46ZZZ00000007353 Ich ermächtige/ Wir ermächtigen die BAWAG P.S.K. Versicherung AG, Zahlungen von meinem/ unserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein/ weisen wir unser Kreditinstitut an, die von der BAWAG P.S.K. Versicherung AG auf mein/ unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Ich kann/ Wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem/ unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Name/Firma des Zahlungspflichtigen (Kontoinhaber): Nachname (Firma) Vorname Titel Geburtsdatum: TT.MM.JJJJ Anschrift des Zahlungspflichtigen: Straße, Hausnummer Postleitzahl Ort IBAN BIC* *(Nur für Auslandsüberweisungen erforderlich) Datum Ort Unterschrift(en) des/der Kontozeichnungsberechtigten Hinweis: Sollte ein Prämieneinzug nicht möglich sein, werden dem Zahlungspflichtigen Rückläufergebühren der Bank sowie Bearbeitungsgebühren verrechnet. Zudem behält sich der Zahlungsempfänger vor, die Prämien künftig mittels Zahlungsanweisung vorzuschreiben. BAWAG P.S.K. Versicherung AG • Telefon: 01 / 546 16 – 74000 • Telefax: 01 / 546 16 – 74700 • A - 1220 Wien, Kratochwjlestraße 4 • Handelsgericht Wien FN 86678v • DVR 0463442 • Web: www.bawagpsk-versicherung.at • E-Mail: [email protected] • Die Gesellschaft gehört zur Unternehmensgruppe der Assicurazioni Generali S.p.A., Triest ,eingetragen im Versicherungsgruppenregister der IVASS unter der Nummer 026.