Antwort: BKK family Äppelallee 27 65203 Wiesbaden Name, Vorname, Geburtstag und Versicherungsnummer des/der Pflegebedürftigen Telefon Häusliche Pflege erbringt: Name der Vertrags-Pflegeeinrichtung/-Person Ab ____________ beantrage ich die Kombinationsleistung (§ 38 SGB Xl). Dabei entscheide ich mich für folgende Leistungsform: Schwankende Leistungsaufteilung Da ich das Ausmaß der häuslichen Pflegehilfe nicht im voraus bestimmen kann, soll das anteilige monatliche Pflegegeld im nachhinein ermittelt und gezahlt werden. Feste Leistungsaufteilung Häusliche Pflegehilfe % Pflegegeld % 100 % Mir ist bekannt, dass ich an diese Entscheidung für die Dauer von sechs Monaten gebunden bin, es sei denn, dass ich künftig − nur noch häusliche Pflegehilfe oder Pflegegeld in Anspruch nehmen will. − Pflegegeld oder häusliche Pflegehilfe neben der teilstationären Pflege (§ 41 SGB Xl) in Anspruch nehmen muss. Einen Antrag auf Beendigung der Kombinationsleistung werde ich dann stellen. Bei diesem Antrag hat mitgewirkt: Name, Vorname, Anschrift. Tel.-Nr., Stellung zum Pflegebedürftigen (z. B. Betreuer/in) Datum, Unterschrift des Versicherten
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